抗腫瘤藥物所致肝損傷的臨床病理診斷

魏麗紅 黑夢(mèng)瑩 薛天晨 鐘雅婷 廖冰

藥物性肝損傷(DILI)是指由各類(lèi)處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物等引起的肝損傷[1]。據(jù)報(bào)道，抗腫瘤藥物引起的DILI約占15%[2]?？鼓[瘤藥物種類(lèi)較多，所導(dǎo)致的DILI是最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一，是腫瘤治療中不可忽視的問(wèn)題。在臨床診斷過(guò)程中，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行肝臟組織病理檢查，通過(guò)細(xì)胞損傷類(lèi)型和病理形態(tài)模式的分析為DILI提供診斷線索和依據(jù)。

一、DILI的臨床分型

根據(jù)發(fā)病機(jī)制，DILI可分為固有型和特異質(zhì)型。其中固有型相對(duì)少見(jiàn)，具有可預(yù)測(cè)性，與藥物劑量密切相關(guān)；特異質(zhì)型DILI臨床上較為復(fù)雜，個(gè)體差異顯著，臨床表現(xiàn)多樣[3]，又可分為免疫特異質(zhì)性DILI和遺傳特異質(zhì)性DILI。

根據(jù)病程的長(zhǎng)短，DILI可分為急性DILI和慢性DILI。我國(guó)慢性DILI定義為DILI發(fā)生6個(gè)月后，血清ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)及總膽紅素仍持續(xù)異常，或存在門(mén)靜脈高壓、慢性肝損傷的影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)[4]。臨床上，急性DILI占絕大多數(shù)[5]。

根據(jù)受損靶細(xì)胞的類(lèi)型，DILI可分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型。(1)肝細(xì)胞損傷型：ALT≥3倍正常值上限(ULN)，且R≥5[R=(ALT實(shí)測(cè)值/ALT ULN)/(ALP實(shí)測(cè)值/ALP ULN)]；(2)膽汁淤積型：ALP≥2 ULN，且R≤2；(3)混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2

二、DILI的病理形態(tài)模式

多數(shù)固有型DILI為肝細(xì)胞損傷型，特異質(zhì)型DILI可為膽汁淤積型或肝細(xì)胞損傷型，也有部分DILI為混合型。DILI包括抗腫瘤藥物所致者可表現(xiàn)為以下病理形態(tài)模式[7]。

1.炎癥壞死

(1)帶狀壞死：多見(jiàn)于固有型DILI。肝腺泡3帶壞死最常見(jiàn)，壞死灶內(nèi)淋巴細(xì)胞通常不明顯，可進(jìn)展為橋接壞死、大塊壞死。(2)急性肝炎:為常見(jiàn)類(lèi)型。其特征為以肝實(shí)質(zhì)炎癥為主(又稱(chēng)急性小葉性肝炎)，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴散在肝細(xì)胞凋亡。嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量的增多提示DILI可能。可表現(xiàn)為肝細(xì)胞水腫、脂肪變性、肝細(xì)胞再生、點(diǎn)狀壞死、小葉結(jié)構(gòu)紊亂、伴或不伴融合性或橋接壞死。匯管區(qū)炎癥、界面性炎和膽管損傷均可出現(xiàn)，但非主要改變；還可表現(xiàn)為單核細(xì)胞增多癥樣肝炎(即肝竇淋巴細(xì)胞串珠樣排列)和肉芽腫性肝炎(即肉芽腫位于匯管區(qū)或小葉內(nèi)，通常無(wú)肝實(shí)質(zhì)壞死)。(3)慢性肝炎：主要以分布于匯管區(qū)及其周?chē)?界面性炎)的壞死性炎癥為特征，匯管區(qū)混合炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以CD8+淋巴細(xì)胞為主；小葉炎癥表現(xiàn)為點(diǎn)狀壞死，伴散在肝細(xì)胞凋亡，伴或不伴纖維化，可有膽管損傷。病理形態(tài)需與慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎(AIH)等相鑒別。DILI與AIH均可出現(xiàn)富含漿細(xì)胞的匯管區(qū)炎癥和界面性炎、橋接壞死。雖然DILI更常見(jiàn)肝細(xì)胞淤膽或毛細(xì)膽管淤膽，特發(fā)性AIH更常見(jiàn)肝細(xì)胞形成玫瑰花環(huán)和淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象，但兩者并不絕對(duì)，臨床通過(guò)激素治療的隨訪觀察有助于二者的鑒別診斷。

