靜脈應用氨甲環(huán)酸對伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折 圍手術(shù)期失血的效果

陸恩輝，譚云

(重慶市東南醫(yī)院骨科，重慶 401336)

0 引言

胸腰段是脊柱骨折常見的部位，主要由高能量創(chuàng)傷導致，約20%-40%的患者伴有神經(jīng)受壓癥狀[1]。雖然對于脊柱胸腰段骨折(Thoracolumbar burst fracture，TBF)的治療目前仍有爭議，但對于伴有神經(jīng)癥狀的患者，手術(shù)減壓、固定仍是首選[2]。目前對于此類患者的手術(shù)時機存在爭議。一般認為，在受傷后72小時內(nèi)，早期手術(shù)干預可減少住院時間、重癥監(jiān)護病房住院時間、呼吸機使用機率、天數(shù)及住院費用[3]。但也有學者認為早期手術(shù)干預可能造成“第二次打擊”，造成術(shù)中出血增加，不僅影響手術(shù)操作，而且不利于患者術(shù)后快速康復[4]。因此，對TBF患者早期手術(shù)解除神經(jīng)壓迫的同時，如何減少圍手術(shù)期失血成為影響患者手術(shù)安全及術(shù)后康復的關(guān)鍵因素。

氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是一種抗纖溶藥物，其減少圍手術(shù)期及創(chuàng)傷性出血的有效性已在各種手術(shù)中得到證實[5-8]，近年來TXA也逐漸應用于脊柱手術(shù)[9]。以往研究表明，TBF短節(jié)段固定手術(shù)切皮前半小時靜脈應用TXA可顯著減少圍術(shù)期出血[10]。最近研究表明，TBF患者傷后早期手術(shù)(72小時內(nèi))在后路切口暴露后局部TXA浸泡可以有效減少術(shù)中出血，并縮短手術(shù)時間，并且術(shù)后出血也相應較少[4]。但對于TBF患者而言，失血開始于受傷時，也就意味著單純臨近手術(shù)前使用TXA無法控制骨折創(chuàng)傷引起的失血。因此，本研究的目的在于探討傷后早期連續(xù)靜脈使用TXA聯(lián)合術(shù)前半小時靜脈使用TXA減少TFB早期手術(shù)患者失血的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019年3月至2021年2月因外傷致TBF在我院行后路切開、骨折復位、神經(jīng)減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者。納入標準如下：1)年齡18-50歲；2)腰椎及髖部雙能X射線骨密度檢查T值＞-1.0；3)明確外傷史，且傷后致入院時間＜24小時；4)單節(jié)段A3或A4型骨折，節(jié)段位于T11 ～ L2[11]，骨折碎片向后方凸入椎管；5)伴有神經(jīng)功能障礙，ASIA分級為C或D級[12]。排除標準如下：1)骨折節(jié)段≥2或多發(fā)傷；2)病理性骨折，包括腫瘤、感染及骨質(zhì)疏松性骨折等；3)患有嚴重的基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)；4)TXA過敏史；4)近3月內(nèi)使用抗凝藥物治療；5)凝血功能障礙或術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血栓形成，或半年內(nèi)有血栓形成病史；6)入院時貧血，Hb＜120g/L；7)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有納入的患者在入院時均完善知情同意并簽署患者知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組及處理

采用隨機數(shù)字表法將所有納入患者分為實驗組及對照組。實驗組患者在入院后立即予以TXA 15mg/kg靜脈輸注，之后每24小時予以TXA 15mg/kg靜脈輸注，對照組予以等量的生理鹽水；兩組患者在手術(shù)切皮前30min均再次予以TXA 15mg/kg或等量生理鹽水靜脈輸注。

1.2.2 手術(shù)過程

所有患者均在受傷后72小時內(nèi)行標準后路切開、單側(cè)椎板切除減壓、骨折復位、短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)。所有手術(shù)均由同一名骨科醫(yī)生(譚云)完成?；颊叱Ｒ?guī)氣管插管麻醉后取俯臥位，取中線切開皮膚，電刀、電凝逐層暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。然后，在C臂透視輔助下植入椎弓根螺釘。單側(cè)椎板切除探查骨折塊在椎管內(nèi)的占位情況，用“L”型敲擊器均勻敲擊使骨折塊復位。安置連接棒，雙側(cè)對稱逐步撐開復位骨折高度致原椎體高度80%以上。關(guān)閉切口前徹底沖洗切口，電凝止血，切口兩側(cè)各放置引流管1根，然后逐層縫合切口。

