動(dòng)脈粥樣硬化與非瓣膜房顫合并血管性癡呆的相關(guān)性

賀宏梅 孫健 王歡歡 馬書靜 張海燕 鄒玉安 翟秀珍 薛茜 宋愛霞

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口 050051)

血管性癡呆(VD)與部分腦血管病高危因素、房顫等密切相關(guān)〔1〕。研究證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化不僅與VD具有相關(guān)性〔2〕，而且與腦小血管病〔3〕、非瓣膜性房顫(NVAF)患者合并缺血性腦卒中也密切相關(guān)〔4〕。頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)增厚與頸動(dòng)脈斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志物〔5〕，本研究旨在探討動(dòng)脈粥樣硬化與NVAF患者發(fā)生VD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1資料 篩選2014年9月至2020年4月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的NVAF合并VD(診斷依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)認(rèn)知障礙專業(yè)委員會(huì)的診斷意見〔6〕)患者52例為觀察組，收集同期NVAF患者67例為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性房顫；②NVAF發(fā)生前診斷為VD者及診斷為阿爾茨海默病等其他類型癡呆者；③有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架植入史；④頸動(dòng)脈畸形；⑤合并肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病。收集患者人口學(xué)特征(性別和年齡)、既往史、臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。

1.2頸動(dòng)脈超聲測(cè)量 患者住院期間由醫(yī)院超聲中心醫(yī)師采用東芝Aplio500超聲診斷儀進(jìn)行測(cè)量，線陣探頭11-L4，頻率為4～11 MHz。檢查時(shí)遵循依次觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸外動(dòng)脈的順序，記錄頸動(dòng)脈IMT增厚、頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、范圍、大小、回聲特征、斑塊分布及觀察管腔有無(wú)狹窄或閉塞。檢查完一側(cè)后再以相同的方法檢查另一側(cè)頸動(dòng)脈。

1.3頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 將頸內(nèi)動(dòng)脈球部(竇部)、頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度>1.0 mm定義為頸動(dòng)脈IMT增厚〔4〕。將超過(guò)環(huán)繞頸動(dòng)脈IMT值的50%或局部隆起突出于動(dòng)脈管腔>0.5 mm定義為頸動(dòng)脈斑塊〔4〕。根據(jù)斑塊的聲學(xué)特征記為低、中等、強(qiáng)和混合回聲?；旌匣芈暭创嬖趦煞N性質(zhì)以上的斑塊。將強(qiáng)和中等回聲的斑塊定義為穩(wěn)定性斑塊，將低和混合回聲的斑塊定義為不穩(wěn)定性斑塊 。將頸動(dòng)脈收縮期最大流速>125 cm/s且狹窄程度≥50%定義為頸動(dòng)脈中重度狹窄〔7〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床特征比較 觀察組年齡、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組高血壓、糖尿病、腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作史比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床特征比較〔n(%)〕

2.2兩組動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)比較 觀察組頸動(dòng)脈IMT增厚、頸動(dòng)脈斑塊所占比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組穩(wěn)定型斑塊、不穩(wěn)定斑塊、中重度狹窄比例差別不大(P>0.05)，見表2。

表2 兩組動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)比較〔n(%)〕

2.3影響NVAF患者發(fā)生VD的多因素分析 以NVAF患者發(fā)生VD為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈IMT增厚是NVAF患者合并VD的相關(guān)獨(dú)立因素，見表3。

表3 影響NVAF患者發(fā)生VD的Logistic回歸分析

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化和心房顫動(dòng)常同時(shí)存在，且兩者均與炎癥損傷有關(guān)，兩者結(jié)合可導(dǎo)致腦內(nèi)出現(xiàn)各種病變〔8〕，如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞直接影響腦部供血出現(xiàn)大面積腦梗死〔9〕，心房顫動(dòng)可導(dǎo)致腦部出現(xiàn)微出血、微梗死〔10〕，從而直接或間接導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)VD。本研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈IMT增厚與NVAF患者發(fā)生VD相關(guān)，對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。

據(jù)分析房顫患者出現(xiàn)認(rèn)知衰退主要包括以下兩個(gè)方面：①無(wú)癥狀的腦梗死〔11，12〕；②心輸出量降低導(dǎo)致慢性腦灌注不足〔11，13〕。然而在NVAF患者合并腦梗死中，雖然大部分是心源性栓塞，但仍不乏有非心源性栓塞。Nakamura〔14〕表明漏診、抗凝藥物使用不足和劑量不夠是NVAF發(fā)生缺血性腦卒中的主要病因，另一個(gè)重要原因是非心源性栓塞。動(dòng)脈粥樣硬化是NVAF患者非心源性腦卒中的潛在機(jī)制〔15〕。據(jù)證實(shí)20%～50%的NVAF患者頸動(dòng)脈有嚴(yán)重的狹窄病變〔16〕。

研究證實(shí)CHADS2是房顫合并VP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔17〕，除此之外，CHADS2還可預(yù)測(cè)NVAF患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度〔16〕，由此也可推測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)與NVAF患者合并的VD相關(guān)。鑒于CHADS2評(píng)分中并未包含血管疾病，而頸動(dòng)脈位置表淺，易于測(cè)量，因此對(duì)于NVAF患者常規(guī)行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)可能合理。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南推薦使用高強(qiáng)度他汀類藥物用于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的治療〔18〕，而對(duì)于非動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者，他汀類藥物是否應(yīng)用并未闡明。動(dòng)物模型表明他汀類藥物能減輕炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能障礙，這可能有助于保護(hù)認(rèn)知功能〔19〕。大型試驗(yàn)證實(shí)他汀類藥物對(duì)心血管疾病患者是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙沒有任何顯著影響〔20〕。Yang〔21〕通過(guò)meta分析得出腦卒中后他汀類藥物的使用與腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。故針對(duì)NVAF患者是否應(yīng)用他汀類藥物，仍需個(gè)體化分析和大型試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

本研究存在如下不足：首先樣本量較小，仍需前瞻性研究證實(shí)NVAF患者中動(dòng)脈粥樣硬化和VD的相關(guān)性。其次本研究以住院患者為調(diào)查對(duì)象，存在選擇偏倚，仍需要大規(guī)模的深入社區(qū)的臨床對(duì)照研究。

總之，頸動(dòng)脈IMT增厚可提供更多的關(guān)于NVAF合并VD的預(yù)測(cè)資料，有助于對(duì)NVAF患者進(jìn)行篩選，采取合理的預(yù)防和治療措施。