射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者體表心電圖QRS-T夾角與心室重構(gòu)的相關(guān)性及對預(yù)后預(yù)測價值

王嘉明，劉秀梅，魏薇

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）也稱舒張性心力衰竭，多表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）仍處于正常范圍而同時兼具心力衰竭臨床癥狀，如呼吸困難、活動耐量受限及體液潴留，其發(fā)病率隨著人口老齡化及高血壓、糖尿病、肥胖等疾病的流行呈逐年上升趨勢，是當(dāng)前危害我國老年人身體健康和生活質(zhì)量的常見心血管疾病之一[1,2]。心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)病的基本機(jī)制，涉及神經(jīng)體液機(jī)制、免疫機(jī)制、炎性細(xì)胞因子，過程較復(fù)雜，且預(yù)后較差[3]。因此，如何評估HFpEF患者預(yù)后情況成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，尋找一種簡單方便、準(zhǔn)確有效的評估工具具有重要意義。QRS-T夾角是指心電向量圖中最大QRS向量與最大T向量之間的夾角，研究發(fā)現(xiàn)[4,5]其界值＞90°在慢性心力衰竭和心肌梗死，甚至普通人群中有很強(qiáng)的心血管不良事件預(yù)測作用，但缺少其對HFpEF患者預(yù)后預(yù)測研究的報(bào)道?；诖?，本研究探討了HFpEF患者體表心電圖QRS-T夾角與心室重構(gòu)的相關(guān)性，并對其預(yù)后的預(yù)測價值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2020年1月于首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的100例HFpEF患者為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019歐洲心力衰竭協(xié)會（HFA）/歐洲心臟病學(xué)會（ESC）共識建議：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的診斷-HFA-PEFF診斷流程[6]；患者均具有心力衰竭的臨床癥狀和體征；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肥厚型心肌病及先天性心臟病者；患有惡性腫瘤者；伴有心律失常及擴(kuò)張型心肌病者；預(yù)期壽命＜1年者；精神異常者。以年齡、性別為匹配條件選取同期于本院進(jìn)行體檢的48例正常者作為對照組。

1.2 研究方法所有受試者均詳細(xì)記錄一般情況、疾病史等，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI），合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂、心肌?。?。入院時對患者血壓、心率、血脂、血糖及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)：腦鈉肽（BNP）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cre）、血肌酐（Scr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、尿酸（UA）等進(jìn)行檢測，所有患者均在心臟監(jiān)護(hù)室期間進(jìn)行24 h持續(xù)心電監(jiān)測。采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖測出Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中QRS波群、T波振幅的代數(shù)和，采用坐標(biāo)繪圖法、QRS心電軸查表法確定額面電軸，平面QRS-T夾角=T波電軸-QRS電軸的絕對值，若夾角＞180°，則360°-該角度即為最終角度。其參考值為：＜50°為正常，50°～100°為可疑異常，＞100°為異常。采用超聲心動圖檢查左室心肌重量指數(shù)（LVMI）、平均室壁應(yīng)力（MWS）、舒張期室間隔厚度（IVDd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁舒張期厚度（LVPWD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、收縮期室間隔厚度（IVDs）。LVMI（g/m2）={1.04×[（IVDd+LVEDD+LVPWD）3-LVEDD3]-13.6}/體表面積（BSA）。BSA=體重（kg）×0.0128+身高（cm）×0.0061-0.1529[7]；MWS=SBP×[（LVEDD+LVESD）/4]/[（IVDd+IVDs+LVPWD+LVPWS）/4][8]，并使用酶聯(lián)免疫法檢測試劑盒檢測受試者血清中BNP水平。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)①比較兩組心電圖QRS-T夾角與心室重構(gòu)指標(biāo)LVMI、MWS、血清BNP水平。②采用Pearson相關(guān)性分析HFpEF患者QRS-T夾角與LVMI、MWS、BNP的關(guān)系。③根據(jù)參考文獻(xiàn)[9]，對研究組的100例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，在1年內(nèi)根據(jù)是否出現(xiàn)全因死亡和終點(diǎn)事件（心功能惡化、再發(fā)心肌梗死、伴有血流動力學(xué)障礙的心律失常、伴心電圖缺血改變的心絞痛等所致的再次入院和死亡）分為發(fā)生組（53例）和未發(fā)生組（47例）。采用單因素及多因素Logistic回歸分析影響HFpEF發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素。④繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析體表心電圖QRS-T夾角對HFpEF患者發(fā)生不良事件的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，頻數(shù)小于5的計(jì)數(shù)資料采用校正χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法，以相關(guān)系數(shù)r表示相關(guān)性的程度。采用多因素Logistic回歸法分析影響HFpEF患者發(fā)生不良事件的相關(guān)因素；繪制ROC曲線，分析體表心電圖QRS-T夾角對HFpEF患者發(fā)生不良事件的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較兩組性別、年齡等一般資料均衡可比（P均＞0.05），表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組QRS-T夾角、LVMI、MWS、LVEF比較研究組QRS-T夾角、LVMI、MWS、BNP均大于對照組（P＜0.05），表2。

