神經(jīng)修復(fù)術(shù)與肌腱移位術(shù)治療橈神經(jīng)麻痹的療效對(duì)比研究*

陳子豪，黎 立，艾爾肯·熱合木吐拉，司 裕，周泓宇，李靖揚(yáng)

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨三科，烏魯木齊 830000)

橈神經(jīng)麻痹(radial nerve palsy，RNP)主要表現(xiàn)為腕背伸、伸指、拇指背伸與外展功能障礙，以及虎口區(qū)皮膚感覺(jué)障礙，多由上肢創(chuàng)傷所致，是肱骨干骨折常見(jiàn)并發(fā)癥，該病發(fā)生率為2%～17%[1-2]。因其解剖結(jié)構(gòu)具備特殊性，橈神經(jīng)是最易受損傷的上肢神經(jīng)[3]。RNP分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遲發(fā)性3類(lèi)，多數(shù)患者橈神經(jīng)可出現(xiàn)自發(fā)性恢復(fù)，目前，是否早期手術(shù)探查存在爭(zhēng)議[4]。對(duì)具有手術(shù)指征的RNP患者，如創(chuàng)傷性神經(jīng)離斷通常需要通過(guò)神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)移植或肌腱移位等方式進(jìn)行手術(shù)治療，從而重建損傷的神經(jīng)，以達(dá)到恢復(fù)手部功能的治療目標(biāo)[3]。然而，由于神經(jīng)修復(fù)術(shù)與肌腱移位術(shù)具有各自的優(yōu)劣性，目前，在RNP的治療中對(duì)2種手術(shù)方式的選擇仍主要依靠患者的自身意愿與外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，其術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探討[5]。因此，本研究通過(guò)比較早期神經(jīng)修復(fù)術(shù)與后期肌腱移位術(shù)治療RNP患者手部功能重建的遠(yuǎn)期療效，探討RNP治療的干預(yù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年12月本院收治的67例接受手術(shù)治療的RNP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RNP診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受神經(jīng)修復(fù)或肌腱移位，無(wú)其他上肢神經(jīng)肌肉骨骼疾??；(2)經(jīng)藥物、理療等保守治療效果欠佳，受損神經(jīng)未出現(xiàn)恢復(fù)跡象，自愿接受神經(jīng)探查、松解、損傷修復(fù)、斷端縫合、神經(jīng)移植、肌腱移位等手術(shù)治療；(3)遵循自身意愿與實(shí)際病情選擇手術(shù)方式，并在術(shù)前溝通后簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他原因?qū)е碌墓趋老到y(tǒng)疾病史、手術(shù)史或畸形史；(2)由于全臂叢損傷(創(chuàng)傷性或先天性)影響前臂屈肌和旋前肌(供體肌腱)或患有影響供體肌腱的肌肉骨骼疾病，如腦癱；(3)存在精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或因自身情況無(wú)法耐受研究。根據(jù)不同手術(shù)方式分為神經(jīng)修復(fù)組(36例)和肌腱移位組(31例)。兩組患者性別、年齡、損傷原因、RNP分型、橈神經(jīng)損傷部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者損傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1神經(jīng)修復(fù)組

麻醉生效后取仰臥位，患肢外展90°，使用氣壓止血帶加壓止血，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)具體病情選擇不同術(shù)式，術(shù)中注意保護(hù)血管及其他神經(jīng)。(1)神經(jīng)探查、松解。于患肢上臂中上段外側(cè)做切口，顯露并探查橈神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的完整性。隨后根據(jù)探查情況選擇處理方式，若神經(jīng)包膜完整，應(yīng)行橈神經(jīng)松解術(shù)，游離神經(jīng)束，將束間瘢痕組織徹底切除以達(dá)到減壓目的。(2)損傷修復(fù)、斷端縫合。顯露受損神經(jīng)，若橈神經(jīng)損傷范圍較小或神經(jīng)部分?jǐn)嗔?，于手術(shù)顯微鏡下直接對(duì)損傷或斷裂部位進(jìn)行吻合；若神經(jīng)明顯離斷則行斷端無(wú)張力縫合，于手術(shù)顯微鏡下觀察神經(jīng)斷端情況；若呈顆粒樣突起，則解剖形態(tài)正常；若存在破裂或挫傷組織，予以切除至正常神經(jīng)束顯露，于手術(shù)顯微鏡下采用外膜或束膜縫合法精確吻合[6]。(3)神經(jīng)移植。神經(jīng)缺損較多且無(wú)法直接吻合時(shí)對(duì)存在明顯神經(jīng)挫裂或神經(jīng)瘤已形成者切除至正常神經(jīng)顯露后再根據(jù)神經(jīng)缺損平面選取腓腸神經(jīng)進(jìn)行移植。采用外膜縫合法時(shí)近、遠(yuǎn)端分別精準(zhǔn)吻合3～5針，注意無(wú)神經(jīng)束顯露。術(shù)后采用石膏固定患肢，去除石膏2～6周后可進(jìn)行功能活動(dòng)。

