Selvester QRS評分系統(tǒng)與急性心肌梗死關(guān)系的研究進展

伊鑫，劉強，高騰，閆杰

(華北理工大學附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

急性心肌梗死(acute myocardial infarction)，是一種常見的心血管疾病，目前，AMI的發(fā)病率及死亡率居高不下，對人類的生命健康造成了嚴重危害[1-2]。早期、及時的診斷并判斷其嚴重程度對疾病的治療有著重大意義[3]。Selvester QRS評分系統(tǒng)是由于Selvester等人發(fā)明并改進的一種基于十二導聯(lián)心電圖評價心肌梗死面積的一種心電學方法，有著簡單易行、成本低等特點，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)Selvester QRS評分系統(tǒng)不僅能用于評價心肌梗死的范圍，在評價心肌梗死患者的心臟射血功能、心臟瘢痕負荷、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后方面有著重要的臨床價值。本文就Selvester QRS評分與急性心肌梗死的關(guān)系做如下綜述。

1 Selvester QRS評分系統(tǒng)的發(fā)展

Selvester等人用電子計算機模擬法觀察正常人和心肌梗死病人的心臟激動程序，并與心血管造影和尸檢對比，觀察心肌梗死患者QRS波變化，從而在1972年發(fā)明了幾種定量性評價心肌梗死范圍的心電圖評分法，隨后又對該評分系統(tǒng)進 行了改進，形成了54項標準/32分的Selvester QRS評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)規(guī)定：左心室梗死范圍=總評分乘3[4]。不過此法標準繁多，數(shù)據(jù)量及計算量較大，不適合臨床應(yīng)用。于是Wagner等人對該系統(tǒng)做出了改良，刪去一些無關(guān)指標，得到了簡化的Selvester QRS評分系統(tǒng)，共計37項/29分，稱為簡化法[5]。相關(guān)研究表明，簡化的Selvester QRS評分法與54項/32分的Selvester QRS評分法在評價心肌梗死面積上無明顯差異，更適合在臨床上應(yīng)用。

2 Selvester QRS評分系統(tǒng)與急性心肌梗死的關(guān)系

2.1 Selvester QRS評分評價STEMI患者心肌梗死面積

如前所述，Selvester QRS評分被發(fā)明的最初目的就是預(yù)測心肌梗死面積，因完整法較為復(fù)雜，不適合臨床用，且與改良法在評價心肌梗死面積上無明顯差異，故不做敘述。本節(jié)主要介紹Wagner等人改良后的Selvester QRS評分系統(tǒng)，即臨床應(yīng)用廣泛的37項/29分簡化法[5](表1)。

表1 簡化法Selvester QRS評分系統(tǒng)的37項標準/29分

續(xù)表1

簡化法Selvester QRS評分系統(tǒng)注意事項

(1)心電圖具有左心室或右心室肥厚，完全性或不完全性、左束支、右束支或多束支傳導阻滯，室內(nèi)傳導阻滯的，本法不適用。

(2)對于同一導聯(lián)來說，存在時間積分(如Q波時限)與振幅比積分(如R/Q、R/S)兩種積分項，每一種積分項只能選擇1項得分最高的標準計分。而后將這兩種計分相加求和，最為該導聯(lián)的總積分。如某份心電圖avf導聯(lián) Q波時限為45ms，R/Q約等于0.9。對于3個時間積分項目Q≥50ms(3分)、Q≥40ms(2分)和Q≥30ms(1分)來說，滿足后兩者，但第二項計分較高，則取第二項，記2分；同樣，對于兩個振幅比積分項R/Q≤1(2分)和R/Q≤2(1分)來說均滿足，但是前者計分較高，則取第一項，記2分。最后將二者相加，得出該導聯(lián)的總評分：4分。

(3)優(yōu)先進行寬度(時限)的計算，而后在進行振幅(電壓)比的計算。如某份心電圖中的avl導聯(lián)Q波時限為15ms，小于30ms的計分標準，則該導聯(lián)的振幅比項目無論是否滿足R/Q≤1 均不積分，即使達到了記分標準。綜上所述：該份心電圖avl導聯(lián)的總積分為0分。不過值得注意的是，V4、V5和V6三個導聯(lián)不遵守改規(guī)則，每一項目獨立計分，不受其他項目的干擾。如某份心電圖的V5導聯(lián)Q波時限為15ms，小于30ms的計分標準，且R/Q≈0.9，則該份心電圖V5導聯(lián)的總積分為2分。

(4)V1和V2導聯(lián)的R波增高、增寬的相應(yīng)指標是為后壁心肌梗死時計算左室梗死面積應(yīng)用的。

(5)盡可能的應(yīng)用可多導聯(lián)同步記錄的心電圖機，基線選擇為PR段，盡量避免使用濾波，以免引起QRS波形改變，使測量結(jié)果出現(xiàn)偏差。

