青年初發(fā)急性心肌梗死患者急診PCI術后在院期間左室射血分數(shù)分析

張閩，左惠娟，張東鳳，南楠，宋現(xiàn)濤

左室射血分數(shù)（LVEF）是評價心力衰竭（心衰）的重要指標。急性心肌梗死（AMI）造成的室壁運動障礙對LVEF產生不同程度的影響，引起早發(fā)心肌梗死后心衰（心肌梗死入院時即存在或住院期間存在的心衰）并影響患者的預后[1-3]。依據(jù)LVEF值可將心衰分為射血分數(shù)減低的心衰（LVEF＜40%）、射血分數(shù)中間值的心衰（LVEF 40%～49%）及射血分數(shù)保留的心衰（LVEF≥50%）[3]。研究顯示，急性心肌梗死后早發(fā)心衰的發(fā)生率約為20%[4,5]，患者出院1年死亡率遠遠高于未發(fā)生心衰的患者[1,2]。目前，中國心肌梗死（心梗）后心衰流行病學研究相對較少，已有的研究重在分析影響經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后遠期心衰的危險因素，而忽略了患者臨床特征等對住院期間發(fā)生心衰事件的影響，尤其缺乏青年AMI患者住院期間經(jīng)PCI后LVEF受累程度及早發(fā)心衰的相關研究。為此，我們收集2007年1月至2017年12月間于北京安貞醫(yī)院18～44歲初次診斷為AMI的住院患者，分析PCI后LVEF水平及其影響因素并評估規(guī)范化治療情況，為心衰患者的近、遠期預后和管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性病例資料分析。通過醫(yī)院的病例系統(tǒng)收集2007年1月～12月間于北京安貞醫(yī)院住院的初發(fā)AMI的青年患者。納入標準：年齡18～44歲；出院診斷為AMI；住院期間進行急診PCI。排除標準：既往有冠心病史（穩(wěn)定性冠心病、急性冠狀動脈（冠脈）綜合征、其他缺血性心肌病、已接受PCI或冠脈旁路移植術）；住院期間未完成心臟超聲檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者免簽知情同意書。

1.2 臨床資料收集初發(fā)AMI青年患者的臨床資料均來源于北京安貞醫(yī)院病歷系統(tǒng)，由統(tǒng)一培訓的專業(yè)人員進行信息導入或逐項提取?；颊呋拘畔ㄐ詣e、年齡、吸煙、身高和體重；病史信息包括：高血壓病史、糖尿病病史、既往冠心病病史、出院診斷；血脂檢查信息包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），為入院48 h內空腹抽血測定的結果。心臟超聲檢查均在術后1周內進行，LVEF測量采用雙平面Simpson法。

1.3 指標定義急性心肌梗死診斷參照第四版心肌梗死全球定義。吸煙：目前吸煙，連續(xù)或累積吸煙超過6個月。肥胖：體質指數(shù)（BMI）≥28.0 kg/m2判斷為肥胖。血脂異常：依據(jù)中國成人血脂異常防治指南[6]，具備以下條件之一：TC≥6.2 mmol/L，LDL-C≥4.1 mmol/L，TG≥2.3 mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L，稱為血脂異常。冠脈造影結果：冠脈病變：左主干、左前降支、回旋支、右冠及其分支狹窄程度≥50%；2支以上冠脈病變：左主干或左前降支、回旋支、右冠中2支及以上狹窄程度≥50%。LVEF正常：LVEF≥50%；LVEF異常：LVEF＜50%，其中LVEF＜40%為減低，LVEF 40%～49%為射血分數(shù)中間值[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析左室射血分數(shù)異常相關因素。所有統(tǒng)計學分析均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 青年初發(fā)AMI患者基本信息共納入符合條件研究對象1466例，其中男性1418例（96.7%），平均年齡為（39.3±4.3）歲。AMI類型以ST段抬高型心肌梗死為主（1161例，79.2%），1130例（77.1%）為左前降支病變，781例（53.3%）患者具有2支以上冠脈病變。男性吸煙率、肥胖率及血脂異常率均高于女性（P＜0.05）。女性左主干病變率均高于男性，右冠脈病變率低于男性（P＜0.05），表1。

表1 青年初發(fā)AMI患者基本信息（n，%）

2.2 青年初發(fā)AMI患者不同Killip分級和心梗類型的LVEF值LVEF正常比例為85.1%（1247/1466）；11.9%（174/1466）射血分數(shù)中間值；3.1%（45/1466）射血分數(shù)減低。結合臨床癥狀，23.7%（347/1466）合并心衰，其中，1.7%（25/1466）為射血分數(shù)減低的心衰，16.0%（253/1466）射血分數(shù)保存的心衰，4.7%（69/1466）為射血分數(shù)中間值心衰。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者LVEF正常的比例高于ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者（95.1% vs. 82.4%，P＜0.001），表2。

表2 青年初發(fā)AMI患者不同Killip分級及心梗類型的LVEF值

2.3 不同特征青年初發(fā)AMI患者LVEF水平及異常發(fā)生率研究對象LVEF平均水平為（58.1±8.7）%，最低25%，最高87%。不同心梗類型、是否存在左主干病變或左前降支病變LVEF均值的差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。肥胖、STEMI、左主干病變、左前降支、回旋支、右冠脈病變與射血分數(shù)異常有關（P＜0.05），表3。

