利多卡因陰莖局部神經(jīng)阻滯麻醉治療全身麻醉后陰莖異常勃起效果研究*

萬 里，王 勇，王樹斌，曹景朝，魏緒磐，肖 川，易正金，劉翔宇，羅 云

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，四川攀枝花 617023)

全身麻醉(全麻)是目前外科手術(shù)最常選用的麻醉方式，而麻醉后發(fā)生陰莖異常勃起是男性患者較為常見的一種情況，陰莖勃起對(duì)經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡的置入及手術(shù)操作的進(jìn)行均會(huì)造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致手術(shù)暫停、手術(shù)失敗等，且陰莖維持長(zhǎng)時(shí)間的勃起會(huì)導(dǎo)致陰莖海綿體缺血、損傷等，最終影響男性的勃起功能，可能成為術(shù)后患者投訴的隱患。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為2.4%[1]。通常發(fā)生異常勃起后麻醉醫(yī)師會(huì)采取加深麻醉、加強(qiáng)鎮(zhèn)靜等方法對(duì)癥處理，而手術(shù)醫(yī)師多采取陰莖局部冷敷或向莖海綿體內(nèi)注射擬交感神經(jīng)藥物等方式處理，但每種方式均有不同程度的效果，目前尚無完全有效且無任何不良反應(yīng)的方法，每種方法均僅能使少部分患者獲益，從而導(dǎo)致發(fā)生異常勃起患者的手術(shù)暫停、延遲等[2]。利多卡因是一種常用的可卡因衍生物，具有較強(qiáng)而持久的局部麻醉效果及良好的表面穿透力，局部注射后可快速產(chǎn)生相應(yīng)的作用。本研究探討利多卡因陰莖局部神經(jīng)阻滯治療全麻后發(fā)生陰莖異常勃起的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月1日至2021年5月31日本院泌尿外科收治的經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡擇期手術(shù)患者1 276例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期手術(shù)全麻；(2)氣管插管成功后30 min內(nèi)，泌尿外科醫(yī)師消毒鋪巾進(jìn)行經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡操作前發(fā)生陰莖勃起，硬度3～4級(jí)[3]，停止操作陰莖未自行疲軟；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡20～70歲，且無原發(fā)性高血壓、糖尿病、過度肥胖(體重指數(shù)大于或等于30 kg/m2)、陰莖勃起功能異常、心律失常、利多卡因過敏等情況，術(shù)前未使用任何可引起陰莖勃起的藥物；(4)術(shù)前詢問患者平時(shí)性功能良好，勃起反應(yīng)正常，國(guó)際勃起功能指數(shù)(international index of erectile function，IIEF-5)>21分。全麻后經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡操作前發(fā)生陰莖勃起患者38例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方式分組，由研究者使用數(shù)字1～40，然后做成卡片，分別放入密封、不透光的信封中，患者麻醉前抽取一張卡片交由術(shù)者，若麻醉后發(fā)生異常勃起則拆開信封，若未發(fā)生則將卡片重新放入卡池。拆開信封后術(shù)者根據(jù)卡片上數(shù)字進(jìn)行分組，1～13號(hào)納入空白對(duì)照組(A組，12例)，14～26號(hào)納入研究組(B組，13例)，27～40號(hào)納入對(duì)照組(C組，13例)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：[2019]科臨審032號(hào))，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(http://www.chictr.org.cn)進(jìn)行注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100048169)。所有患者術(shù)前均簽署倫理學(xué)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1勃起狀態(tài)判定

采用勃起硬度級(jí)數(shù)(erection hardness score，EHS) 判定勃起狀態(tài)：(1)1級(jí)為陰莖僅增大但硬度較低;(2)2級(jí)為陰莖硬度較疲軟增加，但尚不能滿足插入;(3)3級(jí)為陰莖勃起成角大于90°，勃起硬度足以滿足插入，但并非完全堅(jiān)硬，內(nèi)窺鏡等器械經(jīng)尿道插入較為困難;(4)4級(jí)為陰莖勃起成角大于90°，勃起堅(jiān)硬、堅(jiān)挺，內(nèi)窺鏡等器械經(jīng)尿道完全無法插入。

1.2.2麻醉方式

選擇靜脈全麻及快速誘導(dǎo)麻醉，先予純氧2 min，再靜脈推注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，然后貫序推注維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，最后氣管插管/喉罩。術(shù)中維持麻醉深度。術(shù)后給予氟馬西尼0.5 mg促醒。麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇后送回病房。

