老年非瓣膜性房顫患者血栓發(fā)生的影響因素

令狐克強(qiáng) 張杰 李杰

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

非瓣膜性房顫(NVAF)是常見的心律失常類型，而血栓形成是NVAF的常見并發(fā)癥〔1〕。由于NVAF患者血流動(dòng)力學(xué)障礙，可導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)一步加重心功能，引起心力衰竭，同時(shí)血栓形成后栓子脫落也可阻塞細(xì)小血管，導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生，影響患者預(yù)后〔2,3〕。因此，分析老年NVAF患者血栓發(fā)生的影響因素，早期采取預(yù)防性措施，對(duì)預(yù)防老年NVAF患者血栓形成，降低老年患者心腦血管事件的發(fā)生尤為重要。本研究擬分析老年NVAF患者血栓發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2021年2月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的200例NVAF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》〔4〕中房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)心臟CT血管造影(CTA)或心臟超聲檢查明確為NVAF；③既往未接受過相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病等疾??；②合并急慢性心力衰竭、急性心肌梗死等；③患有慢性消耗疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全；④合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；⑤近期服用過抗凝、抗血栓類藥物。200例老年NVAF患者中男108例，女92例；年齡61～88歲，平均(76.81±3.23)歲；合并疾?。焊哐獕?6例，糖尿病43例。

1.2基線資料收集 (1)設(shè)計(jì)患者基線資料調(diào)查表，詢問并統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、合并疾病(高血壓：血壓≥140/90 mmHg，糖尿?。嚎崭寡恰?.1 mmol/L)情況。(2)房顫類型：房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過7 d則為陣發(fā)性，超過7 d且無(wú)法自行緩解則為持續(xù)性；房顫持續(xù)發(fā)作不能轉(zhuǎn)復(fù)，或從未接受轉(zhuǎn)復(fù)治療則為永久性房顫。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 治療前采集患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，離心半徑10 cm分離血清，使用MS100型生化分析儀測(cè)定血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平；采用免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、血漿纖維蛋白原(FIB)水平。正常值：CRP為0.8～8.0 mg/L，HDL-C為40～60 mg/dl，LDL-C為105～130 mg/dl，F(xiàn)IB為2～4 g/L。

1.4血栓形成判斷 所有患者治療前接受CTA及經(jīng)食道心臟超聲檢查，儀器為西門子Definition Flash炫速雙源CT(回顧性心電門控采集)、西門子sc2000型超聲(德國(guó)西門子公司)，檢查患者左心房、左心耳，評(píng)估血栓形成情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 200例老年NVAF患者中血栓形成16例(8.00%)，自發(fā)顯影52例(26.00%)，無(wú)血栓形成132例(66.00%)。3組性別、年齡、合并糖尿病、LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血栓形成組持續(xù)性/永久性NVAF比例高于自發(fā)顯影組、無(wú)血栓形成組，HDL-C水平低于自發(fā)顯影組、無(wú)血栓形成組，CRP、FIB水平高于自發(fā)顯影組、無(wú)血栓形成組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；自發(fā)顯影組上述指標(biāo)與無(wú)血栓形成組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2老年NVAF患者血栓發(fā)生的單項(xiàng)Logistic回歸分析 將是否發(fā)生血栓作為因變量(1=血栓形成，0=自發(fā)顯影和無(wú)血栓形成)，將房顫類型、HDL-C、CRP、FIB水平作為自變量，其中合并高血壓：1=有，0=無(wú)；房顫類型：1=持續(xù)性/永久性，0=陣發(fā)性；經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，持續(xù)性或陣發(fā)性NVAF、CRP水平高、FIB水平高是老年NVAF患者血栓形成的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，HDL-C水平高是老年NVAF患者血栓形成的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

2.3老年NVAF患者血栓發(fā)生的多元Logistic回歸分析 將是否發(fā)生血栓作為因變量(1=血栓形成，0=自發(fā)顯影或無(wú)血栓形成)，并將基線資料檢驗(yàn)結(jié)果P值放寬至<0.2，納入符合條件的自變量(合并高血壓)，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，持續(xù)性或陣發(fā)性NVAF、CRP水平高、FIB水平高是老年NVAF患者血栓形成的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，HDL-C水平高是老年NVAF患者血栓形成的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表1 3組基線資料比較

