氣腹因素對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者麻醉恢復(fù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂的影響*

劉 英，楊 燕，趙澤宇

(1.四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000；2.四川省八一康復(fù)中心/四川省康復(fù)醫(yī)院麻醉科，成都 611135)

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)結(jié)直腸癌根治術(shù)可在微創(chuàng)手術(shù)下完成，因其創(chuàng)傷小和安全性高已獲得廣泛認(rèn)可[1-2]，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后麻醉恢復(fù)期常出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知紊亂(neurocognitive disorder，ND)[3]。眾所周知，人工氣腹作為構(gòu)成腹腔鏡手術(shù)的必要條件，能為術(shù)者提供滿意的操作空間，但氣腹壓力也可對患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)造成一定的負(fù)面影響，同時，腹膜、腸系膜吸收CO2后可造成短時期內(nèi)高碳酸血癥。有研究表明，腸-腦軸在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，氣腹后伴隨著的高碳酸血癥是否影響老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治后麻醉恢復(fù)期ND尚有待進(jìn)一步探討[4-5]。因此，本研究評價氣腹因素對老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后麻醉恢復(fù)期ND的影響，旨在為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年12月四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院收治的行結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者80例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤直徑大于6 cm 和(或)周圍組織廣泛浸潤；(2)重度肥胖；(3)術(shù)前有嚴(yán)重心、肺疾病，以及高血壓3級、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭或術(shù)前已診斷為ND；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹部嚴(yán)重粘連者。其中男47例，女33例；年齡65～83歲；體重指數(shù)18.0～27.9 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiology，ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級。依照不同手術(shù)方式分為氣腹組(L組)和開腹組(C組)，每組40例。本研究已獲四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均腸道準(zhǔn)備充分并禁飲、禁食6 h，不用術(shù)前藥。入室后監(jiān)測心電、血壓、脈搏血氧飽和度(pulsed oxygen saturation，SpO2)和腦電雙頻指數(shù)，在局部麻醉下行右橈動脈穿刺置管測壓和抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰝溆?，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液。麻醉誘導(dǎo)為順序靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫胺0.15 mg/kg和丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，行氣管內(nèi)插管和控制呼吸，潮氣量為6～8 mL/kg，通氣頻率為12～14次/分鐘，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持為給予瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚3～8 mg·kg-1·h-1、米庫氯銨5 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵，維持腦電雙頻指數(shù)為40～55。L組在腹腔鏡下完成手術(shù)，氣腹壓力設(shè)定為12 mm Hg；C組在開腹下完成手術(shù)。關(guān)氣腹后或關(guān)腹腔后停止輸注米庫氯銨，靜脈推注舒芬太尼5 μg作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼。待自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg拮抗殘余肌松，潮氣量達(dá)300 mL，同時呼吸頻率達(dá)14次/分鐘后拔除氣管導(dǎo)管，送患者入麻醉恢復(fù)室及清醒后靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、麻醉蘇醒時間(停用麻醉藥物至患者蘇醒所用的時間)，以及術(shù)前(T0)、蘇醒時(T1)、蘇醒1 h(T2)、出麻醉恢復(fù)室(T3)時收縮壓(systolic Blood Pressure，SBP)、舒張壓(diastolic Blood Pressure，DBP)、心率及SpO2的變化。(2)采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment administration，MoCA)評估兩組患者T0、T1、T3時認(rèn)知功能[6]，記錄ND發(fā)生情況。MoCA量表采用北京協(xié)和醫(yī)院推薦的版本，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力8個認(rèn)知領(lǐng)域11個檢查項(xiàng)目，總分為30分，<26分為存在麻醉恢復(fù)期ND[7]。(3)采集兩組患者T0、T1、T3時動脈血1 mL，采用干式快速診斷法進(jìn)行血?dú)夥治?i15理邦血?dú)馍治鰞x，深圳市理邦精密儀器股份有限公司，試劑批號：1907901G8F)。(4)采集兩組患者T0、T3、術(shù)后72 h(T4)時外周靜脈血各3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定中樞神經(jīng)特異性蛋白——S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及手術(shù)指標(biāo)

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級等一般資料，以及手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 各時間點(diǎn)SBP、DBP、心率和SpO2

SBP、DBP、心率、SpO2經(jīng)重復(fù)測量方差分析，球性檢驗(yàn)P值分別為0.076，0.063，0.086，0.125，均P>0.05。兩組患者不同時間點(diǎn)SBP、DBP、心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同時相與組別之間無交互作用，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者SBP、DBP、心率、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時比較，兩組患者T1時SBP、DBP、心率均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tL組=6.272、11.064、12.234，tC組=6.069、10.696、11.924，P<0.05)。兩組患者各時間點(diǎn)SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)SBP、DBP、心率、SpO2比較

2.3 MoCA評分及麻醉恢復(fù)期ND發(fā)生率

L組患者T1時MoCA評分低于C組，麻醉恢復(fù)期ND發(fā)生率高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點(diǎn)MoCA評分及麻醉恢復(fù)期ND發(fā)生率比較

2.4 pH值和動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)

與T0時比較，L組患者T1時pH值降低，PaCO2升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.648、10.054，P<0.05)；C組患者T1時pH值升高，PaCO2降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.602、4.241，P<0.05)。與C組比較，L組患者T1時pH值降低，PaCO2升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者各時間點(diǎn)pH值、PaCO2比較

