二氧化碳激光預(yù)處理聯(lián)合光動力療法對光化性角化病和光嫩膚的療效評價

易勤 謝小琴 劉珈言 梅蓉 李二龍 趙文彬 楊禮鳳 韓成龍

(四川大學華西醫(yī)院皮膚性病科，四川 成都 610041)

光化性角化病(AK)主要是由慢性紫外線輻射引起的角質(zhì)形成細胞的非典型癌前增生，有發(fā)展為鱗狀細胞癌的風險〔1〕。該病在男性中比較常見，一般是由長時間的日曬造成，好發(fā)于臉、手背等外露皮膚，由黃豆大小的塊斑逐漸發(fā)展為蠶豆大小，最初為正常膚色，發(fā)展為暗褐色，皮膚比較粗糙〔2〕。光動力療法是由光敏劑參與，在特定波長光的作用下產(chǎn)生一系列光反應(yīng)，產(chǎn)生活性氧分子，尤其是單態(tài)活性氧，作用于病變靶組織并產(chǎn)生細胞毒性作用，造成細胞毒性損傷和組織壞死的一種治療方法〔3〕。因為其對腫瘤組織有良好的親和性，可以選擇性地殺傷腫瘤細胞，且不損傷正常的皮膚組織，疼痛感很輕，不會造成瘢痕產(chǎn)生，不會被皮損的數(shù)量和部位所限制。二氧化碳激光能夠針對病灶使用較高的能量破壞皮損，加快皮損部位結(jié)痂后脫落。本文擬分析二氧化碳激光預(yù)處理聯(lián)合光動力療法對AK患者光化性角化病和光嫩膚的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月至2021年5月于四川大學華西醫(yī)院皮膚病與性病科收治的80例AK患者，根據(jù)治療方式隨機分為兩組，觀察組(40例)采用二氧化碳激光治療聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力療法治療，對照組(40例)僅采用 5-氨基酮戊酸光動力療法治療。對照組男30例，女10例，平均年齡(66.20±3.26)歲，平均病程(12.25±2.35)個月；皮損分布于鼻部 13例，面頰部12例，外眥部8例，上唇部7例，患者均為單發(fā)損害；皮損面積(3.37±2.07)cm2。觀察組男28例，女12例，平均年齡(65.80±3.34)歲，平均病程(11.75±2.55)個月；皮損分布于鼻部 14例，面頰部11例，外眥部9例，上唇部6例，患者均為單發(fā)損害；皮損面積(3.50±2.14)cm2。大部分患者都使用過局部外用藥物。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2入選標準 納入標準〔4〕：①經(jīng)臨床及組織病理檢查確診；②所有患者進行皮膚鏡檢查；③所有患者知情同意并簽署知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準；④4 w內(nèi)沒有使用過激素類、維甲酸類或其他免疫系統(tǒng)藥物。排除標準〔5〕：①患免疫系統(tǒng)疾病者；②有明顯光敏史者；③血糖、血壓控制不佳者；④心、肝、腎功能不全者；⑤患腫瘤者；⑥患卟啉癥或已知對卟啉過敏者；⑦對試驗所用藥物過敏者。

1.3治療方法 對照組：治療前先用生理鹽水將皮膚表面的鱗屑與痂皮擦去，然后外敷20% 5-氨基酮戊酸(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20070027，生產(chǎn)批號86900663000020) 溶液(每個部位1支)并避光，3 h后予以照射紅光，波長633 nm左右，能量調(diào)節(jié)密度100 J/cm2，分多次照射，每次15 min，14 d為一個療程，共3個療程。在治療中發(fā)生的皮膚紅腫、疼痛等不適癥狀，一般在7 d左右可以自行消退。觀察組：先進行二氧化碳激光，再進行與對照組同樣的光動力療法?；颊咝g(shù)前皮損常規(guī)消毒，復(fù)方利多卡因乳膏 ( 同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20063466，生產(chǎn)批號86900107000111 )進行皮損表面麻醉后，將LJL35-CS型二氧化碳激光治療儀(上海市激光技術(shù)研究所，國械注準20173244354)的輸出功率調(diào)節(jié)為12～25 W，波長調(diào)節(jié)為10 600 nm，對皮損部位進行光斑測試，根據(jù)皮損情況適當調(diào)整測試指標。在治療過程中，光斑測試要完全覆蓋皮損部位，測試結(jié)束后予以間斷冰敷30 min，然后進行光動力療法，14 d為1個療程，共3個療程。兩組術(shù)后隨訪1～3個月，共隨訪3次。