表2 兩組QRS-T夾角、LVMI、MWS、BNP比較

2.3 HFpEF患者QRS-T夾角與心室重構(gòu)的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，HFpEF患者QRS-T夾角與LVMI、MWS、BNP呈正相關(guān)（P均＜0.05），表3。

2.4 影響HFpEF患者發(fā)生不良事件的單因素分析單因素分析顯示，不良事件發(fā)生組患者BNP、QRS-T夾角、LVMI、MWS均大于未發(fā)生組患者（P＜0.05）；兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病、高血壓、高血脂、ALB、Hb、TC、TG、BUN、Cre、Scr、CRP、UA、收縮壓、舒張壓、心率、心功能分級、LAD、LVEDD、LVESD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表4。

表4 影響HFpEF患者發(fā)生不良事件的單因素分析

2.5 影響HFpEF患者發(fā)生不良事件的多因素Logistic回歸分析將HFpEF患者發(fā)生的不良事件作為因變量（Y，發(fā)生不良事件記為1，否則記為0），將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，包括BNP、CRP、QRS-T夾角、LVMI、MWS作為自變量（X），采用逐步向前法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BNP、QRS-T夾角及LVMI均是預(yù)測HFpEF患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子（P＜0.05），表5。

表5 影響HFPEF患者發(fā)生不良事件的多因素Logistic回歸分析

2.6 體表心電圖QRS-T夾角對HFPEF患者發(fā)生不良事件的預(yù)測價值分析ROC曲線分析顯示，預(yù)測HFpEF患者預(yù)后的QRS-T夾角的最佳截?cái)帱c(diǎn)為90°，曲線下面積（AUC）為0.808（95%CI：0.662～0.937），敏感度為84.21%（48/57），特異度為86.05%（37/43），圖1。

圖1 體表心電圖QRS-T夾角預(yù)測HFpEF患者發(fā)生不良事件的ROC曲線

3 討論

HFpEF是具有心力衰竭的癥狀和體征，LVEF正常而心臟舒張功能障礙的綜合征，其發(fā)病原因較復(fù)雜，多與高血壓、冠狀動脈疾病等病理生理變化有關(guān)，發(fā)病機(jī)制為左心室向心性重構(gòu)，心肌主動松弛能力受損和心肌血管舒張功能性障礙，該病猝死風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率高且預(yù)后效果差[10,11]。因此，精準(zhǔn)評估HFpEF患者的預(yù)后，從而積極采取個體化的治療這一問題亟待解決。

