全內(nèi)鏡微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛遠期療效隨訪研究*

李海紅，常 成，晁艷艷，宋國智

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外五科 056001)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是腦小橋角區(qū)常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，100萬人中約有18人發(fā)病[1]。目前，PTN的發(fā)病機制尚不明確，最主流的認識是由于血管壓迫所致的神經(jīng)脫髓鞘[2]。近年來，隨著顯微技術(shù)，特別是神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的成熟及臨床應(yīng)用的延伸，輔助治療PTN的臨床效果得到認可[3]，但臨床觀察不同方案治療術(shù)后均存在較多遠期復發(fā)的發(fā)生，與術(shù)中責任血管遺漏情況及減壓效果具有一定的關(guān)系[4-5]。本研究觀察了本院采用全程神經(jīng)內(nèi)鏡乙狀竇后鎖孔入路微血管減壓術(shù)治療PTN患者的手術(shù)方法及遠期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月本院收治的182例PTN患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(96例)和對照組(86例)。兩組患者術(shù)前均給予磁共振斷層血管成像檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，且符合國際PTN診斷標準[6]。兩組患者性別、年齡、病程、疼痛位置及部位分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成。對照組采用顯微鏡微血管減壓術(shù)，全身麻醉后取健側(cè)臥位。自病側(cè)的耳后發(fā)際線之內(nèi)，沿耳郭的走向取一4～5 cm的弧形切口做骨窗，直徑約2.8 cm，暴露出乙狀竇和橫竇。在顯微鏡下行硬腦膜L型切口，將蛛網(wǎng)膜粘連進行銳性分離，開放出小腦延髓池。適度向中線牽拉小腦，鏡下辨識三叉神經(jīng)，并觀察其責任血管。找到后分離血管與神經(jīng)的接觸位置用Teflon棉隔離接觸部分，并少量包繞責任血管，使其充分隔離。如無法分辨責任血管則尋找增厚粘連進行神經(jīng)感覺根的分離松解術(shù)。觀察組采用全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。患者麻醉、體位、切口，骨窗方法均與對照組相同，顯露乙狀竇與橫竇交角之后行硬腦膜“K”字剪開和懸吊，并釋放出腦脊液，以便小腦半球坍塌后充分顯出腦橋小腦三角區(qū)。墊輔腦棉后將30°內(nèi)鏡沿側(cè)方慢慢置入，沿天幕與延骨交接之處進入并觀察腦橋小腦三角區(qū)，對血管與神經(jīng)的關(guān)系進行觀察。內(nèi)鏡輔助下對游離蛛網(wǎng)膜進行解剖，分辨責任血管，自責任血管的近心端下方或者三叉神經(jīng)的下方置入Teflon棉進行分隔和墊高，使壓迫點壓力減少后自壓迫位置墊入棉片，充分解除壓迫后取出墊高的teflon棉。如存在責任血管為椎基底動脈袢狀擠壓，則需先分離動脈袢，并利用Teflon棉進行椎基底動脈的架起墊高，之后進行血管減壓。減壓完成后在內(nèi)鏡下對術(shù)區(qū)進行溫鹽水注入，并模仿正常腦波動，觀察減壓效果和墊棉的穩(wěn)定性。

1.2.2臨床療效判定標準

參照巴羅神經(jīng)學研究所(barrow neurological institute,BNI)評分[7]判定臨床療效：(1)顯效(BNI評分Ⅰ級)為停止藥物止痛治療后疼痛完全消失；(2)有效(BNI評分Ⅱ～Ⅲ級)為疼痛明顯減少，采用藥物止痛治療可有效控制疼痛；(3)無效(BNI評分Ⅳ～Ⅴ級)為疼痛無明顯改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標

觀察比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天疼痛[疼痛數(shù)值評定量表(numerical rating scale，NRS)]評分情況，術(shù)后3、6、12個月臨床療效，復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4隨訪

兩組患者術(shù)后均隨訪跟蹤12個月。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 即刻疼痛改善情況

兩組患者治療后NRS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組患者治療前后NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后NRS評分比較分)

2.2 遠期臨床療效及復發(fā)率

觀察組患者術(shù)后3個月總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6、12個月總有效率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。觀察組患者術(shù)后12個月復發(fā)3例(3.1%)，對照組患者術(shù)后12個月復發(fā)13例(14.0%)，觀察組患者復發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.135，P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.999，P<0.05)。見表4。

3 討 論

關(guān)于PTN的病因和發(fā)病機制目前尚不明確，血管壓迫是最為廣泛的認識，即三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)出現(xiàn)神經(jīng)和血管之間的沖突，機械刺激導致對三叉神經(jīng)的影響[8]。由于此區(qū)域?qū)偻鈬窠?jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過渡區(qū)，因此，外周血細胞在此區(qū)域轉(zhuǎn)為中樞少突膠質(zhì)細胞[9]，從而易受到血管的壓迫。血管不斷搏動壓迫，從而導致軸突脫髓鞘的發(fā)生，異位神經(jīng)沖動在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)短路傳導，繼發(fā)出現(xiàn)面部疼痛。