表3 不同特征青年初發(fā)AMI患者LVEF水平及異常的比例

2.4 青年初發(fā)AMI患者LVEF異常相關因素分析多因素logistic回歸分析顯示，性別、年齡以及心血管疾病傳統(tǒng)危險因素與LVEF值異常無顯著相關關系，左主干病變（OR=3.35，95%CI：1.58～7.13，P=0.002），左前降支病變（OR=3.76，95%CI：2.19～6.45，P＜0.001）以及STEMI（OR=3.70，95%CI：2.13～6.25，P＜0.001）與LVEF值異常有顯著相關性，表4。

表4 青年初發(fā)AMI患者射血分數(shù)異常相關因素分析

2.5 青年初發(fā)AMI患者藥物治療LVEF＜50%的青年AMI患者阿司匹林、波立維、他汀、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻斷劑（ARB）以及利尿劑的應用率分別為：95.4%、79.9%、90.9%、90.0%和67.1%以及30.1%，β受體阻滯劑和利尿劑的應用率高于LVEF≥50%的患者，表5。

表5 初發(fā)AMI的青年患者藥物治療情況

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，青年急性心肌梗死（AMI）患者在院期間LVEF平均水平為（58.1±8.7）%。有219例患者（14.9%）LVEF＜50%，其中LVEF中間值（40%～49%）所占比重最大。23.7%的患者合并心衰，心衰類型以射血分數(shù)保存（LVEF≥50%）的心衰為主。左主干病變、左前降支病變及STEMI與LVEF值異常顯著相關。

我國一項研究（China PEACE）顯示，STEMI患者LVEF降低（＜40%）的發(fā)生率降低，從2001年的17.4%降至2011年的12.7%[7]。近期阜外醫(yī)院研究顯示，心梗后早期心衰發(fā)生率呈現(xiàn)逐年下降趨勢，由2010年的47.8%降至2017年的31.2%。射血分數(shù)保留的心衰、射血分數(shù)中間值心衰及射血分數(shù)減低的心衰分別為18.6%、15.2%和4.7%[8]。我們對青年AMI的研究顯示，LVEF＜40%的比例僅3.1%，遠低于China PEACE研究。射血分數(shù)保留的心衰與阜外的研究相似，而射血分數(shù)中間值心衰遠低于阜外醫(yī)院的研究，可能與研究對象年齡較低有關。

研究顯示，早發(fā)心梗后心衰與冠脈病變支數(shù)、梗死部位、合并完全閉塞病變有關[3,9,10]。單支病變心?；颊咴绨l(fā)心衰的發(fā)生率為10.7%，2支和3支病變心梗后心衰的發(fā)生率別為14.6%和23.0%[10]，說明心?；颊卟∽児诿}的數(shù)量越多，未來發(fā)生心衰的可能性越大。本研究顯示，梗死相關血管以前降支為主（77.1%），心梗類型以STEMI為主。多因素分析提示左主干病變、左前降支病變以、及STEMI與LVEF值異常顯著相

關。心臟收縮功能主要依靠左室前壁的收縮及協(xié)調運動，前降支甚至左主干急性閉塞后，左室前壁心肌壞死面積大，出現(xiàn)心衰的風險更大。青年AMI患者以單支病變，前降支病變及STEMI為主，而老年患者以多支病變，NSTEMI為主，并且合并多臟器疾病，心衰等并發(fā)癥比例高[11,12]。回歸分析顯示年齡、女性、高血壓、多支血管病變、發(fā)病至血運重建時間為急性心肌梗死行急診PCI后發(fā)生射血分數(shù)保留性心衰的獨立危險因素（P＜0.05）[9]。研究顯示，85.1%的青年AMI患者LVEF值正常，心衰類型以射血分數(shù)保存的心衰為主，考慮與青年急性心肌梗死患者單支病變多（46.7%），女性比例低，存在一定比例的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者（約20%）有關。

一項基于心梗數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（MIDAS）的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、腎臟病史及肺病史是心梗后心衰的危險因素[13]，射血分數(shù)降低型心衰患者和射血分數(shù)保留患者的長期死亡率均明顯高于無心衰患者[14,15]。本研究顯示，高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖和吸煙與AMI患者PCI后在院期間LVEF降低無顯著相關性，但卻是心梗后慢性心衰發(fā)生的危險因素。因此，青年心梗患者雖然心梗后早期射血分數(shù)保留，但需要積極控制高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、慢性腎病等心梗后心衰的高危因素，以預防及延緩慢性心衰的發(fā)生。阻斷和延緩心臟重構更是預防心梗后心衰的重要環(huán)節(jié)，建議無禁忌癥，所有MI患者均需服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB，也可考慮應用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑代替ACEI/ARB。STEMI住院患者二級預防藥物應用率差異較大。2011年162家住院STEMI患者β受體阻滯劑使用率為57.7%、ACEI/ARB使用率為67.7%[16]。2013～2014年108家省、市和縣級醫(yī)院注冊STEMI住院患者上述藥物使用率67.5%和56.2%[17]。本研究中β受體阻滯劑和ACEI/ARB應用率高于上述研究，尤其是LVEF＜50%患者β受體阻滯劑的使用率達到90%，ACEI/ARB使用率有待提升。因此，AMI后改善預后的藥物需進一步規(guī)范應用，提高藥物應用率，以改善長期預后。

本研究的不足之處為：首先，本研究為單中心、回顧性橫斷面研究，只收集了北京安貞醫(yī)院青年初發(fā)AMI患者，研究對象可能存在選擇性偏移；其次，血運重建的時間作為影響心功能的主要因素，因回顧性病例，計算偏差較大，未納入統(tǒng)計；AMI患者部分病例沒有完成院內心臟超聲檢查，除產生選擇性偏移外也降低了研究的檢驗效能。