1.2.2肌腱移位組

于前臂尺側(cè)遠(yuǎn)端沿腕背側(cè)行切口，分離尺側(cè)腕屈肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱及指總伸肌腱，并于豌豆骨處切斷尺側(cè)腕屈肌腱，向近端游離至肌腹處，將尺側(cè)腕屈肌經(jīng)尺側(cè)繞向腕背側(cè)插入指總伸肌腱內(nèi)，反折后牢固吻合以重建第2～5伸指功能。自腕橫紋遠(yuǎn)端中央處行切口，顯露掌長(zhǎng)肌腱，于腕掌交界處切斷，沿其走行向近端游離，經(jīng)橈側(cè)皮下隧道潛行至腕背側(cè)切口，再將拇長(zhǎng)伸肌腱向橈側(cè)移位繞過(guò)lister結(jié)節(jié)與掌長(zhǎng)肌腱牢固縫合以重建拇指外展與背伸功能。在前臂中上段橈背側(cè)作縱向切口，將旋前圓肌鈍性分離，于橈骨止點(diǎn)處沿骨膜離斷后向近端游離，移位并插入橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱內(nèi)反折縫合以重建伸腕功能。吻合各肌腱時(shí)，保持腕關(guān)節(jié)背伸35°～45°，掌指關(guān)節(jié)伸直，拇指伸直外展，調(diào)整供體肌腱保持與受體肌腱之間產(chǎn)生最大張力，進(jìn)行牢固編織縫合，閉合切口。對(duì)橈神經(jīng)深支損傷者因伸腕功能存在，故僅需行尺側(cè)腕屈肌與掌長(zhǎng)肌腱移位術(shù)重建第2～5指及拇指的伸展功能。術(shù)后使用石膏固定患肢3～6周內(nèi)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者圍術(shù)期情況，采用腕關(guān)節(jié)屈伸、四指、拇指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)估兩組患者手腕、四指與拇指屈伸活動(dòng)情況，同時(shí)測(cè)量握力評(píng)估功能實(shí)際恢復(fù)狀況，通過(guò)上肢功能評(píng)定表(disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH)評(píng)估兩組患者上肢功能障礙的程度，采用生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life score，QOL)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，以評(píng)價(jià)不同手術(shù)方式的臨床效果。比較患者末次隨訪患肢拇長(zhǎng)伸肌肌力，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步評(píng)估術(shù)后手功能恢復(fù)狀況[7]。定期復(fù)查肌電圖評(píng)價(jià)術(shù)后療效。

1.2.4隨訪

兩組患者均獲隨訪12～27個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生血管損傷、感染、血栓、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后創(chuàng)口及供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中出血量、主切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、隨訪時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 隨訪情況與療效

兩組患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛逐漸緩解，功能逐漸恢復(fù)，隨訪期間均未發(fā)生再次損傷，神經(jīng)修復(fù)組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸與掌指關(guān)節(jié)ROM及患肢握力均明顯高于肌腱移位組，術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌肌力與手功能恢復(fù)狀況均明顯優(yōu)于肌腱移位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者DASH、QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。肌腱移位組患者患肢感覺(jué)功能欠佳，神經(jīng)修復(fù)組中患者手部感覺(jué)功能基本恢復(fù)。

表3 兩組患者隨訪情況與療效比較

2.3 影像學(xué)與肌電圖檢測(cè)情況

67例患者中軟組織損傷伴RNP 29例，單純RNP 21例，肱骨骨干骨折伴RNP 17例。肱骨骨干骨折伴RNP患者術(shù)后典型病例影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1。肌腱移位組患者肌電圖較術(shù)前未見(jiàn)明顯改變，神經(jīng)修復(fù)組患者肌電圖遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期縮短、波幅升高，且運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前均有所提高與恢復(fù)。

A、B：術(shù)前四指及拇指垂指畸形；C、D：肱骨干下段骨折伴原發(fā)性RNP行神經(jīng)修復(fù)術(shù)治療的患者術(shù)后第2天X線片；E、F：術(shù)后第2天螺旋CT三維重建圖像；G、H：術(shù)后隨訪伸指與拇指背伸和外展功能恢復(fù)情況。圖1 典型病例術(shù)后影像學(xué)檢查

3 討 論

除橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的腕、四指、拇指背伸外展功能障礙外，RNP常伴拇指背側(cè)、手與前臂橈側(cè)麻痛等異常感覺(jué)[8]。因橈神經(jīng)解剖位置特殊，在肱骨下1/3的Holstein-Lewis骨折中RNP發(fā)生率高達(dá)20%～25%[9]。由于肱骨骨干骨折術(shù)中操作不當(dāng)而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，內(nèi)固定裝置及術(shù)后骨痂瘢痕粘連的卡壓等原因造成的醫(yī)源性RNP也頗為常見(jiàn)[10]。此外，骨折經(jīng)治療后的6周至3年內(nèi)還有可能出現(xiàn)遲發(fā)性RNP[11]。

