心理干預(yù)對癌癥患者病恥感影響的meta分析*

劉 瑾,路 娜,張鳳娃,袁蓉敬,李雯艷,王葉同,蘇慶玲,王艷紅△

(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 730000；2.甘肅省平?jīng)鍪腥A亭市第二人民醫(yī)院 744100；3.甘肅省人民醫(yī)院，蘭州 730000)

病恥感指個體因患病后內(nèi)心所產(chǎn)生的一種被標(biāo)簽化、貶低歧視、被疏離回避、不被接受的負(fù)性羞恥體驗(yàn)[1]。據(jù)估計，13%～80%的癌癥患者會出現(xiàn)病恥感[2-4]。超過30%的癌癥幸存者對癌癥持負(fù)面態(tài)度，約10%的患者因患有癌癥而遭受社會歧視[2]。這種負(fù)面反應(yīng)被認(rèn)為會進(jìn)一步影響癌癥患者健康狀況(如心理健康、應(yīng)激相關(guān)炎性反應(yīng)等)及與健康相關(guān)的行為(如醫(yī)療保健利用率、依從性等)[5]。心理干預(yù)是護(hù)士通過心理護(hù)理、認(rèn)知行為、支持療法等方式和途徑積極影響和改善患者消極情緒，增加個人幸福感，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。多項研究表明，心理干預(yù)可降低癌癥患者病恥感水平[6-8]。但受癌癥種類、干預(yù)措施、形式、周期等影響，現(xiàn)有的心理干預(yù)對癌癥患者病恥感的整體影響尚不清楚，且未檢索到有關(guān)心理干預(yù)癌癥患者病恥感的meta分析。本研究就心理干預(yù)癌癥患者病恥感的相關(guān)研究進(jìn)行了meta分析，旨在為臨床診療過程中開展與推廣心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CINHAL Complete、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)等中、英文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年5月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。此外，人工檢索納入研究與相關(guān)系統(tǒng)評價的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充未檢索到的信息。以“癌癥/腫瘤/癌/瘤”和“病恥感/污名/恥辱感/羞恥感/恥辱/羞恥”和“心理/干預(yù)/護(hù)理/認(rèn)知療法/行為治療/認(rèn)知行為療法/支持療法/正念療法/咨詢/輔導(dǎo)/放松/自信訓(xùn)練/人際關(guān)系療法/言語行為療法/同情心治療/自我控制療法/專注治療”為中文檢索詞，英文檢索詞為“neoplasm/tumor/cancer/carcinoma/malignanc/malignant neoplasm/advanced cancer”和“stigma/social stigma/stigmate/shame”和“psychotherap/psychological Intervention/cognitive therap/behavioural therap/cognitive behavioral therap/problem-solving intervention/mindfulness therap/counseling/counselling/relaxation/assertiveness training/interpersonal therap/exposure therap/meta-cognitive therap/solution focused treatment/compassion focused treatment/self-control therap”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，是否使用分配隱藏及盲法不限。(2)研究對象為年齡大于或等于18歲且確診為癌癥的患者。(3)干預(yù)組患者干預(yù)措施為含有心理干預(yù)的措施，干預(yù)方法主要由心理學(xué)方法(>50%)組成，如認(rèn)知療法、正念療法等，物理干預(yù)(傾聽音樂、鍛煉等)作為干預(yù)措施的次要組成部分(<50%)時可納入；對照組患者采用常規(guī)治療及護(hù)理。(4)結(jié)局指標(biāo)為社會影響量表(social impact scale，SIS)評分，SIS評分維度越低表示病恥感水平越低。(5)文獻(xiàn)的語言為中文或英文，癌癥種類不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)重復(fù)發(fā)表、個案研究、綜述、學(xué)位論文、系統(tǒng)評價、通過各種途徑無法獲取原文的文獻(xiàn)；(2)研究類型不明；(3)對照組含有心理干預(yù)措施；(4)基線資料不具有可比性；(5)原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化或提取。

1.4 質(zhì)量評價

根據(jù)英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)評鑒項目提出的Jadad量表，2名研究者獨(dú)立對每篇納入RCT研究進(jìn)行質(zhì)量評價。評價項目包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法評估、有無描述退出與失訪等。1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.5 數(shù)據(jù)提取方法

由2位研究者根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立提取資料并交叉核對，如雙方意見出現(xiàn)分歧交由第三方裁定。提取內(nèi)容包括作者姓名、發(fā)表年份、研究地區(qū)、樣本量、疾病名稱、干預(yù)時間、干預(yù)措施、干預(yù)方式、干預(yù)模式、測評時間、SIS評分等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

初檢相關(guān)文獻(xiàn)2 320篇，根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)主題、摘要和全文后最終納入14篇文獻(xiàn)[9-22]，共2 205例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)概況及質(zhì)量