1.2.3干預(yù)方法

空白對(duì)照組(A組)停止手中任何操作，靜待陰莖自行疲軟，觀察并記錄直至陰莖完全疲軟所需時(shí)間(即EHS到達(dá)0級(jí)所時(shí)間)；研究組(B組)在陰莖根部中線兩側(cè)陰莖背神經(jīng)支周圍推注2%鹽酸利多卡因注射液3 mL，注藥前回抽，以防利多卡因誤注入血管，再行陰莖腹側(cè)會(huì)陰神經(jīng)支周圍注射2%鹽酸利多卡因注射液2 mL，觀察并記錄直至陰莖完全疲軟所需時(shí)間；對(duì)照組(C組)在陰莖根部中線兩側(cè)陰莖背神經(jīng)支周圍推注生理鹽水3 mL，陰莖腹側(cè)會(huì)陰神經(jīng)支周圍注射生理鹽水2 mL，觀察并記錄直至陰莖完全疲軟所需時(shí)間。

1.2.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)顯效：陰莖快速疲軟至EHS 0級(jí)，內(nèi)窺鏡可順利插入；(2)有效：陰莖疲軟至EHS 2級(jí)及以下，內(nèi)窺鏡可插入;(3)無效：陰莖勃起維持EHS 3級(jí)及以上，內(nèi)鏡無法插入或插入困難。

1.2.5觀察指標(biāo)

(1)觀察并記錄3組患者從勃起至疲軟時(shí)間；(2)觀察3組患者給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、給藥后20 min (T3)各時(shí)間點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)，以及心動(dòng)過緩、心律失常、呼吸抑制、過敏、血壓下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.6隨訪

術(shù)后電話隨訪患者2次(每月1次)，記錄3組患者是否因局部注射后出現(xiàn)勃起功能障礙，即IIEF-5 <21分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者年齡、體重指數(shù)、已婚率等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)心率、MAP比較

3組患者T0時(shí)心率、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者T1、T2時(shí)心率、MAP較T0時(shí)略微上升，但與A、C組患者同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)心率、MAP比較

2.3 3組患者發(fā)生不良反應(yīng)、術(shù)后隨訪新發(fā)勃起功能障礙比較

3組患者發(fā)生不良反應(yīng)、術(shù)后隨訪新發(fā)勃起功能障礙比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者發(fā)生不良反應(yīng)、術(shù)后隨訪新發(fā)勃起功能障礙比較

2.4 3組患者勃起至疲軟時(shí)間比較

3組患者勃起至疲軟時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=10.99，P=0.000 2)；B組患者勃起至疲軟時(shí)間[(2.962±1.22)min]均較A、C組[(8.323±3.50)、(6.16±3.40)min]明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=146、28，P=0.000 1、0.002 9)；A組患者勃起至疲軟時(shí)間與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=108，P=0.109 5)。

3 討 論

目前，麻醉醫(yī)師普遍認(rèn)為，若術(shù)中麻醉過淺，因其不能完全阻斷背神經(jīng)-骶髓中樞-副交感神經(jīng)反射弧，從而導(dǎo)致在經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)前由于消毒、翻弄包皮等操作刺激陰莖及其周圍結(jié)締組織則刺激可通過上述反射弧傳導(dǎo)而引發(fā)陰莖異常勃起[4]。另外還有一些麻醉醫(yī)師認(rèn)為，若術(shù)中麻醉過深因其徹底完全阻斷了背神經(jīng)-骶髓中樞-副交感神經(jīng)反射弧，從而導(dǎo)致陰莖、陰莖周圍結(jié)締組織及大腦的刺激等均無法引起副交感神經(jīng)節(jié)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，使陰莖海綿體動(dòng)脈及血管竇平滑肌張力增加，因陰莖內(nèi)動(dòng)脈血無法快速注入海綿體內(nèi)進(jìn)而壓迫白膜下小靜脈，導(dǎo)致靜脈關(guān)閉而引發(fā)陰莖異常勃起[5]。也有一些研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物因素也是引起全麻后陰莖勃起的重要原因之一，如丙泊酚、瑞芬太尼等全麻誘導(dǎo)藥物。因丙泊酚麻醉后可引起中樞抑制，進(jìn)而可能產(chǎn)生類似于夜間陰莖勃起現(xiàn)象的發(fā)生，亦或許其麻醉后可使患者產(chǎn)生性的幻覺，誘發(fā)陰莖心理性勃起[6]。而瑞芬太尼可能通過增加中樞迷走神經(jīng)張力，進(jìn)而陰莖靜脈回流受阻，引發(fā)全麻術(shù)中陰莖異常勃起[7]。還有一些研究表明，靜脈麻醉后陰莖異常勃起可能與反射性勃起及心因性勃起相關(guān)[8]。故目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，全麻后陰莖異常勃起為麻醉藥品(主要為丙泊酚)的致幻作用，麻醉藥品引起的陰莖神經(jīng)張力改變及陰莖動(dòng)靜脈張力改變，陰莖清潔、消毒、鋪巾及放置器械等外部刺激共同作用引發(fā)的心理性和反射性陰莖勃起[9]。

