綜合護(hù)理應(yīng)用于婦科術(shù)后疼痛緩解的meta分析

魏鈺鈺，肖霞萍，魏壇芳，馬彥苗，張立環(huán)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療手段的不斷提高，在婦科疾病治療的過(guò)程中，手術(shù)也是常用治療方法之一[1]。即使開(kāi)腹手術(shù)已經(jīng)逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代[2]，無(wú)論何種術(shù)式也會(huì)存在不同程度的創(chuàng)傷，劇烈的疼痛會(huì)對(duì)給患者造成心理上和身體上的極大影響，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)也會(huì)造成影響[3]。又因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的特殊性，它強(qiáng)調(diào)術(shù)后促使患者盡早的下床活動(dòng)[4]。所以對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行有效的控制，不僅有利于患者的康復(fù)，而且也會(huì)提高患者活動(dòng)能力和護(hù)理滿意度[5]。這也意味著給醫(yī)護(hù)工作者對(duì)如何做好疼痛的管理帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。綜合護(hù)理是要求護(hù)理人員能夠?qū)颊叩纳眢w和心理具有全方位的認(rèn)識(shí)，提供全面的護(hù)理措施[6]。是將病人的身體、精神和思想結(jié)合為一個(gè)整體，堅(jiān)持以病人為主導(dǎo)的原則，以病人為中心，以此為病人提供個(gè)體化，針對(duì)性的護(hù)理措施[7]。本研究對(duì)綜合護(hù)理應(yīng)用于婦科術(shù)后的疼痛緩解效果進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，為臨床的護(hù)理提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型

國(guó)內(nèi)和國(guó)外公開(kāi)發(fā)表的RCT試驗(yàn)，語(yǔ)種為英文和漢語(yǔ)。

1.1.2 研究對(duì)象

婦產(chǎn)科手術(shù)患者、年齡≥18歲、種族、 國(guó)籍 、術(shù)式及麻醉方式，病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用綜合護(hù)理措施，對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對(duì)于護(hù)理措施的實(shí)施時(shí)間不做特殊規(guī)定。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

患者術(shù)后的VAS評(píng)分、出院時(shí)的護(hù)理滿意度、止痛藥使用率及住院時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

有以下其中一項(xiàng)不符合的即可排除掉，統(tǒng)一研究結(jié)果發(fā)表在兩種期刊上的、非RCT試驗(yàn)，例如，綜述、病例報(bào)告或者研究成果類(lèi)、非婦產(chǎn)科術(shù)后的研究、無(wú)主要的結(jié)局指標(biāo)、無(wú)法獲取全文、研究的干預(yù)措施不符及明顯不規(guī)范的文章。

1.1.6 文獻(xiàn)的檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Web of Science、Cochrane library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和SinoMed數(shù)據(jù)庫(kù)，自建庫(kù)以來(lái)至6月28日所有發(fā)表的文章。中文檢索詞包括：(綜合護(hù)理OR整體護(hù)理OR綜合看護(hù)OR綜合照顧OR綜合照料、OR料理)AND(婦產(chǎn)科OR產(chǎn)科)AND(術(shù)后疼痛OR術(shù)后痛苦OR術(shù)后觸痛)為主題詞，英文檢索詞主要包括(Holistic Nursing OR Nursing) AND(Obstetrics and Gynecology)AND (Postoperative Period OR Pain Postoperative)檢索方式采用自由詞和[MEDLINE(MeSH)主題詞兩者的相互結(jié)合，此外，對(duì)所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。