1.4療效判定〔6〕完全緩解：皮損完全消失，皮膚僅有色素沉著或消退，沒有復(fù)發(fā)；部分緩解：皮損縮小范圍在50%～100%；好轉(zhuǎn)：皮損縮小不超過50%；無效：皮損無明顯變化；復(fù)發(fā)：原消失皮損處新發(fā)皮損?？傆行?(完全緩解例數(shù) + 部分緩解例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

1.5皮膚鏡特征分析〔7〕在征得患者同意下，通過皮膚鏡(廣州創(chuàng)弘醫(yī)療科技有限公司，粵械注準20182210726)對患者皮損部位取像。

1.6VISIA皮膚檢測 能夠定量評估皮膚的病理學特征，具有專業(yè)的皮膚圖像分析系統(tǒng)。VISIA能對皮膚的紫外線斑、日光損傷、色斑、毛孔、卟啉、皺紋及平整度進行評估。潔面后，VISIA 會對面部正左右三面進行檢測。

1.7水通道蛋白(AQP)表達〔8〕收集兩組病理標本用4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，之后進行免疫組織化學染色。結(jié)果分析：細胞膜、細胞質(zhì)和(或)細胞核顯示有棕黃色或棕褐色顆粒為陽性細胞。根據(jù)陽性細胞所占比例進行評分：陽性細胞不超過1/3為1分，1/3～2/3為2分，超過2/3為3分。

1.8不良反應(yīng) 觀察兩組治療后的不良反應(yīng)。

1.9統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效對比 治療后，觀察組總有效率〔80.00%；其中完全緩解23例(57.50%)、部分緩解9例(22.50%)、好轉(zhuǎn)6例(15.00%)、無效2例(5.00%)〕高于對照組〔55.00%；其中完全緩解16例(40.00%)、部分緩解6例(15.00%)、好轉(zhuǎn)6例(15.00%)、無效10例(25.00%)、復(fù)發(fā)2例(5.00%)〕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.70,P=0.02)。

2.2兩組皮膚鏡特征對比 對照組表面有鱗屑10例 (25.00%)，草莓樣結(jié)構(gòu)9 例(22.50%)，有卷曲狀血管(點狀、線狀血管者)11 例(27.50%)，玫瑰花瓣征10例(25.00%)；觀察組粉刺樣開口8例(20.00%)，粟粒樣囊腫7例(17.50%)，有鱗屑13例 (32.50%)，草莓樣結(jié)構(gòu)12例(30.00%)。

2.3兩組VISIA皮膚檢測對比 治療后，兩組VISIA皮膚檢測指標較治療前明顯升高(P<0.01)；且觀察組均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.4兩組AQP在AK中的表達 觀察組AQP1與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組AQP3、AQP9和AQP10明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組VISIA皮膚檢測對比

表2 兩組AQP在AK中的表達分)

2.5兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組出現(xiàn)2例輕度色素沉著，對照組出現(xiàn)3例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(5.00%)與對照組(7.50%)相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

AK又稱老年角化病，目前認為其是一種癌前期病變，長期未治療的AK可發(fā)展為皮膚鱗狀細胞癌。光動力療法具有較多優(yōu)點，如不損傷正常的皮膚組織，創(chuàng)傷小，疼痛感輕，不會造成瘢痕產(chǎn)生，美容效果好，能完全清除皮損，且復(fù)發(fā)率低，是 AK 在臨床上可以廣泛使用的治療方法。二氧化碳激光在臨床上主要治療真皮血管性疾病和痤瘡瘢痕等〔9〕，能夠發(fā)揮較高的能量，直達病灶，使皮損破壞并結(jié)痂脫落；刺激機體，使機體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，能夠快速消滅病毒，使病毒清除更加徹底；能夠促進藥物深層滲透，藥效完全發(fā)揮〔10〕。

AK 的癥狀具有多樣性，與脂溢性角化病(SK)非常容易混淆，為了防止出現(xiàn)誤診，給臨床的診治帶來不必要的麻煩，所以采用皮膚鏡來區(qū)分 AK 和 SK。本研究結(jié)果表明光動力療法治療AK有明顯的效果，說明二氧化碳激光預(yù)處理光動力療法治療AK的臨床效果顯著。有研究顯示〔8〕，AQP的差異表達可能與鱗狀細胞癌的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，AQP1、AQP3、AQP9和AQP10的表達在鱗狀細胞癌中均明顯增高。本研究表明，二氧化碳激光預(yù)處理光動力療法能夠降低AK發(fā)展為鱗狀細胞癌的發(fā)生率。

綜上，二氧化碳激光預(yù)處理光動力療法治療AK臨床療效明顯，可有效提升治愈率，同時具有光嫩膚的作用，降低癌變的可能，且有較高的安全性，可在臨床廣泛使用。