音樂多元療法聯(lián)合超聲陰部神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的效果研究*

李 瑤，周 瑋，劉友靜，魏琳娜

(重慶市婦幼保健院產(chǎn)科 400012)

有研究表明，對(duì)分娩疼痛的恐懼心理導(dǎo)致69.9%的無指征剖宮產(chǎn)[1]。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是克服恐懼心理的關(guān)鍵，硬膜外阻滯法能有效緩解第一產(chǎn)程宮縮痛[2]，但存在第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果不佳、產(chǎn)程延長、麻醉禁忌和風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)問題[3]，導(dǎo)致臨床應(yīng)用率僅為50%。因此，更需探索一種效果好、適應(yīng)面寬、無創(chuàng)的鎮(zhèn)痛方法。作為硬膜外鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，音樂鎮(zhèn)痛分娩是基于產(chǎn)程不同階段產(chǎn)婦各種身心需求與感受，科學(xué)運(yùn)用音樂，結(jié)合呼吸、放松、自由體位、催眠、分娩球、撫觸、按摩等方法進(jìn)行個(gè)性化系統(tǒng)服務(wù)的模式。有研究表明，其能有效減緩分娩疼痛，縮短產(chǎn)程時(shí)間[4-6]，可減少1/2～1/3的椎管內(nèi)麻醉劑量[7]，有效降低因疲勞、緊張、心理性難產(chǎn)等因素引起的剖宮產(chǎn)率和分娩性創(chuàng)傷引起的產(chǎn)后抑郁，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后身心康復(fù)[8-9]。同時(shí)可滿足有麻醉禁忌證和懼怕麻醉風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，若在第二產(chǎn)程輔助超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯，將有望達(dá)到全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果[10-11]。因超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯可精準(zhǔn)定位神經(jīng)，在保證麻醉效果的同時(shí)可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究將第一產(chǎn)程音樂多元鎮(zhèn)痛聯(lián)合第二產(chǎn)程超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯，探討了這一分娩鎮(zhèn)痛方案的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月本院收治的經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦120例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～34歲；(2)單胎、頭位、足月；(3)骨盆各徑線正常；(4)胎兒體重預(yù)估2 500～3 500 g；(5)無剖宮產(chǎn)指征；(6)非硬膜外鎮(zhèn)痛(拒絕硬膜外及有硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證)；(7)聽力正常，近2個(gè)月未接受過音樂治療；(8)自愿參加本研究，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾患、嚴(yán)重心理障礙、溝通障礙；(2)胎膜已破，胎先露高??；(3)四肢不能自主活動(dòng)，脊柱關(guān)節(jié)異常；(4)凝血功能障礙；(5)穿刺部位感染；(6)體重指數(shù)(body mass index，BMI)>40 kg/m2；(7)局部麻醉藥過敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急產(chǎn)；(2)產(chǎn)程進(jìn)展異常，如頭位難產(chǎn)、胎兒窘迫、胎先露過高、羊水Ⅱ～Ⅲ度、絨毛膜羊膜炎等緊急情況下中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；(3)更改意愿，放棄參與本研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有鎮(zhèn)痛操作均由一名助產(chǎn)士實(shí)施，由另一名助產(chǎn)士完成所有產(chǎn)婦視覺模擬疼痛量表(visual analog scale of pain，VAS)評(píng)分及相關(guān)資料的采集，該助產(chǎn)士全產(chǎn)程不知曉具體分組情況，所有操作者均受過專業(yè)統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.1對(duì)照組

臨產(chǎn)后給予產(chǎn)科常規(guī)觀察，評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展，密切胎心監(jiān)護(hù)，不給予音樂鎮(zhèn)痛方法干預(yù)。宮口開全后行經(jīng)會(huì)陰盲探阻滯麻醉法，囑產(chǎn)婦取截石位，常規(guī)消毒外陰，在左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線的中點(diǎn)作一皮丘，左手中食指經(jīng)陰道觸及左側(cè)坐骨棘，通過坐骨棘的引導(dǎo)，將含20 mL混合液(1%利多卡因10 mL、生理鹽水10 mL)的注射器帶一次性注射針頭水平刺入左側(cè)坐骨棘，在坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)大約有1 cm處再進(jìn)1.5～2.0 cm,突破骶棘韌帶時(shí)有落空感后回抽注射器無血,注射混合藥液10 mL，再將穿刺針退至皮下將剩余10 mL混合液作扇形注射。左側(cè)操作完畢后以同樣方法對(duì)右側(cè)陰部神經(jīng)進(jìn)行阻滯。