1.1.7 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，嚴(yán)格按照文章的剔除和篩選標(biāo)準(zhǔn)。具體的實(shí)施步驟如下：①在各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中按照檢索策略進(jìn)行檢索，并將檢索到的文章分別導(dǎo)入Endnote軟件中剔除重復(fù)文獻(xiàn)。②閱讀題目和摘要后進(jìn)行二次篩除文獻(xiàn)。③閱讀全文后根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)將符合的文章入選到自己的研究中。④在閱讀全文的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失及資料不全的相關(guān)問(wèn)題時(shí)及時(shí)聯(lián)系作者給予解決。文獻(xiàn)信息選取的內(nèi)容主要包括(1)一般資料，作者的姓名及文章發(fā)表的時(shí)間；(2)研究特征，研究的人群、研究的樣本量、研究組與對(duì)照組的人數(shù)、納入研究人群的平均年齡、干預(yù)組與對(duì)照組的護(hù)理措施、實(shí)施干預(yù)措施的具體時(shí)間等；(3)結(jié)局指標(biāo)，VAS評(píng)分、護(hù)理滿意度、止痛藥使用率、住院時(shí)間。

在質(zhì)量評(píng)價(jià)嚴(yán)格按照Cochrane系統(tǒng)[8]評(píng)價(jià)員手冊(cè)進(jìn)行對(duì)RCT的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；(2)是否進(jìn)行了分配隱藏；(3)是否使用了盲法；(4)有沒(méi)有存在失訪或者中途退出研究；(5)是否存在選擇性報(bào)告；(6)是否存在其他的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源等。由兩名研究者對(duì)所納入研究的每一篇文獻(xiàn)逐條進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并且獨(dú)立完成，在出現(xiàn)異議的情況下進(jìn)行協(xié)商，做出最終決定。

1.1.8 統(tǒng)計(jì)分析

使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，納入研究的結(jié)局指標(biāo)，二分類(lèi)變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio,RR)表示，連續(xù)性的變量用均數(shù)差(mean difference,MD)表示，且各分析的效應(yīng)量都提供95%的信置區(qū)間(confidence interval，CI)作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析量。各個(gè)研究間的異質(zhì)性通過(guò)Q檢驗(yàn)進(jìn)行，同時(shí)借助I2的值來(lái)判斷異質(zhì)性的大小。如果I2＜50%且P≥0.1，則選用固定效應(yīng)模型，相反的情況下采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)，則需要進(jìn)行亞組分析。在敏感性分析時(shí)，將每個(gè)納入研究的文獻(xiàn)在每個(gè)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中進(jìn)行逐個(gè)的排除，最后合并統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，檢查統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果是否穩(wěn)定。通過(guò)倒置的漏斗圖來(lái)分析所納入的研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程和納入文獻(xiàn)的基本信息

嚴(yán)格按照檢索策略在各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索后共得到4804篇文獻(xiàn)，通過(guò)剔除重復(fù)后剩余2120篇，在閱讀題目、摘要及閱讀全文后按照文章的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有12篇[9-20]文章被納入本研究且均是RCT研究。具體的文獻(xiàn)篩選的流程圖(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 被納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入的研究中共有1623例患者參與研究，其中研究組815人，對(duì)照組808人，其中有兩項(xiàng)[10,14]研究試驗(yàn)組的干預(yù)措施采用了常規(guī)護(hù)理+綜合護(hù)理，其他的研究[9,11-13,15-20]中試驗(yàn)組的干預(yù)措施均采用綜合護(hù)理。有2項(xiàng)[9,11]研究只在術(shù)后進(jìn)行綜合護(hù)理的干預(yù)；4項(xiàng)[13,14,16,20]研究在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行了綜合護(hù)理的干預(yù)措施；有3項(xiàng)[10,15,17]研究在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行了綜合護(hù)理的干預(yù)；有1項(xiàng)[12]研究在患者入院時(shí)及入院前后進(jìn)行了綜合護(hù)理的干預(yù)；1項(xiàng)[18]研究在患者入院前及患者的手術(shù)前中后都進(jìn)行了綜合護(hù)理干預(yù)的措施；有1項(xiàng)研究在患者接受治療的期間進(jìn)行了綜合護(hù)理干預(yù)的措施。具體見(jiàn)納入研究的文獻(xiàn)特征信息表(表1)。