14篇文獻(xiàn)共涉及患者2 002例，對照組994例，均給予常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組 1 008例，常規(guī)護(hù)理同時給予心理干預(yù)。納入文章基本特征及質(zhì)量評價見表1。選擇偏倚隨機(jī)方法中5篇[9，14-15，20，22]描述為入院時間，4篇[10，12-13，19]為數(shù)字表，2篇[11，17]為病區(qū)，3篇[16，18，21]僅提及隨機(jī)；隨機(jī)化隱藏不清楚；納入研究均未提及盲法，僅3篇文獻(xiàn)描述了退出與失訪。經(jīng)質(zhì)量評價后3篇[10，12，17]文獻(xiàn)為高質(zhì)量(4分)，其余均為低質(zhì)量(2～3分)。見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價

文獻(xiàn)來源干預(yù)措施干預(yù)組對照組測評時間冷雪[9]常規(guī)+敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)常規(guī)護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)就3個月孫盼盼等[10]常規(guī)+聚焦解決模式常規(guī)護(hù)理干預(yù)前后尹春嵐等[11]常規(guī)+基于PMT的護(hù)理干預(yù)常規(guī)健康教育及護(hù)理干預(yù)前后康莉等[12]常規(guī)+敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)出院健康宣教出院時,出院后第1、3、6個月張璐等[13]常規(guī)+互動達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)常規(guī)護(hù)理術(shù)前、術(shù)后10 d張颯樂等[14]常規(guī)+敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)傳統(tǒng)出院健康宣教+定時復(fù)診方法出院時,出院后第1、3、6個月曹敏等[15]常規(guī)+敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)常規(guī)護(hù)理出院時,出院后第1、3、6、12個月李婉梅[16]常規(guī)+敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)常規(guī)健康宣教出院時,出院后第1、3、6個月李洪娟等[17]常規(guī)+正念減壓療法常規(guī)護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)完成時、干預(yù)后3個月李雯等[18]常規(guī)護(hù)理+心理指導(dǎo)+敘事護(hù)理常規(guī)護(hù)理+心理指導(dǎo)干預(yù)前后、干預(yù)結(jié)束后1個月王千心等[19]常規(guī)+積極心理干預(yù)/(正念訓(xùn)練+感恩日記書寫)常規(guī)護(hù)理干預(yù)前后王海燕等[20]常規(guī)+內(nèi)行患者計劃常規(guī)護(hù)理干預(yù)前后王美霞[21]常規(guī)+PDCA循環(huán)法常規(guī)護(hù)理干預(yù)前、干預(yù)8 d后趙星[22]常規(guī)護(hù)理+結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)常規(guī)護(hù)理+傳統(tǒng)心理干預(yù)干預(yù)前后

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚

2.3 心理干預(yù)對癌癥患者病恥感的影響

14篇文獻(xiàn)均報道了癌癥患者SIS評分，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。心理干預(yù)改善癌癥患者病恥感效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-8.39，95%CI：-10.59～-6.20，P=0.000 01)。

2.4 亞組分析

2.4.1干預(yù)時間對癌癥患者病恥感的影響

2.4.1.1短期干預(yù)(<3個月、3～<6個月)

14篇文獻(xiàn)中報道了短期干預(yù)的文獻(xiàn)10篇[9-11,13,17-22]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=77%，P=0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。不同干預(yù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-7.95，95%CI：-9.56～-6.35，P=0.000 01)。10篇文獻(xiàn)中報道干預(yù)時間小于3個月的文獻(xiàn)5篇，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.50)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。干預(yù)組患者病恥感較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-5.95，95%CI：-6.73～-5.18，P=0.000 01)。10篇文獻(xiàn)中報道干預(yù)時間3～<6個月的文獻(xiàn)5篇，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=69%，P=0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。干預(yù)組患者SIS評分明顯較對照組下降(MD=-9.30，95%CI：-11.55～-7.05，P=0.000 01)。

2.4.1.2長期干預(yù)(≥6月)

14篇文獻(xiàn)中報道長期干預(yù)的文獻(xiàn)4篇[12,14-16]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=69%，P=0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。兩組患者SIS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-7.17，95%CI：-11.68～-2.65，P=0.002)。

2.4.2干預(yù)方式對癌癥患者病恥感的影響

2.4.2.1個體化干預(yù)

14篇文獻(xiàn)中報道個體化干預(yù)方式對癌癥患者病恥感影響的文獻(xiàn)11篇[9,11-16,18-19,21-22]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=96%，P=0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。干預(yù)組患者病恥感改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-7.74，95%CI：-10.53～-4.95，P=0.000 01)。

2.4.2.2團(tuán)體干預(yù)

14篇文獻(xiàn)中報道團(tuán)體干預(yù)方式對癌癥患者病恥感影響的文獻(xiàn)2篇[10,17]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=87%，P=0.006)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。干預(yù)組患者病恥感較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-7.42，95%CI：-11.02～-3.82，P=0.000 01)。

2.4.3干預(yù)模式對癌癥患者病恥感的影響

2.4.3.1電話干預(yù)

14篇文獻(xiàn)中報道電話干預(yù)模式對癌癥患者病恥感影響的文獻(xiàn)6篇[11-12,14-16,19]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=96%，P=0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。干預(yù)組患者SIS評分明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-7.80，95%CI：-11.93～-3.66，P=0.000 2)。