2.2 Selvester QRS評分評價左心射血功能

AMI發(fā)生后心肌細胞壞死，形成病理性Q波并導致心功能惡化，左室射血分數(shù)下降。多項研究表明，Selvester QRS評分，與心肌梗死后左心室射血分數(shù)有一定相關(guān)性，并推導出相應(yīng)的公式。Roubin等人的研究表明，Selvester QRS評分與左室射血分數(shù)存在相關(guān)性，推導出的公式為：LVEF(%)=60-(3.3×QRS score)[6]。Seino等 人 的研究發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評分與早期LVEF值存在相關(guān)性，推導出公式為: LVEF(%)=-2.16 QRS score+59.58[7]。Weir等人又將Selvester QRS評分與CMR得到的心功能進行比較，推導出的公式為：LVEF(%)=61-(1.7×QRS score)[8]。Palmeri等 人 的研究發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評分與核素測定的LVFE成反比，推導出的公式為：LVEF(%)=60-(3×QRS score)[9]。以上研究以不同的病例和不同評價標準得到Selvester QRS與左心室射血分數(shù)的關(guān)系，但其結(jié)果存在一定差異。目前可以認為，Selvester QRS評分與左心室射血功能存在一定的相關(guān)性，但還有待進一步研究得出更具體而準確的換算公式。

2.3 Selvester QRS評分評價心臟瘢痕

心肌梗死會引起患者心肌的不可逆壞死，最終導致壞死心肌纖維化和心肌瘢痕的形成，因此心肌瘢痕負荷成為急性 STEMI 患者預(yù)后評估的重要預(yù)測因素之一[10]。Chaudhry和Bignoto的研究表明，Selvester QRS評分系統(tǒng)可以用于評價AMI后的心肌瘢痕負荷[11,12]。Badertscher等的研究也證實，Selvester QRS評分可用于評價心肌缺血患者的心肌瘢痕并可預(yù)測死亡率[13]。周旋收集了134名慢性完全閉塞性冠脈病變的患者以 LGE-CMR 作為對照標準，探討Selvester QRS評分與 LGE-CMR 不同方法測定心肌瘢痕占比相關(guān)性，得出如下結(jié)論QRS 評分可以用于評價 CTO 病變心肌瘢痕，其檢測敏感性與 CTO 血管部位有關(guān)。右冠狀動脈及左回旋支動脈閉塞時，Selvester QRS 評分測定心肌瘢痕占比與LGE-MRI 有中等強度相關(guān)性，對多支血管 CTO 心肌瘢痕占比評估兩者具有較高相關(guān)性[14]。James、Esben及Henrik等人的研究均發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評分與CMR得出的心臟瘢痕數(shù)據(jù)有著一定相關(guān)性[15,16,17]。

2.4 Selvester QRS評分與心肌梗死相關(guān)生化指標的關(guān)系

邱曼等采集了22例急性心肌梗死患者治療前后的心電圖及相關(guān)生化指標應(yīng)用Selvester QRS評分系統(tǒng)計算出心肌梗死患者的梗死面積，并證實該面積與CK-MB、cTnI、cTnT存在正相關(guān)，即Selvester QRS評分越高，心肌梗死的面積越大，CK-MB、cTnI、cTnT也就越高，且cTnI的界限最為清楚(P均＜0.05)[18]。丁鳳昆等選取了82名急性心肌梗死患者，計算其Selvester QRS評分及相關(guān)生化指標、的研究也得出了相似結(jié)論：CKMB、cTnI 及 cTnT 生化指標值與心肌梗死范圍呈正相關(guān)性，且 cTnI 界限最明顯，這對心肌梗死范圍的判斷具有一定價值[19]。上述兩項研究結(jié)果存在一致性，即Selvester QRS評分與心肌梗死相關(guān)生化指標存在正相關(guān)。目前有研究表明，單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte-to-high density lipoprotein cholesterolratio，MHR) 水 平 可作為STEMI患者發(fā)生MACE和預(yù)后的獨立預(yù)測因子[20,21]。Lütfü A?k?n等人對比了99名STEMI患者的Selvester QRS評分和MHR，應(yīng)用logistic回歸分析得出結(jié)論，Slevester QRS評分與MHR存在相關(guān)性，可作為STEMI患者的獨立預(yù)測因子[22]。

綜上所述CK-MB、cTnI、cTnT及MHR等生化指標，在急性心肌梗死的診斷中有著重大意義，在判斷病情嚴重程度、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后中有著重要作用。但得到這些生化指標往往需要一定的時間，而Selvester QRS積分只需描記12導聯(lián)心電圖即可得到，采集方便、快速，且與心肌梗死的生化指標存在一定的相關(guān)性，可用來判斷急性心肌梗死患者的病情。