1.2.2觀察組

臨產(chǎn)后開始干預(yù)，利用中國音樂治療行業(yè)委員會(huì)副秘書長聶巧樂專家團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年實(shí)踐整理的“音樂無痛分娩”系列音樂，包含古典音樂、輕音樂、放松音樂、舞蹈音樂和加入專業(yè)引導(dǎo)語的冥想音樂5種類型，音律以慢節(jié)拍、中低音調(diào)、旋律柔和為主。每人一臺(tái)音樂儀器，將音量控制為40～50 db。根據(jù)第一產(chǎn)程宮口開大情況給予不同類型的音樂，同時(shí)提供撫觸、按摩、曼舞、自由體位、分娩球使用等個(gè)性化服務(wù)。宮口開1～3 cm時(shí)使用古典或輕音樂使自主神經(jīng)放松并采取拉馬澤呼吸法。宮口開至3～6 cm時(shí)產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好，應(yīng)用節(jié)奏性的舞蹈音樂下支撐性直立位扭胯動(dòng)作或呼吸配合坐分娩球運(yùn)動(dòng)；若產(chǎn)婦精神狀況不佳則側(cè)臥位后使用放松音樂自主放松、呼吸管理，使產(chǎn)婦身心放松，充分休息，保存體力。產(chǎn)婦宮口開大6～10 cm時(shí)給予加入專業(yè)引導(dǎo)語的冥想音樂配合按摩與撫觸；若胎頭銜接不良可應(yīng)用古典音樂曼舞或前傾位等糾正胎方位。宮口開全后給予超聲行陰部神經(jīng)阻滯術(shù)，協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位(操作側(cè)臀部向上)，輕度屈髖屈膝，采用索羅聲2～5 MHz線陣探頭，皮膚消毒后將超聲探頭長軸放置于髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線的內(nèi)側(cè)1/2，將超聲探頭平行于該連線向尾骨的方向移動(dòng)，當(dāng)陰部神經(jīng)、陰部動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)在超聲圖像下可見時(shí)沿探頭長軸采用平面內(nèi)進(jìn)針法進(jìn)針(貝朗神經(jīng)穿刺針)，密切觀察針頭移動(dòng)情況，當(dāng)針頭位置靠近陰部神經(jīng)時(shí)回抽無血，注射含1%利多卡因10 mL、生理鹽水10 mL的混合液。在藥物推注過程中觀察藥物擴(kuò)散情況，確保局部麻醉藥注射在神經(jīng)周圍。一側(cè)注射完畢后更換體位，以同樣方法進(jìn)行另一側(cè)陰部神經(jīng)阻滯。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至3、6、10 cm，阻滯30 min，胎頭著冠2～3 cm，會(huì)陰縫合時(shí)VAS評(píng)分；(2)記錄兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，會(huì)陰損傷程度，新生兒Apear評(píng)分、血?dú)鈖H值等；(3)觀察兩組產(chǎn)婦尿潴留、局部血腫、局部麻醉藥中毒、大小便失禁、直腸瘺、胎兒損傷、暫時(shí)性下肢運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

觀察組產(chǎn)婦中發(fā)生胎兒窘迫3例均中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；對(duì)照組產(chǎn)婦中發(fā)生胎兒窘迫5例，產(chǎn)程進(jìn)展停滯2例，情緒性難產(chǎn)1例均中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 疼痛評(píng)分

與宮口擴(kuò)張3 cm比較，觀察組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張6、10 cm，阻滯30 min，胎頭著冠2～3 cm，會(huì)陰縫合時(shí)VAS評(píng)分均明顯降低，與宮口擴(kuò)張3 cm比較，對(duì)照組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張10 cm時(shí)VAS評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與宮口擴(kuò)張10 cm比較，兩組產(chǎn)婦胎頭著冠2～3 cm、會(huì)陰縫合時(shí)VAS評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3 產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰情況及新生兒結(jié)局