過(guò)久的外力壓迫也是導(dǎo)致RNP的原因之一，如以臂代枕的不良睡姿、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的上臂外展，以及術(shù)中止血帶、自動(dòng)血壓計(jì)、石膏固定的不合理應(yīng)用等。由于神經(jīng)具有速度約為1 mm/d的自我再生修復(fù)能力[12]，RNP在多數(shù)患者中并非表現(xiàn)為永久性癥狀，有研究表明,在由肱骨骨干骨折導(dǎo)致的RNP患者中有70%經(jīng)非手術(shù)治療最終自然恢復(fù)[2]。然而完全離斷的神經(jīng)則沒(méi)有自然恢復(fù)的可能性，神經(jīng)修復(fù)的最佳干預(yù)時(shí)間應(yīng)為損傷后2 d內(nèi)[13]，并且有研究表明，早期修復(fù)的臨床療效優(yōu)于二期修復(fù)[14-15]。

目前，RNP是否需行早期手術(shù)探查尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者主張以12周為界限，觀察3～6個(gè)月，若神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)跡象則進(jìn)行神經(jīng)探查[1-2,16]。通常對(duì)于未見(jiàn)明顯神經(jīng)斷裂(如開(kāi)放性損傷)的RNP患者若超過(guò)6個(gè)月保守治療后仍無(wú)神經(jīng)恢復(fù)跡象則需給予手術(shù)治療，手術(shù)方式包括斷端縫合、神經(jīng)移植、肌腱移位等，肌腱移位是橈神經(jīng)損傷后1年以上患者的最佳且唯一的選擇[3,17]。神經(jīng)斷裂3個(gè)月以上患者進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)后療效欠佳，而本研究?jī)H1例患者由銳器切割傷導(dǎo)致神經(jīng)離斷6個(gè)月后行斷端吻合，隨訪結(jié)果較術(shù)前明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)修復(fù)組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸與掌指關(guān)節(jié)ROM及患肢握力更大，且拇長(zhǎng)伸肌肌力、手功能評(píng)分均優(yōu)于肌腱移位組，肌電圖檢查相關(guān)指標(biāo)改善。此外，DASH、QOL評(píng)分結(jié)果表明，神經(jīng)修復(fù)與肌腱移位均為RNP的有效治療方式，而針對(duì)2種手術(shù)方式的選擇則與損傷后不同的干預(yù)時(shí)機(jī)有關(guān)。

關(guān)于橈神經(jīng)損傷早期神經(jīng)修復(fù)的方式應(yīng)依據(jù)神經(jīng)連續(xù)性及損傷時(shí)間進(jìn)行鑒別，對(duì)連續(xù)性存在的患者應(yīng)首選神經(jīng)松解，術(shù)后療效較好，功能恢復(fù)良好；對(duì)神經(jīng)離斷患者急診或損傷不足3周者可采用斷端縫合，損傷時(shí)間超過(guò)3周者神經(jīng)斷端多伴創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，應(yīng)切除神經(jīng)瘤后采用神經(jīng)移植修復(fù)缺損神經(jīng)；對(duì)神經(jīng)缺損患者可依據(jù)損傷時(shí)間及患者自身?xiàng)l件通過(guò)神經(jīng)移植或肌腱移位進(jìn)行功能重建。雖然神經(jīng)移植術(shù)后患者等待神經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)，并且有不完全恢復(fù)的可能性[18]，但該技術(shù)可避免肌腱與肌肉組織的破壞，減少疤痕形成及肌肉肌腱伸縮運(yùn)動(dòng)受限的可能性[19]。

關(guān)于橈神經(jīng)損傷后期功能重建所需移位肌腱的選擇應(yīng)綜合考慮止點(diǎn)、方向、動(dòng)力等因素，滿足肌腱協(xié)同性、腱固定效應(yīng)、理想的伸縮幅度、合理的肌腱走向、術(shù)前供體肌肌力測(cè)定以防止4級(jí)以下的肌肉提供動(dòng)力。在調(diào)節(jié)肌腱張力時(shí)不宜過(guò)度松弛或緊張，以獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能位置與正常的掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)[20]。對(duì)部分年齡偏大、損傷時(shí)間較長(zhǎng)且供體肌動(dòng)力不足或功能較差的患者宜在肌腱固定完成后進(jìn)行關(guān)節(jié)融合以加強(qiáng)術(shù)后功能重建的效果。此外，早期功能鍛煉對(duì)RNP患者的預(yù)后與恢復(fù)也具有十分重要的作用。本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果存在部分偏倚的可能性，仍需大樣本量研究證實(shí)。

綜上所述，神經(jīng)修復(fù)術(shù)與肌腱移位術(shù)均為RNP的有效治療方法，對(duì)損傷后的橈神經(jīng)均可達(dá)到一定程度的功能重建作用。神經(jīng)修復(fù)術(shù)對(duì)早期RNP患者的治療更具有優(yōu)勢(shì)，而肌腱移位術(shù)更適合橈神經(jīng)損傷1年以上或強(qiáng)烈要求較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)功能者。