經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)操作前發(fā)生陰莖異常勃起的風(fēng)險(xiǎn)為2.5%[10]。盡管發(fā)生率較低，但若不予處理，部分患者也能在一定的時(shí)間內(nèi)自行疲軟，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)異常勃起狀態(tài)。因持續(xù)異常勃起狀態(tài)不但會(huì)導(dǎo)致尿道解剖標(biāo)志的移位，膀胱頸-尿道內(nèi)口的痙攣，前列腺靜脈擴(kuò)張充血，使內(nèi)窺鏡的器械插入困難，增加了術(shù)中出血，以及體位變動(dòng)時(shí)陰莖、尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]，如尿道括約肌損傷等。且長(zhǎng)時(shí)間(一般認(rèn)為超過半小時(shí))維持勃起，陰莖海綿體內(nèi)血液淤滯，會(huì)出現(xiàn)海綿體內(nèi)低氧、酸中毒，繼而發(fā)生血管內(nèi)皮損傷，血管平滑肌壞死，海綿體纖維化，平滑肌/膠原纖維比例失調(diào)等，最終導(dǎo)致不可逆的終生損害——勃起功能障礙[12]，存在發(fā)生醫(yī)療糾紛的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，陰莖使用利多卡因局部神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)可能通過阻斷背神經(jīng)-骶髓中樞-副交感神經(jīng)反射弧、減少陰莖海綿體內(nèi)的動(dòng)脈及血管竇的平滑肌緊張性、擴(kuò)張陰莖靜脈及海綿竇輸出靜脈、增加海綿體內(nèi)的血液回流，減少流向海綿竇的血液，從而使勃起消退[13-14]。因陰莖必須依靠骶髓水平的神經(jīng)反射弧不間斷傳入和傳出神經(jīng)沖動(dòng)才能維持勃起，而陰莖背神經(jīng)的局部神經(jīng)阻滯麻醉可有效阻斷感覺性神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，故理論上講，只要阻斷了該反射弧就能使勃起不能維持[7]。而陰莖要疲軟則可通過逆反上述路徑，達(dá)到相應(yīng)效果。主要通過阻斷背神經(jīng)-骶髓中樞-副交感神經(jīng)反射弧，進(jìn)而減少陰莖海綿體內(nèi)的動(dòng)脈及血管竇平滑肌張力、擴(kuò)張陰莖靜脈及海綿竇輸出靜脈、增加海綿體內(nèi)的血液回流，減少流向海綿竇的血液，最終使陰莖進(jìn)入疲軟狀態(tài)[15-17]。利多卡因在局部神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)經(jīng)過彌散作用于局部神經(jīng)組織，提高興奮閾電位、降低動(dòng)作電位、減慢傳導(dǎo)速度，使神經(jīng)細(xì)胞興奮性和傳導(dǎo)性減弱或喪失，進(jìn)而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)[18]，且利多卡因具有強(qiáng)大的浸潤(rùn)作用，可滲透達(dá)到陰莖海綿體動(dòng)靜脈周圍，導(dǎo)致動(dòng)靜脈血管麻醉而擴(kuò)張[19-20]。由此推測(cè)，使用利多卡因進(jìn)行陰莖的局部神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)不但可阻斷神經(jīng)反射，還可降低血管平滑肌張力，從而達(dá)到抑制勃起的目的。但有學(xué)者認(rèn)為，針刺神經(jīng)可能會(huì)對(duì)陰莖的勃起產(chǎn)生不良影響，故本研究對(duì)陰莖背神經(jīng)及陰莖會(huì)陰神經(jīng)支給予利多卡因及生理鹽水注射進(jìn)行了對(duì)比研究，排除由于溶液壓迫及針刺神經(jīng)造成的影響。

總之，全麻后若患者發(fā)生陰莖異常勃起時(shí)采用利多卡因進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉是一種有效和安全的方法，可很好地解決術(shù)中勃起問題，值得推廣應(yīng)用。