觀察組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間，會(huì)陰側(cè)切率，會(huì)陰裂傷程度均優(yōu)于對(duì)照組，新生兒血?dú)夥治鰌H值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。兩組新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰裂傷情況及新生兒結(jié)局比較

續(xù)表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰裂傷情況及新生兒結(jié)局比較

2.4 并發(fā)癥

兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生尿潴留、局部血腫、局部麻醉藥中毒、大小便失禁、直腸瘺、胎兒損傷、暫時(shí)性下肢運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 音樂多元療法具有良好的分娩鎮(zhèn)痛效果

經(jīng)陰道分娩是非病理?xiàng)l件下結(jié)束妊娠最為科學(xué)的分娩方式，但會(huì)伴隨劇烈產(chǎn)痛、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切等問題，這些問題會(huì)增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率,并對(duì)母嬰健康產(chǎn)生不良影響。音樂在鎮(zhèn)痛中的神經(jīng)中樞抑制理論認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)神經(jīng)中樞興奮時(shí)會(huì)抑制周圍其他的神經(jīng)中樞。人的聽覺與痛覺中樞均處于大腦的顳葉位置，距離非常近，聽音樂可激活聽覺神經(jīng)中樞，從而抑制痛覺神經(jīng)中樞。閘門理論則認(rèn)為，傷害性刺激在到達(dá)大腦前神經(jīng)中樞起到“閘門”的作用,可對(duì)痛感進(jìn)行自我意識(shí)調(diào)整,當(dāng)人的注意力集中在音樂而不是疼痛本身時(shí)神經(jīng)中樞被其刺激物所占有，疼痛將會(huì)被減弱[12]。因此，悅耳動(dòng)聽的樂曲能協(xié)調(diào)產(chǎn)婦的心理生理活動(dòng)，消除精神緊張，減輕煩躁、不安等負(fù)性情緒，改善產(chǎn)婦焦慮、緊張心理狀態(tài)。柔和輕松的音樂可使其分散注意力，減輕疼痛知覺，從而增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性，有利于消除孤獨(dú)感、減輕焦慮與恐懼感，減少因心理因素而導(dǎo)致的宮縮異常及繼發(fā)的產(chǎn)程延長或停滯，使產(chǎn)婦能積極配合醫(yī)護(hù)人員縮短產(chǎn)程時(shí)間，提高自然分娩率和產(chǎn)科安全質(zhì)量[4,13]。

3.2 音樂多元療法可促進(jìn)內(nèi)啡肽合成，鎮(zhèn)痛的同時(shí)縮短第一產(chǎn)程時(shí)間和預(yù)防發(fā)生胎兒窘迫

本研究觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應(yīng)用音樂多元療法，根據(jù)產(chǎn)婦宮口進(jìn)展情況及疼痛反應(yīng)針對(duì)性選擇音樂鎮(zhèn)痛方案，較對(duì)照組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程VAS評(píng)分及產(chǎn)程時(shí)間均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[5,13]。這與聽音樂會(huì)加速產(chǎn)婦體內(nèi)內(nèi)啡肽的合成、增加血液中的內(nèi)啡肽含量進(jìn)而促進(jìn)肌肉和精神放松,提高對(duì)疼痛的耐受性有關(guān)[14]。同時(shí)，結(jié)合自由體位、搖擺骨盆等操作可適當(dāng)增大骨盆徑線，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，縮短第一產(chǎn)程時(shí)間。另外，有研究表明，胎兒窘迫的發(fā)生與母體代謝性酸中毒有關(guān)。產(chǎn)婦焦慮、恐懼、精神緊張可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致血氧降低，子宮平滑肌收縮功能紊亂，母胎循環(huán)減少，出現(xiàn)胎兒窘迫。

3.3 超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯麻醉定位精準(zhǔn)，阻滯范圍更廣，第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果更佳