2.5 血清S100β、NSE水平

與T0時比較，L組患者T3時血清S100β、NSE水平均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.240、8.520，P<0.05)，其余各時間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與C組比較，L組患者T3時血清S100β、NSE水平均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組各時間點(diǎn)血清S100β和NSE水平比較

3 討 論

影響老年患者術(shù)后ND的因素較多，因此，在納入病例時排除了重度肥胖、高血壓3級、電解質(zhì)紊亂或術(shù)前已有ND者。據(jù)文獻(xiàn)報道，老年患者靜脈注射術(shù)前藥——鹽酸戊乙奎醚，雖有明顯抑制氣道腺體分泌作用，但可導(dǎo)致劑量相關(guān)的ND[8-9]。因此，本研究不使用術(shù)前藥，以避免藥物因素對研究結(jié)果的干擾。另有研究表明，復(fù)合七氟醚吸入麻醉時會增加中老年患者早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，對遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙無明顯影響[10-11]。因此，本研究在麻醉維持過程中采用全憑靜脈麻醉，從而避免七氟醚吸入增加麻醉恢復(fù)期躁動的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)而影響患者早期ND。

CO2因具有不燃不爆，在血中溶解度高，易經(jīng)過肺排除，且價格低廉等特點(diǎn)，成為最常用的氣腹介質(zhì)。CO2被腸系膜吸收后在血液中以物理溶解和化學(xué)結(jié)合的方式運(yùn)輸，后者主要是碳酸氫鹽(占88%)和氨基甲酰血紅蛋白(占7%)[12]，可見血液中CO2含量主要取決于碳酸氫鹽含量，主要與CO2分壓相關(guān)。碳酸氫鹽經(jīng)血液運(yùn)輸后通過肺通氣CO2能順濃度梯度彌散進(jìn)而排出體外[13]。本研究結(jié)果顯示，L組人工氣腹后可導(dǎo)致CO2吸收增加，人工氣腹結(jié)束后手術(shù)也很快結(jié)束，而CO2彌散需要一個過程，當(dāng)麻醉恢復(fù)時間短于CO2彌散時間，患者清醒而CO2在體內(nèi)尚存，動脈血CO2分壓升高，pH值降低；而C組在開腹下手術(shù)，通過機(jī)械過度換氣，致使手術(shù)結(jié)束后動脈血CO2分壓仍較基礎(chǔ)值低，pH值升高。體內(nèi)高碳酸血癥可導(dǎo)致ND，其原因可能是高碳酸血癥可使腦脊液氫離子濃度增加，毛細(xì)血管通透性增加，間接引起皮質(zhì)興奮，而中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，即CO2麻醉，而導(dǎo)致ND的發(fā)生[14-17]。再者，CO2潴留可刺激交感神經(jīng)興奮，使心率加快和心排血量增加，血壓上升，心率加快[18]。本研究兩組患者T1時血壓、心率均較基礎(chǔ)值增加，L組患者可能是CO2潴留所致，C組患者則可能是開腹手術(shù)中創(chuàng)面較大，麻醉藥物代謝后引起鎮(zhèn)痛不足所致。鄧莎等[19]研究表明，中至重度高碳酸血癥可能會導(dǎo)致顯著的心、肺功能改變，與本研究結(jié)果一致。

另一方面，盡管術(shù)后ND發(fā)病原因和機(jī)制至今尚不清楚，但大量研究發(fā)現(xiàn)，血清S100β、NSE均是重要的神經(jīng)細(xì)胞因子，二者水平變化能反映術(shù)后認(rèn)知功能損傷程度[20-21]。當(dāng)腦損傷時S100β可通過受損血腦屏障進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清S100β水平升高，并可以在腦損傷數(shù)小時后測出，其數(shù)值有助于判斷認(rèn)知紊亂患者的預(yù)后；NSE為可溶性水解蛋白酶，當(dāng)血腦屏障通透性增加時NSE釋放入血液，引起一系列病理生理改變，導(dǎo)致認(rèn)知紊亂的發(fā)生。因此，本研究采用血清S100β、NSE水平變化間接反映術(shù)后ND的程度和判斷其預(yù)后，結(jié)果顯示，L組患者T3時血清S100β、NSE水平均增加，與史斌等[8]研究結(jié)果一致。另外，由于血液中CO2彌散較快，手術(shù)結(jié)束及祛除病因后酸堿失衡迅速糾正，血腦屏障功能恢復(fù)，因此，術(shù)后72 h血清S100β、NSE水平已恢復(fù)至術(shù)前水平。

本研究不足之處在于，僅進(jìn)行了氣腹壓力為12 mm Hg與常規(guī)開腹手術(shù)的比較，后期尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加不同氣腹壓力分組，進(jìn)而總結(jié)出適合老年患者結(jié)直腸癌根治術(shù)時的氣腹壓力。

綜上所述，氣腹因素可導(dǎo)致腹腔結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者麻醉恢復(fù)期ND。需要說明的是，在麻醉管理中，由于人工氣腹引起的CO2吸收過多導(dǎo)致的單純性呼吸性酸中毒可降低人工氣腹壓力，增加潮氣量和(或)通氣頻率的過度通氣方式來糾正，以保證患者圍術(shù)期的安全。