1.2.3 圍手術(shù)期處理

入院后在第一次使用TXA前行血常規(guī)(包含紅細胞比容(hematocrit，HCT)及血紅蛋白量(haemoglobin，Hb))、雙下肢超聲檢查；手術(shù)入室前復查血常規(guī)及下肢超聲檢查；術(shù)后患者在康復科技師指導下行下肢功能鍛煉。術(shù)后當引流量＜50mL/24h時拔除引流管。術(shù)后1天、3天復查血常規(guī)。出院前或在住院期間患者出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等可疑靜脈血栓表現(xiàn)時行下肢超聲檢查。出院后1月門診隨訪時復查下肢超聲。當患者Hb＜70g/L或70g/L＜Hb＜100g/L且伴有貧血癥狀時，予以輸注紅細胞懸液治療。

1.3 效果指標

1.3.1 觀察指標

(1)出血：術(shù)前出血量(preoperative blood loss，PreBL)、術(shù)中出血量(intraoperative blood loss，IBL)、術(shù)后出血量(postoperative blood loss，PBL)、隱性出血量(hidden blood loss，HBL)；總出血量(total blood loss，TBL)；Hb(入院時、術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天)(2)并發(fā)癥：下肢超聲證實靜脈血栓形成；(3)其它指標：性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前準備時間(從入院到手術(shù)時的時間)、手術(shù)時間、引流拔管時間、輸血率、輸血量、住院時間。

1.3.2 出血量計算方法

Nadler和Gross的經(jīng)典計算公式為TBL=術(shù)前血容量(preoperative blood volume，PBV)× (HCT pre-HCT post)/HCT ave；PBV=k1×height(m)3+k2×weight (kg)+k3，男 性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[13]。由于本研究的患者實際上經(jīng)歷了2次出血過程，其一是骨折導致的出血，其二是手術(shù)造成的失血。因此，本研究將患者傷后總出血量分成PreBL及TBL。PreBL=PBV× (HCT入院-HCT術(shù)前)/HCT(入院+術(shù)前)/2；而TBL=PBV× (HCT術(shù)前-HCT術(shù)后3天)/HCT(術(shù)前+術(shù)后3天)/2。HBL=TBLIBL-PBL，其中PBL=術(shù)后引流量×HCT(術(shù)后1天+術(shù)后3天)/2[14]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以“中位數(shù)±標準差”表示，計數(shù)資料以率及百分比表示，連續(xù)變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較

2019年3月至2021年2月共有107名TBF患者入我院接受后路切開、骨折復位、神經(jīng)減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)。通過納入/排除標準篩查后，共有95名患者納入本研究，實驗組48例，對照組47例。兩組患者性別比例、年齡、體重指數(shù)、ASIA分級、術(shù)前準備時間等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；實驗組手術(shù)時間明顯少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.001。詳見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2 兩組患者出血相關(guān)指標比較

兩組患者入院時Hb水平無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)前、術(shù)后1天Hb水平實驗組明顯高于對照組(P＜0.05)，但術(shù)后3天兩組Hb水平差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。實驗組PreBL、IBL及手術(shù)時間明顯少于對照組(P＜0.001)。實驗組TBL、PBL及HBL較對照組均顯著減少(P＜0.001)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者血液相關(guān)指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較

實驗組48例患者中有1例予以紅細胞懸液200mL輸注，對照組47例患者中有4例予以紅細胞懸液200mL輸注，1例予以400mL紅細胞懸液輸注。實驗組平均引流管拔除時間為術(shù)后2.23±0.58天，顯著低于對照組(2.98±0.61天)，P＜0.05。實驗組平均住院時間明顯低于對照組(6.54±1.28天vs 9.35±1.19天)，P＜0.01。兩組患者入院致術(shù)前均未出現(xiàn)下肢血栓形成，術(shù)后1月內(nèi)，實驗組出現(xiàn)2例下肢肌間靜脈血栓形成，對照組出現(xiàn)3例肌間靜脈血栓形成，5例患者均通過口服利伐沙班及患肢制動治療后痊愈。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

氨甲環(huán)酸(TXA)已經(jīng)廣泛應用于外科手術(shù)止血并取得了良好的效果。最近Cahueque M[15]和Colomina MJ[16]等學者研究表明，TXA能有效減少成人脊柱大手術(shù)圍手術(shù)期的失血。然而脊柱手術(shù)圍手術(shù)期失血量受疾病種類和手術(shù)方式等多種因素影響。比如脊柱腫瘤切除、減壓手術(shù)失血量遠遠大于單純椎間盤切除、減壓、融合術(shù)；而同樣是椎間盤突出癥手術(shù)治療，微創(chuàng)椎間孔鏡下髓核摘除的手術(shù)失血量又遠低于開放手術(shù)。因此，本研究嚴格限制了疾病種類(脊柱胸腰段單節(jié)段骨折)和手術(shù)方式(后路切開、單側(cè)椎板切除減壓、骨折復位、短節(jié)段內(nèi)固定術(shù))。以此盡量降低不同病種及手術(shù)方式帶來的偏倚效應。