2．膽汁淤積

(1)急性肝內(nèi)膽汁淤積：表現(xiàn)為膽汁在肝細(xì)胞中積聚(肝細(xì)胞淤膽)和在毛細(xì)膽管中積聚(毛細(xì)膽管淤膽)。不伴匯管區(qū)或小葉炎癥的急性肝內(nèi)膽汁淤積為“單純性”淤膽，通常以肝腺泡3帶最為突出，應(yīng)與其他可能導(dǎo)致3帶淤膽的疾病相鑒別。(2)淤膽性肝炎：急性肝內(nèi)膽汁淤積與急性或慢性肝細(xì)胞損傷的壞死性炎癥模式混合存在，提示肝細(xì)胞/膽汁淤積損傷，稱(chēng)淤膽性肝炎，是DILI的常見(jiàn)表現(xiàn)。部分患者臨床表現(xiàn)為高水平的血清轉(zhuǎn)氨酶和黃疸，急性肝炎型炎癥嚴(yán)重，伴輕度膽汁淤積，此時(shí)組織學(xué)需與急性病毒性肝炎和AIH相鑒別。部分患者轉(zhuǎn)氨酶和ALP水平輕度升高、黃疸，輕中度炎癥，膽汁淤積明顯。(3)慢性膽汁淤積：上述兩種類(lèi)型膽汁淤積可能發(fā)展為慢性膽汁淤積。主要特點(diǎn)是肝內(nèi)膽管的慢性損傷，可導(dǎo)致膽管數(shù)量減少，表現(xiàn)為匯管區(qū)周?chē)渭?xì)胞膽鹽淤積、銅沉積、細(xì)膽管反應(yīng)及匯管區(qū)慢性炎癥、纖維化、膽管損傷，類(lèi)似原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)或原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)樣改變。(4)膽管消失綜合征：表現(xiàn)為肝活檢組織中超過(guò)半數(shù)的匯管區(qū)固有膽管缺失，可見(jiàn)于上述各型膽汁淤積的肝損傷。

3.肝細(xì)胞脂肪變性

可表現(xiàn)為微泡性脂肪變性、大泡性脂肪變性、脂肪性肝炎，后者可見(jiàn)氣球樣肝細(xì)胞、Mallory小體、不同程度的炎癥改變和竇周纖維化。組織學(xué)需與代謝相關(guān)脂肪性肝病肝病(MAFLD)/非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)等相鑒別。

4．肝血管損傷

有些化療藥物可引發(fā)肝靜脈阻塞性疾病，如大劑量藥物聯(lián)合化療或肝動(dòng)脈灌注化療。(1)肝竇阻塞綜合征(SOS)/靜脈閉塞病(VOD)：表現(xiàn)為肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，中央靜脈管壁增厚、管腔狹窄或閉塞，血栓形成，常伴小葉中央充血。(2)布加綜合征：主要為較大的肝靜脈受累。(3)肝紫癜(紫癜性肝病)：肝竇擴(kuò)張充血。(4)非硬化性門(mén)脈高壓：門(mén)靜脈分支減少、分支疝入肝實(shí)質(zhì)，匯管區(qū)纖維化，伴或不伴肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生性增生(NRH)。

5．腫瘤

有些藥物可促進(jìn)腫瘤的發(fā)生，如肝細(xì)胞腺瘤、肝細(xì)胞癌、膽管癌、血管肉瘤，但臨床相對(duì)少見(jiàn)。

三、抗腫瘤藥物所致肝損傷的病理特征示例

部分抗腫瘤藥物所致肝損傷的病理特征概況見(jiàn)表1[7]。

表1 抗腫瘤藥物所致肝損傷的病理特征概況

1.細(xì)胞毒類(lèi)抗腫瘤藥物所致肝損傷病理

(1)甲氨蝶呤：甲氨蝶呤的肝毒性可能與其間接干擾同型半胱氨酸生成甲硫氨酸有關(guān)，過(guò)量同型半胱氨酸可能造成氧化應(yīng)激或增加細(xì)胞對(duì)其細(xì)胞毒性作用的敏感性[8]。肝損傷病理形態(tài)可表現(xiàn)為肝細(xì)胞脂肪變性(圖1)、氣球樣變性、肝細(xì)胞凋亡/壞死，匯管區(qū)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及肝纖維化。

圖1 肝細(xì)胞脂肪變性的肝臟組織蘇木素-伊紅(HE)染色結(jié)果(×40) 圖2 膽汁淤積的肝臟組織HE染色結(jié)果(×200) 圖3 SOS的肝臟組織Masson染色結(jié)果(×40) 圖4 肝細(xì)胞融合壞死的肝臟組織HE染色結(jié)果(×100)

(2)巰嘌呤類(lèi)藥物：巰嘌呤類(lèi)藥物引發(fā)肝毒性主要是通過(guò)肝臟巰嘌呤S-甲基轉(zhuǎn)移酶引導(dǎo)的首關(guān)消除機(jī)制，轉(zhuǎn)化為6-甲硫基嘌呤核苷導(dǎo)致。巰嘌呤類(lèi)藥物引起的肝損傷組織學(xué)病變特征較廣泛，包括急性肝炎型、膽汁淤積型、混合型、肝紫癜、SOS及膽管消失綜合征等[9]。其中6-巰基嘌呤引起的肝損傷通常表現(xiàn)為黃疸伴或不伴瘙癢，顯微鏡下主要表現(xiàn)為膽汁淤積[10]，見(jiàn)圖2，也可為肝細(xì)胞壞死型。另外可見(jiàn)不同形態(tài)的肝血管損傷。

