評估三種治療方法對有生育愿望的異位妊娠患者的 近遠期影響

林曉倩，王惠，董慧

(貴州省六盤水市婦幼保健院,貴州 六盤水 553003)

0 引言

異位妊娠屬于臨床婦產(chǎn)科中較為常見的一種疾病，按受精卵著床位置可將其分腹腔妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、輸卵管妊娠[1]，其中發(fā)病率最高的為輸卵管妊娠，大約95%以上的異位妊娠均為輸卵管妊娠?；颊叱霈F(xiàn)異位妊娠后，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、腹痛、停經(jīng)等，但一旦受精卵發(fā)育生長到一定程度，會導致輸卵管破裂，誘發(fā)內(nèi)出血等癥狀，甚至休克，對患者生命安全造成威脅。隨著醫(yī)學技術改進，臨床已有多種方式治療此疾病，如藥物保守治療、手術保守治療、手術切除治療等[2]。藥物保守治療可讓胚胎組織出現(xiàn)壞死性脫落，并在體內(nèi)自行吸收，但治療進程緩慢。手術治療則需根據(jù)患者實際狀況確定手術過程中是否需將輸卵管進行切除，目前針對藥物治療、手術保守治療、手術切除治療等三種方式治療異位妊娠的效果，醫(yī)學界存在較大爭議[3]。而有關此方面的報告也較少，此點仍然處于探討階段?，F(xiàn)本文共納入2020年9月至2021年9月收治的90例有生育愿望的異位妊娠患者分組重點討論此點，。具體報告如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年9月收治的90例有生育愿望的異位妊娠患者作為研究對象，用隨機數(shù)字表法將其分對照組、觀察組1組、觀察2組，各30例。對照組：停經(jīng)時間31-52d(41.25±1.36)d；陰道出血時間2-15d(9.68±0.65)d；年齡21-39歲(28.65±1.65)歲；經(jīng)產(chǎn)婦12例，初產(chǎn)婦18例；觀察組1組；停經(jīng)時間32-54d(42.35±1.36)d；陰道出血時間4-18d(10.65±0.65)d；年齡22-39歲(27.98±1.71)歲；經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦17例；觀察2組：停經(jīng)時間33-55d(42.25±1.52)d；陰道出血時間4-16d(10.02±0.65)d；年齡23-38歲(29.21±1.67)歲；經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦16例。三組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施，各患者均簽署知情同意書。

入選標準：①近期存在生育要求者；②停經(jīng)時間＜2個月者；③均滿足藥物治療、手術治療指征；④均接受B超等檢查滿足《輸卵管妊娠》[4]中輸卵管妊娠判定標準，附件區(qū)出現(xiàn)混合回聲包塊或妊娠囊，宮內(nèi)無妊娠囊；⑤均可提供完整、詳細的診療記錄。排除標準：①體征指標不穩(wěn)定者，如心電圖、凝血指標等；②輸卵管妊娠破裂者；③附件區(qū)包塊直徑為4cm或以上者；④無生育需求者；⑤中轉腹腔鏡下開窗取胚術者；⑥有持續(xù)妊娠意愿者；⑦回訪無效者。

1.2 方法

對照組接受藥物治療，口服米非司酮(國藥準字H10950003，25mg，華潤紫竹藥業(yè)有限公司)，每次50mg，每間隔12h服藥1次，持續(xù)服用5d。肌注甲氨喋吟(國藥準字H31020644，2.5mg，上海上藥信誼藥廠有限公司(原上海信誼藥廠有限公司))50mg/m2，給藥1次后，間隔5d左右，待其血HCG指標降低15%，再次給藥1次。

觀察1組接受患側手術保守治療，針對傘端妊娠者，用擠壓術，從靠近子宮方向擠壓妊娠組織至傘部方向，直至妊娠物擠出傘部，沖洗后吸引。針對峽部和壺部妊娠者，將10u縮宮素注射到輸卵管系膜部位(患側)，再用電鉤(單極)在妊娠位置最大膨出血管較少或無血管部位做縱向切開，將血凝塊和妊娠組織清除后，電凝止血，沖洗，關腹。