雖然已有不少研究都證實了TXA在脊柱手術(shù)中減少失血的作用，但由于絕大多數(shù)研究者將關(guān)注點放在脊柱退行性疾病、腫瘤等，所以TXA都是在術(shù)前或者術(shù)中靜脈或局部使用[9,10]。而脊柱骨折，特別是伴有神經(jīng)癥狀需要減壓、內(nèi)固定治療的脊柱胸腰段爆裂骨折，在失血方面具有其特殊性。首先，TBF通常是由高能量損傷引起的，此類創(chuàng)傷可引起彌漫性微血管出血等一系列復雜的凝血機制紊亂。而早期開放性手術(shù)再一次激活了纖溶酶原系統(tǒng)，導致椎體松質(zhì)骨出血的風險進一步增加[17]。因此，早期手術(shù)神經(jīng)減壓與出血風險增加這兩者之間的矛盾也成為了該類損傷是否應該早期手術(shù)爭論的焦點。此外，還有被忽略的一環(huán)，即骨折創(chuàng)傷本身導致的出血(術(shù)中往往可見嚴重的軟組織損傷、血凝塊等)也是影響患者血液安全的重要因素。因此，在患者受傷后到手術(shù)前這段時間內(nèi)，如何有效減少骨折創(chuàng)傷造成的失血，不僅為患者早期手術(shù)提供更加安全的血液環(huán)境，更對患者術(shù)后早期康復奠定了基礎(chǔ)。TXA是一種抗纖溶賴氨酸類似物，能競爭性抑制血漿纖溶酶原、纖溶酶和組織纖溶酶原激活物在賴氨酸結(jié)合位點[18]。此特點使其成為了外科手術(shù)圍手術(shù)期失血控制的優(yōu)良選擇。我們的研究結(jié)果顯示，患者從入院到手術(shù)期間，對照組Hb降低了約12g/L，失血量為(209.66±41.22)mL；而實驗組Hb僅降低了不到3g/L，失血量為(133.22±21.56)mL。這兩組數(shù)據(jù)均表明骨折創(chuàng)傷所帶來的失血是顯著的，而TXA早期應用能有效降低這段時期的失血量。另外，我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)實驗組軟組織血腫的范圍和量在視覺上明顯小于對照組，這也從側(cè)面證實了早期TXA的使用可以有效減少骨折創(chuàng)傷造成的失血這一觀點。

多數(shù)文獻表明[9,10,16,19,20]，術(shù)前靜脈或手術(shù)減壓前局部應用TXA可以有效減少脊柱后路手術(shù)IBL、TBL、PBL及HBL，本研究中傷后早期靜脈TXA結(jié)合切皮前半小時靜脈使用TXA也得到了類似的結(jié)果，實驗組IBL、TBL、PBL、HBL均明顯低于對照組(P＜0.001)。實驗組術(shù)前及術(shù)后1天的Hb值明顯高于對照組，術(shù)后3天的Hb值實驗組仍然高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義。這個結(jié)果和Shen等[4]最近的報道相似。術(shù)后第3天Hb差異縮小可能與患者飲食、術(shù)后補液導致血液稀釋等多種因素有關(guān)。本研究結(jié)果還表明，傷后連續(xù)靜脈TXA聯(lián)合術(shù)前靜脈TXA可以顯著縮短引流管放置時間、降低輸血率及輸血量，由此可輔助降低由于引流管放置時間長引起的感染風險增加，以及使用血液制品帶來的潛在安全性問題。更早的拔除引流管、更少的圍手術(shù)期失血為患者快速康復奠定了基礎(chǔ)，同時也將有效縮短患者住院時間，本研究實驗組住院時間較對照組顯著縮短也印證了這樣的結(jié)果。

目前TXA的使用方法主要分為靜脈和局部兩種。以往研究顯示，靜脈輸注TXA有潛在的血栓形成風險[16]。但近期，Min Gong等[9]經(jīng)過meta分析發(fā)現(xiàn)靜脈使用TXA在有效減少腰后路融合術(shù)手術(shù)失血的同時并沒有增加下肢血栓形成的風險。本研究實驗組入院后開始連續(xù)靜脈使用TXA，至術(shù)前未發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成，兩組患者在術(shù)后均有極少數(shù)患者出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓形成，但兩組間并沒有顯著差異。這些結(jié)果顯示，相比于靜脈使用TXA，手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后臥床也許才是下肢靜脈血栓形成的更重要的因素。

綜上所述，TBF傷后早期連續(xù)靜脈TXA聯(lián)合手術(shù)切皮前靜脈TXA治療能安全、有效地降低患者圍手術(shù)期失血，同時還能降低骨折本身導致的術(shù)前失血。更加有利于此類患者早期手術(shù)解除神經(jīng)壓迫，并有利于患者術(shù)后更加快速的康復。