3 Selvester QRS評分評價急性心肌梗死患者的預(yù)后

Uyare等人對122例初次發(fā)生STEMI的患者進行直接PCI并根據(jù)入院首次心電圖計算Selvester QRS評分。在PTCA前和TIMI血流恢復(fù)至3級之后60min，測量ST段抬高水平(mm)。并計算二者差值，表示為∑STR，以∑STR＜50%作為發(fā)生無復(fù)流的指征，得出結(jié)論：高Selvester QRS評分(≥4分)可作為STEMI患者直接PCI治療后發(fā)生無復(fù)流(P＜0.001)、和30d內(nèi)發(fā)生MACE的獨立預(yù)測因素(P=0.007)[23]。劉霞記錄了110例急性 ST 段抬高型心肌梗死行急診 PCI 成功(TIMI3 級)的患者其發(fā)病 7 天的標準 12 導聯(lián)心電圖并計算Selvester QRS評分，統(tǒng)計其90天內(nèi)發(fā)生心源性猝死/心力衰竭的病例數(shù)，得出結(jié)論：QRS 積分是急性 ST 段抬高型心肌梗死行急診 PCI 患者近期預(yù)后的獨立預(yù)測因素(OR 1.39，95%CI 1.06-1.83，P=0.017)[24]。陳世健等記錄140例AMI患者的出院心電圖，并計算Selvester QRS評分得出結(jié)論：Selvester QRS積分預(yù)測 AMI患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.76(95%CI：0.64-0.86，P＜0.01)，臨界值為3分，敏感度為77.7%，特異度為71.2%。按臨界值將患者分為兩組，Selvester QRS評分≥3分的患者終點事件發(fā)生率較高(55.1%：26.6%)，通過生存分析發(fā)現(xiàn)，隨訪期間各組終點事件差異有統(tǒng)計學意義[25]。邱曼通過對22例心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，Selvester QRS評分與入院治療5天后發(fā)生心力衰竭、嚴重心律失常、心絞痛以及休克例次的數(shù)量有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[18]。王受益等對經(jīng)插管證實的非外科治療的1915例冠心病者進行研究，應(yīng)用Cox相對危險因子模型，王受益等人發(fā)現(xiàn)Selvester QRS記分與1年和5年存活機率具有顯著相關(guān)性(P＜0.001)[26]。Qian Liu等人篩選289例急性ST段抬高型心肌梗死患者，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)Selvester QRS評分可獨立地預(yù)測了接受PCI治療的急性STEMI患者的不良預(yù)后[27]。由上述研究可以得出，Selvester QRS評分可作為評價急性心肌梗死患者發(fā)生MACE和長期預(yù)后的一項指標。

4 Selvester QRS評分與冠脈病變程度的關(guān)系

Gensini評分與SYNTAX評分是兩種基于冠狀動脈造影評價冠狀動脈病變程度的評分法。陳彬等對122 例 STEMI 患者進行冠狀動脈造影檢查，比較各組Selvester QRS評分、血清 hs-CRP水平、Gensini評分，得出結(jié)論：STEMI 患者Selvester QRS評分、血清 hs-CRP 水平、Gensini評分隨陽性血管支數(shù)的變化而變化(P＜0.05)，且 Selvester QRS評分與 hs-CRP、Gensini評分均存在相關(guān)性(r=0.72、068，P＜0.05)； Selvester QRS評分、hs-CRP 可作為冠脈病變程度的預(yù)測因子[28]。遺憾的是，目前并未檢索到Selvester QRS評分與SYNTAX評分關(guān)系的相關(guān)研究。綜上所述Selvester QRS評分與Gensini評分、SYNTAX評分關(guān)系的文獻較少，有待進一步研究證實。

5 Selvester QRS評分的展望

12導聯(lián)心電圖在臨床工作中有著采集方便、快速，價格低等優(yōu)點，急性心肌梗死患者在救護車上即可完成采集，也是其到達急診室之后第一手資料，可以在各種實驗室檢查如心肌酶，BNP等生化指標出結(jié)果前獲得。如前所述，Selvester QRS評分與心肌梗死患者的梗死面積、心臟功能及預(yù)后等多方面存在相關(guān)性，是一項獲得最早的評價急性心肌梗死患者病情嚴重程度的指標。但其計算較為復(fù)雜，完整法為54項標準/32分，即便是簡化法也有32項標準/29分之多，臨床一線工作者無法熟記且普及程度較低，所以開發(fā)出一套Selvester QRS評分計算系統(tǒng)尤為必要，更進一步來講，可以將該系統(tǒng)與心電工作站/心電圖機對接，在得到12導聯(lián)心電圖的時候同時得到Selvester QRS評分，讓臨床醫(yī)師對患者病情的做出快速判斷、指導臨床決策使更多的患者從中受益。

目前，對Selvester QRS評分的相關(guān)研究已經(jīng)取得了一定的成果，但Selvester QRS評分與急診冠脈造影的結(jié)果、病變支數(shù)、罪犯血管的阻塞程度、及與SYNTAX評分和Gensini評分是否存在相關(guān)性的論證尚不充分，且該評分容易受一些心律失常圖形如左束支傳導組織，室內(nèi)傳導租住等的干擾，這些都是有待進一步研究、解決的問題。