觀察2組接受患側輸卵管切除術治療，常規(guī)全麻，建立氣腹，控制壓力11-14mmHg，置入腹腔鏡檢查狀況，在恥骨右緣、左緣做開穿刺窗操作，置入穿刺套筒0.5cm、1.0cm，吸除積血后，明確患側輸卵管位置，用電鉤將輸卵管系膜分離至傘部、峽部，切斷子宮角近端位置，用穿刺套筒(1cm)將其取出，送往病理檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

各患者均持續(xù)接受12個月回訪。

①輸卵管通暢率，各患者治療后1個月時接受輸卵管造影檢查，按照輸卵管中造影劑流通狀況確定，分不通、部分通暢、完全通暢。通暢率=(部分+完全)通暢例數(shù)/30*100%。

②激素指標，治療前后采集其靜脈血4mL(空腹)，離心處理(3000r/min，10min)，分離血清，通過免疫發(fā)光法測定雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)。

③卵巢功能：用陰道超聲檢查，記錄竇卵泡數(shù)、卵巢體積等。

④妊娠率，記錄各患者隨訪期間正常妊娠率，即宮內(nèi)妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者輸卵管通暢率的比較

觀察組1組輸卵管通暢率93.33% (χ2=10.7556)、觀察組2組輸卵管通暢率90% (χ2=8.5227)高于對照組輸卵管通暢率56.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組1組輸卵管通暢率93.33%高于觀察組2組輸卵管通暢率90%(χ2=0.2182)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1：

表1 三組患者輸卵管通暢率的比較[n，(%)]

2.2 三組患者激素指標的比較

三組患者治療前E2、LH、FSH指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，觀察2組E2、LH、FSH高于觀察1組(tE2=107.0391、tE2=6.8785、tE2=16.0097)、對 照 組(tE2=106.1055、tLH=7.0048、tFSH=16.7944)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組1組 與 對 照 組 比 較(tE2=1.7448、tLH=0.2892、tFSH=0.0737)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者激素指標的比較(±s)

表2 三組患者激素指標的比較(±s)

注：與對照組、觀察組1組比較，*P＜0.05。與觀察1組比較，#P＞0.05。

治療前 治療后組別 例數(shù)E2(pg/mL) LH(mIU/mL1) FSH(mIU/mL) E2(pg/mL) LH(mIU/mL1) FSH(mIU/mL)觀察1組 30 40.32±0.21 5.65±0.11 6.41±0.12 41.21±0.21 5.71±0.56 6.53±0.54觀察2組 30 40.36±0.23 5.61±0.12 6.45±0.13 65.21±1.21* 6.52±0.32* 8.35±0.31*對照組 30 40.38±0.21 5.58±0.13 6.41±0.11 41.35±0.35# 5.75±0.51# 6.52±0.51#

2.3 三組患者卵巢功能的比較

三組患者治療前竇卵泡數(shù)、卵巢體積指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，觀察2組竇卵泡數(shù)、卵巢體積高于觀察1組(t竇卵泡數(shù)=20.6079、t卵巢體積=47.1231)、對照組(t竇卵泡數(shù)=20.9538、t卵巢體積=95.0641)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組1組與對照組比較(t竇卵泡數(shù)=0.0000、t卵巢體積=1.7879)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者卵巢功能的比較(±s)

表3 三組患者卵巢功能的比較(±s)

注：與對照組、觀察組1組比較，*P＜0.05。與觀察1組比較，#P＞0.05。

治療前 治療后組別 例數(shù)竇卵泡數(shù)(個) 卵巢體積(cm3) 竇卵泡數(shù)(個) 卵巢體積(cm3)觀察1組 30 6.98±0.51 9.21±0.12 6.62±0.52 8.84±0.31觀察2組 30 6.92±0.45 9.25±0.11 4.51±0.21* 6.01±0.11*對照組 30 6.96±0.52 9.28±0.12 6.62±0.51# 8.71±0.25#