第二產(chǎn)程疼痛源于胎頭對(duì)陰道和會(huì)陰部肌肉、筋膜和皮下組織的壓迫、擴(kuò)張和牽拉，陰部神經(jīng)阻滯能阻斷所支配區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)，不僅可顯著減輕產(chǎn)婦疼痛感，同時(shí)還能減輕產(chǎn)后會(huì)陰縫合痛[15-17]。目前，采用經(jīng)會(huì)陰盲探陰部神經(jīng)阻滯麻醉具有較高難度，尤其是在第二產(chǎn)程胎頭著冠后，定位更加困難，不能保證麻醉效果，還可能導(dǎo)致血腫和全身中毒現(xiàn)象。超聲引導(dǎo)行陰部神經(jīng)阻滯術(shù)在超聲圖像下可充分暴露陰部神經(jīng)、陰部動(dòng)脈、韌帶等精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)及其走行，可密切觀察針頭移動(dòng)情況，從而達(dá)到穿刺針精確定位的目的。另外，經(jīng)會(huì)陰陰部神經(jīng)阻滯穿刺到達(dá)點(diǎn)和麻醉藥物浸潤范圍大多為陰部神經(jīng)下段的分支，超聲引導(dǎo)經(jīng)穿刺到達(dá)點(diǎn)和麻醉藥物浸潤范圍為陰部神經(jīng)主干，比較二者的麻醉阻滯效果，超聲引導(dǎo)優(yōu)于經(jīng)會(huì)陰盲穿。國外已有學(xué)者將超聲引導(dǎo)行陰部神經(jīng)阻滯術(shù)用于治療慢性會(huì)陰痛、前列腺活檢疼痛、間質(zhì)性膀胱炎等疾病，均充分證實(shí)了超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯麻醉具備定位準(zhǔn)確，阻滯范圍更廣，松弛鎮(zhèn)痛效果更佳的優(yōu)勢(shì)[18-19]。

有研究表明，陰道及盆底組織充分松弛和擴(kuò)張后能有效降低會(huì)陰裂傷程度和會(huì)陰側(cè)切率，縮短第二產(chǎn)程。本研究觀察組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程胎頭著冠及會(huì)陰縫合時(shí)鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰撕裂傷程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與超聲精準(zhǔn)定位陰部神經(jīng)、盆底組織松弛效果明顯、更好地保護(hù)會(huì)陰、第二產(chǎn)程時(shí)間縮短有關(guān)。兩組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程接受陰部神經(jīng)阻滯后VAS評(píng)分均明顯下降，提示于第二產(chǎn)程行陰部神經(jīng)阻滯麻醉可緩解產(chǎn)婦疼痛，與顏婭等[20]研究結(jié)論相符。由于產(chǎn)婦第二產(chǎn)程疼痛緩解，減少了體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，增加了配合度和第二產(chǎn)程屏氣的有效度，減少了過度換氣，避免了呼吸性堿中毒的發(fā)生，對(duì)預(yù)防胎兒窘迫和新生兒窒息具有一定作用，充分證實(shí)了本研究觀察組新生兒血?dú)夥治鰌H值明顯高于對(duì)照組這一結(jié)論。因此，超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯麻醉在一定程度上能縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防裂傷及新生兒窒息的發(fā)生。

本研究仍存在一定局限性，由于各產(chǎn)婦體質(zhì)、對(duì)音樂的喜好及文化背景不同，對(duì)音樂療法反應(yīng)不同，產(chǎn)程時(shí)間和疼痛評(píng)分的分析存在異質(zhì)性，尚需進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。同時(shí)，超聲陰部神經(jīng)阻滯麻醉需具備可視化超聲機(jī)，一些基層醫(yī)院產(chǎn)房可能不具備此條件，存在推廣應(yīng)用的限制。

綜上所述，第一產(chǎn)程音樂多元療法、第二產(chǎn)程超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合運(yùn)用能更好地緩解產(chǎn)婦全產(chǎn)程疼痛，保護(hù)產(chǎn)力，減少盆底和會(huì)陰損傷，安全、有效地滿足了產(chǎn)婦個(gè)性化鎮(zhèn)痛需求，提高了產(chǎn)婦分娩的積極情緒體驗(yàn)，值得推廣應(yīng)用。