PTN表現(xiàn)的病理性疼痛特征為電擊樣、刀割針刺樣疼痛，面部正常活動如進食、洗臉等均可引發(fā)，因此，患者生活質(zhì)量受到嚴重影響，亟待改善。目前，有效改善PTN最常見的外科手術(shù)為微血管減壓術(shù)，其責任血管壓迫的復雜程度對患者術(shù)后的遠期效果、復發(fā)率有嚴重影響[10]。雖然多數(shù)患者由動脈壓迫導致，但也有部分患者由麥克氏腔入口下端竇性靜脈壓迫導致，小腦幕和三叉神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜增厚黏連也可導致三叉神經(jīng)的走向扭曲成角[11]。如此復雜多樣的責任血管變化，對PTN手術(shù)的開展和效果帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡在橋小腦角區(qū)疾病治療中的應(yīng)用增加，其操作性和臨床效果得到了臨床醫(yī)師的廣泛認同。神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用下對PTN患者進行微血管減壓術(shù)有較多的優(yōu)點：(1)內(nèi)鏡技術(shù)能提供良好的術(shù)野照明和成像，從而清晰地顯示相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，減少死角帶來的責任血管判斷困難或遺漏。一般在操作過程中內(nèi)鏡可幫助操作者更好地分辨責任血管與神經(jīng)的關(guān)系，無論是動脈、靜脈或其分支、組合，內(nèi)鏡技術(shù)均可通過全景化觀察，調(diào)整鏡頭角度和深度，良好避免遺漏[12]。本研究結(jié)果顯示，患者在微血管減壓術(shù)中應(yīng)用內(nèi)鏡輔助治療前后NRS評分由(8.23±1.15)分即刻下降為(2.15±0.37)分，疼痛改善效果顯著。(2)內(nèi)鏡輔助下術(shù)中可避免過度地對蛛網(wǎng)膜進行剝離，減少對小腦及周邊組織的牽拉，從而減少手術(shù)對患者神經(jīng)系統(tǒng)帶來的進一步損傷。同時，良好的操作視野能指導術(shù)者單手找到并放置Telfon墊片，即使患者存在特殊的變異結(jié)構(gòu)，如巖骨嵴或結(jié)節(jié)的發(fā)達也無須于術(shù)中進行磨除及其他特殊處理[13]，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了遠期效果。本研究結(jié)果顯示，患者在顯微鏡下手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高(29.1%)，主要包括面部麻痹(7.0%)、咬肌無力(17.4%)、口角皰疹(4.6%)，而內(nèi)鏡輔助下治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(16.7%)，面部麻痹(3.1%)、咬肌無力(11.4%)、口角皰疹(2.1%)發(fā)生率均明顯下降，與上述分析相符。(3)除良好的可視化操作及較少的術(shù)中損傷外，內(nèi)鏡輔助下還能通過Telfon墊片的墊高，更為清晰地顯示和指導壓迫的解除，減少遺漏的發(fā)生，術(shù)后通過直視下的生理鹽水注入，以及腦波動的模仿能直接觀測到責任血管是否回縮，Telfon棉是否移位，減少術(shù)后復發(fā)情況的發(fā)生[14]。同時置換空氣和血性腦脊液也可降低相關(guān)發(fā)熱、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本研究對患者進行遠期隨訪觀察結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后12個月復發(fā)率較低(3.1%)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下PTN患者微血管減壓術(shù)臨床效果有著獨特的優(yōu)勢，即刻改善患者疼痛效果明顯，并發(fā)癥較少，同時遠期臨床效果顯著，復發(fā)率較低。但其臨床應(yīng)用仍對術(shù)者的操作水平有著較高的要求。其難點主要有以下幾點：(1)內(nèi)鏡操作技術(shù)的學習時間較長，要求手眼協(xié)調(diào)，能平穩(wěn)、精準地進行復雜的操作。因此，需要較長時間的鍛煉和積累。(2)內(nèi)鏡直視下的二維圖像存在鏡深差的特點，對操作的難度影響較大，需要能夠熟練地分辨內(nèi)鏡下的解剖結(jié)構(gòu)并熟練操作。(3)內(nèi)鏡操作時尖端視野存在一定的鏡后盲區(qū)，需要熟練掌握臨近組織結(jié)構(gòu)，避免操作不慎導致的盲區(qū)內(nèi)血管神經(jīng)損傷。因此，臨床的推廣應(yīng)用需建立在操作者豐富的內(nèi)鏡應(yīng)用基礎(chǔ)上，對臨床操作經(jīng)驗不足者建議采用多軸、多關(guān)節(jié)氣動固定臂或雙鏡聯(lián)合進行操作[16]。