表1 被最終納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)發(fā)熱偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

使用Cochrane系統(tǒng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有5項(xiàng)[10,11,12,15,17]研究提到了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，其中1項(xiàng)[10]研究采用了奇偶數(shù)字法，3項(xiàng)[11,12,15]研究使用了隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)[17]研究用電腦隨機(jī)編碼進(jìn)行了分組。剩余的7項(xiàng)研究中，有1項(xiàng)[18]研究未提及到隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，6項(xiàng)[9,13,14,16,19,20]研究均只是提及了隨機(jī)字樣。被納入的研究[9-20]均為提到分配隱藏和盲法(單盲和雙盲)，所以均被評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)；納入的所有研究[9-20]的研究資料的完整性均評(píng)為不清楚；所有被納入的研究[9-20]的選擇性報(bào)告和其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖見(jiàn)(圖2)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的匯總圖具體見(jiàn)(圖3)。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

圖 3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)的匯總圖

表2 納入12項(xiàng)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

3 meta分析的結(jié)果

3.1 術(shù)后的VAS的評(píng)分

術(shù)后的VAS評(píng)分共納入6項(xiàng)[12,13,10,19,11,20]研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。對(duì)術(shù)后患者使用綜合護(hù)理模式，研究組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，被納入的各個(gè)研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%)，研究結(jié)果顯示[MD=-2.07,95%CI(-2.17,-2.96)]，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。

3.2 止痛藥的使用時(shí)間

共納入的3項(xiàng)[17,9,20]研究中，采用固定效用模型進(jìn)行meta分析，試驗(yàn)組使用的綜合護(hù)理干預(yù)措施，其患者使用止痛藥的時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組，納入的研究間基本不存在異質(zhì)性(I2=15%)，總的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量結(jié)果顯示[MD=-3.39,95%CI(-3.58,-3.19)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3.3 術(shù)后住院時(shí)間

共納入的4項(xiàng)[13,9,10,14]研究中，采用固定效用模型進(jìn)行meta分析，所納入的全部研究中試驗(yàn)組采用的綜合護(hù)理措施其術(shù)后住院時(shí)間短于進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組?？偧{入的各研究沒(méi)有異質(zhì)性(I2=0%)，總效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示[MD=-2.52,95%CI(-2.68,-2.37)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

圖4 術(shù)后VAS評(píng)分的meta分析結(jié)果

3.4 護(hù)理滿意度

共納入的8項(xiàng)[12-18,20]研究中，采用固定效用模型進(jìn)行meta分析，試驗(yàn)組進(jìn)行的綜合護(hù)理干預(yù)，患者的護(hù)理滿意度遠(yuǎn)高于使用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。納入的研究間異質(zhì)性較小(I2=30%)，總效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示[MD=1.22,95%CI(1.16,1.28)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

4 討論

4.1 綜合護(hù)理措施應(yīng)用于婦科術(shù)后疼痛緩解的效果

手術(shù)的治療手段常常被應(yīng)用到婦科的臨床中，而在治療疾病的同時(shí)也往往會(huì)因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷給患者帶來(lái)一些應(yīng)激性的反應(yīng)，及不同程度上的疼痛。較為劇烈的疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后休息，主要表現(xiàn)在患者的呼吸、活動(dòng)及睡眠方面，更甚者也會(huì)影響到患者的術(shù)后恢復(fù)?；颊叩奶弁慈绻L(zhǎng)時(shí)間不能得到緩解，也會(huì)產(chǎn)生一些其他的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，與此同時(shí)，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理陰影[21][22]。