2.4 三組患者妊娠率的比較

觀 察 組1組 妊 娠 率83.33%(χ2=8.8645)、觀察組2組輸妊娠率80%(χ2=7.1770)高于對照組妊娠率46.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組1組妊娠率83.33%高于觀察2組輸妊娠率80%(χ2=0.1113)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4：

表4 三組患者妊娠率的比較(±s)

表4 三組患者妊娠率的比較(±s)

注：與 對 照 組比 較，*P、#P＜0.05。與 觀 察2組比 較，#P＞0.05。

3 討論

異位妊娠往往指患者輸卵管發(fā)生炎性癥狀，其通暢度降低，進而導致孕卵運行發(fā)生異常，受精卵著床在輸卵中，進而發(fā)生輸卵管破裂[5]，出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀。但在輸卵管破裂前，其癥狀無典型性，破裂后表現(xiàn)為急性腹痛、陰道出血等，甚至休克，對孕婦身體健康、生命安全產(chǎn)生威脅。

臨床治療異位妊娠可采用藥物和手術治療。藥物治療方面，甲氨喋吟、米非司酮均屬于常用藥物。米非司酮屬于受體抗孕激素藥物[6]，具有促進宮頸成熟、誘導月經(jīng)、抗著床、終止早孕等效果，可競爭性結合孕酮受體發(fā)揮拮抗孕酮的效果，并可結合糖皮質激素受體，增高子宮對前列腺素的敏感度，在終止早孕方面效果理想。甲氨喋吟對細胞增殖和DNA合成有干擾性，阻礙滋養(yǎng)細胞分裂，壞死性溶解絨毛，此藥物對滋養(yǎng)細胞的敏感性非常高[7-8]。但因藥物治療給藥時間長，易誘發(fā)副作用，影響療效，治療過程中易轉手術治療，特別是針對存在胎心搏動者則不建議使用藥物治療。本研究數(shù)據(jù)也顯示，觀察組1組輸卵管通暢率93.33%、觀察組2組輸卵管通暢率90%高于對照組輸卵管通暢率56.67%，觀察組1組妊娠率83.33%、觀察組2組輸妊娠率80%高于對照組妊娠率46.67%(P＜0.05)，提示藥物治療在改善異位妊娠患者輸卵管通暢率、提高妊娠率方面的效果不及手術治療。手術治療的原則在于將輸卵管妊娠物去除，盡量保留輸卵管功能和組織[9]，為此后妊娠提供條件。針對具有生育愿望的異位妊娠患者，手術治療具有的優(yōu)勢：①術中可采集病理標本，得到確診，掌握盆腔炎癥和妊娠位置；②手術指征寬[10]，可及時解決輸卵管包塊問題；③術后則可恢復月經(jīng)，則可受孕；④術中還可確診是否存在其他病變，并同時治療。此外，手術治療可將盆腔粘連徹底分離掉，清理盆腔和腹腔中所存在積血，進而疏通輸卵管，徹底探查腹腔狀況，對后續(xù)治療有指導性作用。但本研究結果數(shù)據(jù)也顯示，觀察2組E2、LH、FSH高于觀察1組、對照組(P＜0.05)；竇卵泡數(shù)、卵巢體積高于觀察1組、對照組(P＜0.05)，提示觀察組2組采用的輸卵管切除術對患者機體雌激素、卵巢功能影響性非常大。其原因為，女性機體中卵巢功能與輸卵管切除之間有密切關系[11]，輸卵管屬于女性生殖器官的重要構成部位，也為卵巢供血的主要途徑，若將輸卵管切除，勢必會影響到卵巢儲備功能，降低卵巢功能，增高性激素指標[12]，且此操作帶來的損害性具有不可逆性。

綜上，相比于藥物治療異位妊娠，手術患側輸卵管保守治療和手術患側輸卵管切除治療的效果更理想，可提升患者輸卵管通暢率、正常妊娠率，但切除輸卵管的操作可能對機體卵巢功能和激素指標有一定影響，所以，針對有生育愿望的異位妊娠患者可采用手術患側輸卵管保守治療方式。