通過常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖經(jīng)簡單計(jì)算而獲得的平面QRS-T夾角一直是臨床醫(yī)師忽視的心電圖參數(shù)之一，但近些年隨著心電學(xué)理論的發(fā)展和深入研究，其潛在的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)價值逐漸引起臨床的重視。本研究結(jié)果顯示，研究組QRS-T夾角、LVMI、MWS、BNP均大于正常對照組，且Pearson相關(guān)性分析顯示，HFPEF患者QRS-T夾角與LVMI、MWS、BNP呈正相關(guān)，提示QRS-T夾角與HFPEF患者的心室重構(gòu)關(guān)系密切。QRS-T夾角可用于評估心室復(fù)極向量與除極向量間的關(guān)系，反映心肌細(xì)胞的整個電活動的狀況，與心肌具有密切關(guān)系[12]。越來越多的研究表明，QRS-T夾角異常增大與冠心病、心肌病、普通人群發(fā)生心血管事件和全因死亡密切相關(guān)，也是高危人群發(fā)生心源性猝死的預(yù)測指標(biāo)之一[13]。May等[14]評估了糖尿病人群中額平面QRS-T角的長期預(yù)測能力，結(jié)果共178例參與研究，在Cox回歸分析中，發(fā)現(xiàn)＞90°的QRS-T夾角是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[HR=2.2（95%CI：1.3～3.8）]，認(rèn)為大QRS-T角是糖尿病人群長期心肌梗死和全因死亡率的強(qiáng)烈預(yù)測指標(biāo)。Tanriverdi等[15]比較了北斗星型與非北斗星型高血壓患者的額平面QRS-T角，結(jié)果顯示非北斗星型高血壓患者的額平面QRS-T角顯著高于北斗星型患者，認(rèn)為額平面QRS-T角是非北斗星型高血壓的獨(dú)立預(yù)測因子。

本研究對100例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，在1年內(nèi)根據(jù)是否發(fā)生腦卒中、房顫、充血性心力衰竭等不良事件分為發(fā)生組和未發(fā)生組，單因素分析結(jié)果顯示，不良事件發(fā)生組患者BNP、QRS-T夾角、LVMI、MWS均大于未發(fā)生組患者，再次說明QRS-T夾角與HFPEF患者的心室重構(gòu)具有密切關(guān)系，多因素Logistic回歸分析顯示，BNP、QRS-T夾角及LVMI均是預(yù)測HFPEF患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子，ROC曲線也證實(shí)了QRS-T夾角增大具有較高的預(yù)后不良危險(xiǎn)度及較好的預(yù)測價值。分析認(rèn)為，QRS-T夾角主要反映了心室除極和復(fù)極之間的關(guān)系，在正常情況下，心肌細(xì)胞去極化與復(fù)極化過程是相互協(xié)調(diào)的，因此QRS-T夾角較小，一旦發(fā)生心肌缺血、心肌纖維化、心室重構(gòu)等病理改變，會導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)電生理異常，心肌除極電勢減弱或消失，缺血區(qū)心肌傳導(dǎo)減慢，心肌纖維化或肥厚區(qū)易形成折返環(huán)，最終引起心肌除極方向發(fā)生改變，由心內(nèi)膜向心外膜方向進(jìn)行除極，與正常除極相反，出現(xiàn)T環(huán)與QRS環(huán)主體方向相反，振幅增大，導(dǎo)致QRS-T夾角變大，因此大QRS-T角對心室重構(gòu)預(yù)后具有重要預(yù)測作用[16,17]。

綜上所述，平面QRS-T夾角與心室重構(gòu)具有密切關(guān)系，其對HFPEF患者預(yù)后的預(yù)測價值較高，在臨床診治過程中如果發(fā)現(xiàn)其有增大趨勢，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，以改善患者預(yù)后。本研究不足之處在于隨訪時間相對較短，下一步的研究重點(diǎn)在于延長隨訪時間，以明確QRS-T夾角與HFPEF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，并把平面QRS-T夾角同其他心電圖危險(xiǎn)指標(biāo)共同研究，建立一套心電圖危險(xiǎn)評分標(biāo)準(zhǔn)，更好地指導(dǎo)臨床工作。