圖5 術(shù)后止痛藥使用率的meta分析結(jié)果

圖6 術(shù)后住院時(shí)間的meta分析結(jié)果

圖7 護(hù)理滿意度的meta分析

疼痛的護(hù)理是婦科手術(shù)后患者的重點(diǎn)。而常規(guī)的護(hù)理措施往往相對(duì)單一，且不夠科學(xué)和全面，護(hù)理效果不夠理想。所以，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行疼痛護(hù)理時(shí)，也應(yīng)該從多方面多角度的分析患者的疼痛[23]。運(yùn)用多種護(hù)理手段盡可能的去消除導(dǎo)致患者疼痛的因素，在護(hù)理措施較為全面的時(shí)候，將護(hù)理效果達(dá)到最佳[24]。

綜合護(hù)理是從科學(xué)、有效及多方面出發(fā)，為患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者的康復(fù)[25]。有研究表明綜合護(hù)理措施不僅可以較大的減輕患者的疼痛，還能很好的緩解患者的不良情緒、促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系，提升護(hù)理滿意度[26]。夏才瓊[27]等人的研究指出，綜合護(hù)理措施一方面能夠減輕患者的疼痛，另一方面還可以提高患者對(duì)術(shù)后疼痛的耐受力。

4.2 綜合護(hù)理應(yīng)用于婦科術(shù)后疼痛緩解的效果評(píng)價(jià)

根據(jù)研究結(jié)果表明，綜合護(hù)理應(yīng)用于婦科術(shù)后疼痛緩解的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。主要表現(xiàn)在VAS評(píng)分、止痛藥的使用率及術(shù)后住院時(shí)間和護(hù)理滿意度方面。各個(gè)原始研究對(duì)其干預(yù)效果的評(píng)價(jià)有一定的差異性，所以在今后的研究中，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該使用權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。以上所提及的本研究的不足之處，希望能今后的研究提供一些參考。

4.3 本研究的局限性

本研究運(yùn)用了meta分析的方法對(duì)綜合護(hù)理模式應(yīng)用于婦科術(shù)后疼痛的臨床護(hù)理效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。本研究主要存在以下的幾點(diǎn)不足之處：(1)納入的12項(xiàng)研究質(zhì)量偏低；主要表現(xiàn)在文章均為提及分配隱藏及是否涉及盲法。在臨床試驗(yàn)中，大部分的試驗(yàn)組都無(wú)法進(jìn)行盲法的使用，這在一定情況下造成結(jié)局指標(biāo)測(cè)量的偏倚，也會(huì)影響到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性[28]。所納入的研究中有7篇對(duì)于序列的產(chǎn)生方法只提及到了“隨機(jī)”的字樣，沒(méi)有進(jìn)行具體的說(shuō)明。因?yàn)檫@些問(wèn)題的存在，可能會(huì)造成試驗(yàn)組干預(yù)效果的不真實(shí)性，所以，本研究的結(jié)論僅能夠?yàn)榕R床提供參考，在具體護(hù)理措施的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)的情況酌情做出調(diào)整；(2)較少部分的研究結(jié)局指標(biāo)不完善，導(dǎo)致對(duì)此護(hù)理措施的評(píng)判不夠準(zhǔn)確；(3)所納入的研究均是小樣本臨床試驗(yàn)，且均為國(guó)內(nèi)研究。各個(gè)原始研究對(duì)其干預(yù)效果的評(píng)價(jià)有一定的差異性，所以在今后的研究中，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該使用權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。以上所提及的本研究的不足之處，希望能今后的研究提供一些參考。

5 結(jié)論

綜上所述：經(jīng)meta分析的結(jié)果來(lái)看，綜合護(hù)理模式應(yīng)用于婦科術(shù)后疼痛緩解，在疼痛評(píng)分、止痛藥的使用率、術(shù)后住院時(shí)間及護(hù)理滿意度方面具有較好的效果，還能較好的緩解其護(hù)患關(guān)系。局限之處在于所納入的原始研究的質(zhì)量限制，需要更進(jìn)一步的高質(zhì)量RCT研究來(lái)再次驗(yàn)證本研究的結(jié)論。