(3)烷化劑：①環(huán)磷酰胺：標(biāo)準(zhǔn)劑量的環(huán)磷酰胺很少引起肝功能異常，大劑量或與白消安等藥物聯(lián)用時(shí)可導(dǎo)致SOS。由于肝細(xì)胞通過(guò)代謝環(huán)磷酰胺產(chǎn)生具有直接毒性的丙烯醛，后者對(duì)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞有毒性，進(jìn)而造成肝損傷[11]。有報(bào)道顯示，環(huán)磷酰胺治療乳腺癌引起肝細(xì)胞大片壞死[12]。②白消安：大劑量單獨(dú)使用白消安導(dǎo)致的肝損傷多為膽汁淤積型[13]。白消安作為弱烷化劑，其產(chǎn)生毒性的機(jī)制可能與谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的氧化應(yīng)激有關(guān)[14]。

(4)放線菌素D：大劑量使用放線菌素D可引起嚴(yán)重的肝損傷，包括SOS(圖3)。放線菌素D引起的肝損傷可能與NLRP7和KHDC3L的基因突變有關(guān)，該突變會(huì)影響藥物在肝臟中的代謝[15]。

2.非細(xì)胞毒類(lèi)抗腫瘤藥物所致肝損傷病理

(1)調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡的藥物：目前已有一些報(bào)道發(fā)現(xiàn)他莫昔芬導(dǎo)致的肝損傷，包括脂肪性肝炎、肝紫癜病、急性肝炎和肝細(xì)胞癌[16]。

(2)分子靶向藥物：①吉妥珠單抗：可引發(fā)SOS，目前機(jī)制尚未完全明確，可能與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)CD33有關(guān)[17]。②曲妥珠單抗：可導(dǎo)致急性肝炎的病理改變，還可能引起NRH。

(3)腫瘤免疫治療藥物：免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的DILI(即免疫相關(guān)性肝炎)絕大部分為肝細(xì)胞損傷型，少部分為膽汁淤積型[18]。程序性死亡受體1(PD-1)抑制劑導(dǎo)致的肝損傷主要表現(xiàn)為炎癥壞死，肝細(xì)胞點(diǎn)狀或融合性壞死[19-20](圖4)及輕中度界面性炎，可出現(xiàn)匯管區(qū)纖維化，少數(shù)可出現(xiàn)組織細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫，或中央靜脈內(nèi)皮炎，也可出現(xiàn)膽管損傷[21]、肝細(xì)胞脂肪變性或脂肪性肝炎。小葉內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞以CD8+淋巴細(xì)胞為主，而匯管區(qū)CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)量相近[20,22]。

細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)抑制劑導(dǎo)致的免疫相關(guān)性肝炎顯示出與嚴(yán)重小葉壞死和炎癥活動(dòng)相關(guān)的肉芽腫性肝炎的模式特征[20]：肉芽腫界限不清，由上皮樣細(xì)胞組成，無(wú)多核巨細(xì)胞，可形成纖維素性環(huán)狀肉芽腫，中央見(jiàn)脂質(zhì)空泡；肝細(xì)胞點(diǎn)灶狀或融合性壞死主要見(jiàn)于小葉中央?yún)^(qū)域；中央靜脈靜脈內(nèi)皮炎常見(jiàn)。肝組織浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞以CD8+淋巴細(xì)胞為主。

四、總結(jié)

綜上所述，DILI中抗腫瘤藥物所致肝損傷的病理形態(tài)多樣，因此增加了診斷的難度。另一方面，尚需與其他原因所致的肝損傷相鑒別，因以上各種形態(tài)學(xué)改變均可由非藥物因素導(dǎo)致，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遺傳或代謝相關(guān)肝病等。所以，在臨床診斷過(guò)程中，密切結(jié)合臨床病史尤其用藥史，同時(shí)排查其他引發(fā)肝損傷的因素尤為重要，此時(shí)Roussel Uclaf因果關(guān)系評(píng)估法(RUCAM)是常用評(píng)估工具。RUCAM量表通過(guò)用藥與發(fā)病的時(shí)間前后關(guān)系、停藥后或繼續(xù)用藥時(shí)ALT或ALP的變化情況、有無(wú)飲酒或妊娠或年齡相關(guān)DILI的危險(xiǎn)因素、有無(wú)伴隨用藥情況、除外其他肝損傷原因、藥物既往肝損傷信息、再用藥反應(yīng)幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)總分評(píng)估為極可能、很可能、可能、不太可能、可排除。診斷時(shí)還需注意多因素導(dǎo)致肝損傷的可能性，如多種藥物導(dǎo)致的DILI，或DILI疊加其他非DILI。此外，雖然DILI幾乎涵蓋非DILI的病理形態(tài)，但具體藥物導(dǎo)致的肝損傷通常有相應(yīng)的形態(tài)模式。因此，在密切結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，必要時(shí)進(jìn)行肝臟組織病理檢查可為DILI提供診斷線索和依據(jù)。