表2 老年NVAF患者血栓發(fā)生的單項(xiàng)Logistic回歸分析

表3 老年NVAF患者血栓發(fā)生的多元Logistic回歸分析

3 討 論

血栓形成是老年NVAF患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要是由于血流動(dòng)力學(xué)改變、血管損傷及血流瘀滯所致，可導(dǎo)致血管栓塞、心內(nèi)膜炎、組織缺血缺氧等，危害患者生命健康〔5,6〕。本研究結(jié)果提示血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對(duì)老年NVAF患者發(fā)生血栓的影響因素進(jìn)行分析，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果初步推測(cè)老年NVAF患者血栓形成受房顫類型、HDL-C、CRP、FIB水平的影響，且經(jīng)Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)。分析原因，房顫類型：與陣發(fā)性NVAF相比，持續(xù)性/永久性NVAF患者在房顫發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，易引起心房負(fù)荷顯著增加，導(dǎo)致心房有效機(jī)械收縮丟失，減緩心房?jī)?nèi)血流速度，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)〔7〕。同時(shí)心房肌在房顫發(fā)作時(shí)，不規(guī)律的蠕動(dòng)替代了規(guī)律收縮，導(dǎo)致血液渦流狀態(tài)的發(fā)生，此時(shí)心房壁受渦流形成的剪切力作用，可導(dǎo)致心房?jī)?nèi)皮細(xì)胞損傷，減少抗凝物質(zhì)分泌，從而導(dǎo)致心房?jī)?nèi)易形成血栓〔8,9〕。針對(duì)持續(xù)性/永久性NVAF患者，除了積極治療原發(fā)疾病外，可根據(jù)患者具體情況復(fù)律維持竇性心律，并積極控制房顫發(fā)作次數(shù)、時(shí)間，使用鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物改善患者心電生理異常，以減輕心房負(fù)荷，預(yù)防血栓形成。HDL-C水平：HDL-C能通過降低血栓素A2、血小板活化因子的濃度，抑制血小板黏附聚集，還能增加一氧化氮合成，促使鳥苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)激活，從而抑制血小板聚集；同時(shí)HDL-C對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能具有調(diào)節(jié)作用，增加內(nèi)皮細(xì)胞的生成，使內(nèi)皮細(xì)胞完整性增加，從而起到抑制血栓形成的作用〔10,11〕。另外，HDL能將外周組織的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟代謝，并由膽汁途徑排出，有利于清除粥樣硬化斑塊中的膽固醇，從而維持斑塊的穩(wěn)定性，降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防血栓形成〔12〕。針對(duì)HDL-C水平偏低的患者，可指導(dǎo)患者高蛋白質(zhì)飲食，減少碳水化合物、谷類食物攝入，并根據(jù)患者血脂水平，使用他汀類藥物調(diào)節(jié)患者HDL-C水平，以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。CRP水平：CRP是白細(xì)胞介素誘導(dǎo)后，由肝臟內(nèi)合成的急性時(shí)相蛋白，其水平升高提示機(jī)體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)可促使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，且持續(xù)的炎癥反應(yīng)可損害心房?jī)?nèi)膜組織，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞下的膠原暴露，使損傷的心房?jī)?nèi)膜表面大量的血小板聚集，纖維蛋白原在此處沉積，導(dǎo)致血栓形成〔13,14〕。同時(shí)CRP也可對(duì)單核細(xì)胞產(chǎn)生刺激，促使組織因子生成，導(dǎo)致外源性凝血途徑被啟動(dòng)，促使血栓形成〔15〕。因此，應(yīng)加強(qiáng)NVAF患者CRP水平的檢測(cè)，針對(duì)CRP水平偏高的患者，可使用抗凝、預(yù)防血栓藥物治療，也可使用穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等中成藥物治療，以改善患者高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成。FIB水平：NVAF患者在房顫發(fā)作時(shí)，可引起心電生理異常，導(dǎo)致心房肌喪失、心肌纖維化的發(fā)生，從而促使心房增大，心房有效收縮力減小，易導(dǎo)致血液流動(dòng)凝滯，加上炎癥反應(yīng)的作用，可引起FIB水平升高〔16,17〕。而FIB水平升高可激活血小板，促使凝血-纖溶機(jī)制平衡紊亂，導(dǎo)致血小板聚集、FIB沉積并附著于血管壁內(nèi)，最終導(dǎo)致血栓形成〔18〕。因此，針對(duì)FIB水平偏高的患者，應(yīng)根據(jù)患者病情，選擇長(zhǎng)期抗凝抗栓藥物治療，如口服華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等，控制患者凝血酶原時(shí)間，并使用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及洋地黃類藥物積極控制房顫發(fā)作，改善心肌纖維化及血流狀態(tài)，從而抑制FIB沉積，預(yù)防血栓形成。

綜上，老年NVAF患者血栓發(fā)生受房顫類型、HDL-C、CRP、FIB水平的影響，應(yīng)早期評(píng)估、監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，并采取預(yù)防性治療措施，降低血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。