2.4.3.2面對面交談

14篇文獻(xiàn)中報道面對面交談干預(yù)模式對癌癥患者病恥感影響的文獻(xiàn)7篇[9-10,13,17,20-22]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=84%，P=0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。干預(yù)組患者病恥感改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-8.18，95%CI：-10.28～-6.08，P=0.000 01)。

2.5 敏感性分析

2種效應(yīng)模型合并后的均屬差值及95%CI值均較為接近，表明本研究meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較高，敏感性尚可。

2.6 發(fā)表性偏倚

SIS評分漏斗圖兩側(cè)分布基本對稱。見圖3。Egger′s線性回歸分析提示無明顯發(fā)表偏倚(P>0.05)。

圖3 SIS評分漏斗圖

3 討 論

病恥感是癌癥患者從診療直至逐漸康復(fù)至重新回歸社會的重要社會心理問題之一[23-24]。心理干預(yù)可通過不同途徑直接或間接影響患者病恥感，如提高患者對癌癥及其相關(guān)治療的知識、增強(qiáng)放松技能以減少癌癥相關(guān)的壓力和擔(dān)憂、發(fā)展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和篩查行為以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[25]進(jìn)而降低病恥感水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者SIS評分低于對照組，說明心理干預(yù)相較于常規(guī)護(hù)理措施是改善癌癥患者病恥感的有效干預(yù)手段。

本研究亞組分析結(jié)果顯示，短期心理干預(yù)效果更加明顯，與梁木子[26]研究結(jié)果一致。提示短期干預(yù)也能幫助患者降低病恥感，減輕其心理負(fù)擔(dān)。建議在癌癥患者住院期間盡早評估其心理健康狀況，在醫(yī)院內(nèi)對病恥感水平較高的患者預(yù)見性制訂干預(yù)方案，短期內(nèi)多次進(jìn)行干預(yù)使患者能在一種相對良好的情緒下接受抗腫瘤治療，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的神經(jīng)反射軸的正反饋?zhàn)饔肹27]，激發(fā)機(jī)體免疫監(jiān)視功能，增強(qiáng)化療藥物的療效[28]。進(jìn)而降低患者病恥感水平，改善軀體癥狀，預(yù)防因病恥感產(chǎn)生的生理、心理、社會問題，改善癌癥幸存者預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，個體化干預(yù)效果相對較好，這種現(xiàn)象在以往研究[29-30]中也得到證實(shí)。作為一種積極的心理干預(yù)方法，根據(jù)患者的個性特征及心理問題進(jìn)行針對性干預(yù)能有效緩解患者負(fù)性情緒[31]。建議未來在心理評估、干預(yù)方案制訂及實(shí)施干預(yù)過程中均應(yīng)加強(qiáng)個體化干預(yù)的融入，將不同個體的基本人口學(xué)資料、疾病發(fā)展情況、心理健康評估結(jié)果及社會支持進(jìn)行全面收集并整理，制訂科學(xué)的、具有人性化理念的針對性護(hù)理方案[32]，協(xié)助患者改善病恥感，從而提高其治療依從性。

當(dāng)干預(yù)實(shí)施者與患者面對面時干預(yù)效果優(yōu)于電話訪談，因面對面交流是更加便捷有效的一種溝通方式，更有利于患者的負(fù)性情感體驗(yàn)的自我表露，研究員可通過對方的肢體語言了解對方最為真實(shí)的感受，同時還會顯著增加癌癥幸存者的身體活動行為[33]。所以，在患者診療過程中應(yīng)增加面對面的干預(yù)，干預(yù)實(shí)施者應(yīng)注意積極情緒的傳遞，耐心解答患者關(guān)于疾病情況的疑慮，調(diào)動患者的積極情緒，正確引導(dǎo)患者對疾病的認(rèn)知，最大限度地消除患者的心理障礙，從而降低病恥感。

本研究還存在部分局限性：(1)納入的大多數(shù)研究通過隨訪進(jìn)行干預(yù)，但干預(yù)后未進(jìn)行隨訪，干預(yù)后的穩(wěn)定性尚不明確；(2)干預(yù)方案及類型不同，導(dǎo)致無法判斷哪一種干預(yù)方法對某種癌癥最為有效，無法進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，對癌癥患者實(shí)施心理干預(yù)能有效減輕其病恥感，短期心理干預(yù)效果較優(yōu)于長期干預(yù)，實(shí)施干預(yù)時盡量進(jìn)行個體化干預(yù)及面對面交流。未來研究可進(jìn)一步尋找并驗(yàn)證可影響病恥感的調(diào)節(jié)因素，針對不同疾病及分期不斷探索能有效減輕癌癥患者病恥感的創(chuàng)新性個體化干預(yù)方案，同時應(yīng)在社區(qū)及農(nóng)村地區(qū)開展更多大樣本、多中心的面對面干預(yù)研究進(jìn)行驗(yàn)證，確保每例患者得到其所需的支持和治療。