隴南市第一人民醫(yī)院中醫(yī)臨床處方飲片用藥規(guī)律分析與探討

楊高舉 陳 慧 焦云輝 陳志珍

甘肅省隴南市第一人民醫(yī)院藥劑科，甘肅隴南 746000

研究發(fā)現(xiàn)，臨床對中藥劑量的認(rèn)識多在于單味中藥飲片劑量的特點和規(guī)律，由中藥飲片組成的復(fù)方才是中醫(yī)臨床應(yīng)用的主要形式[1]?！吨兴庯嬈R床應(yīng)用專家共識（第一版）》[2]明確指出中藥劑量包括單味中藥飲片劑量和中藥飲片處方劑量，且表明中藥飲片處方劑量對于中醫(yī)臨床更具有指導(dǎo)意義。近年來各專家共識、指導(dǎo)原則針對臨床實際情況，對中藥飲片處方的劑量最高極限值給予限定，但在中藥飲片處方審核及點評實際工作時，仍發(fā)現(xiàn)處方臨床應(yīng)用劑量過大的問題較突出。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）存儲了患者真實的臨床診療數(shù)據(jù)，為發(fā)現(xiàn)臨床用藥規(guī)律及其問題提供了有利的平臺。本研究通過對隴南市第一人民醫(yī)院中藥處方飲片標(biāo)準(zhǔn)化整理分析[3]，梳理隴南市第一人民醫(yī)院中藥飲片處方使用情況，為本院臨床醫(yī)師在規(guī)范使用中藥飲片及提供科學(xué)、合理的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2020年1月至2021年1月隴南市第一人民醫(yī)院臨床中藥飲片處方。所收集的中醫(yī)處方利用HIS 按照統(tǒng)計查詢、通用報表查詢、藥劑報表、藥房報表、醫(yī)院藥房工作量統(tǒng)計報表、配藥管理系統(tǒng)等進(jìn)行統(tǒng)計整理[4]。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①方劑組成及用量完整；②主治以上職稱醫(yī)師所開湯藥內(nèi)服處方；③主治和功效明確。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理、足浴、針灸等外治法類文獻(xiàn)；②組方記錄不完整、療效不明確。

1.2 數(shù)據(jù)分析

參照《中華人民共和國藥典》[5]規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，建立隴南市第一人民醫(yī)院中醫(yī)臨床處方飲片數(shù)據(jù)庫，利用古今醫(yī)案云平臺[6-7]對頻次、藥性、飲片用量區(qū)間、飲片用量點和臨床用量符合率進(jìn)行分析。 用藥頻次（%）=出現(xiàn)藥物處方數(shù)/總處方數(shù)×100%；飲片用量區(qū)間（%）=臨床處方中藥物在各區(qū)間出現(xiàn)的處方數(shù)/出現(xiàn)的總處方數(shù)×100%；飲片用量點（%）=臨床處方中藥物在該用量點出現(xiàn)的處方數(shù)/出現(xiàn)的總處方數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)臨床處方的用藥頻次分析

對收集的17 749 首中醫(yī)臨床處方進(jìn)行頻次分析[8]，共涉及藥物360 味， 統(tǒng)計處方頻次排名前100 的中藥。 結(jié)果顯示， 使用頻次最高的前10 味藥依次為黨參、當(dāng)歸、炙甘草、白術(shù)、茯苓、川芎、白芍、陳皮、甘草、姜半夏、枳殼，使用頻次均超過20%（表1）。

表1 臨床處方飲片應(yīng)用頻次分析

2.2 中藥藥性分析

2.2.1 中藥四氣統(tǒng)計 對使用頻次最高的前100 味藥進(jìn)行四氣統(tǒng)計，其中以溫、平性藥物使用頻率最高。頻次排序由高到低分別為溫、平、微寒、寒、微溫、涼、熱，大寒大熱之藥少見（圖1）。

圖1 臨床處方飲片應(yīng)用頻次前100 味藥四氣分析

2.2.2 中藥五味統(tǒng)計 對使用頻次最高的前100 味藥進(jìn)行五味統(tǒng)計，其中以甘味藥物使用頻次最高。頻次排序由高到低分別為甘、辛、苦、酸、咸、淡、微苦（圖2）。

圖2 臨床處方飲片應(yīng)用頻次前100 味藥五味分析

2.2.3 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計 對使用頻次最高的前100 味藥進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計， 得到歸經(jīng)從高到低的頻次排列結(jié)果，入肺、脾、肝、胃經(jīng)中藥最多（圖3）。

圖3 臨床處方飲片應(yīng)用頻次前100 味藥歸經(jīng)分析

2.2.4 中藥功效統(tǒng)計 對使用頻次最高的前100 味藥進(jìn)行功效統(tǒng)計，其中以清熱解毒和疏散風(fēng)熱、強筋骨、補肝腎為多（圖4）。

圖4 臨床處方飲片應(yīng)用頻次前100 味藥功效分析

2.3 臨床處方的飲片用量區(qū)間及用量點分析

2.3.1 藥物選擇原則 從涉及的360 味藥物中選取在甘肅省藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室文件《關(guān)于執(zhí)行甘肅省中藥飲片談判采購入圍結(jié)果的通知》[9]中列出的18 味藥物，旨在分析這18 味藥在隴南市第一人民醫(yī)院所收錄的17 749 首處方中用量情況。 在古今醫(yī)案云平臺進(jìn)行中藥用量區(qū)間分析，且對這18 味藥的用量點進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，臨床處方飲片用量區(qū)間集中在＞3～6，＞6～9，＞9～12，＞12～15 g 區(qū)間，用量點集中在5、6、10、12、15 g（表2～3）。

表2 18 味藥物臨床用量區(qū)間分析（%）

2.3.2 用量對比分析 選擇采購文件中的18 味藥物的臨床實際用量與藥典[10]用量進(jìn)行比較，并進(jìn)行臨床用量符合率分析， 旨在分析這18 味藥在醫(yī)院所收錄的處方用量是否符合中國藥典標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，黨參、炙黃芪、甘草、黃芪、羌活、炙甘草和防風(fēng)的藥典用量符合率均在90%以上（表4）。

表4 18 味藥物藥典用量與臨床用量的符合率

表3 18 味藥物臨床用量點分析（%）

3 討論

甘肅省隴南市素有“天然藥庫”之稱譽，甘肅出產(chǎn)地五大藥材中，有四大藥材均以隴南為主產(chǎn)地，尤以米倉紅芪[12]、文縣紋黨[13]、宕昌當(dāng)歸[14]、銓水大黃[15]等因其量多質(zhì)優(yōu)而名列全國之冠[11]。 近年來，隴南市委、市政府高度重視中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，積極建立以提高產(chǎn)業(yè)發(fā)展質(zhì)量、促進(jìn)貧困人口增收為核心的中藥材產(chǎn)業(yè)扶貧機制，在貧困地區(qū)加大中藥材種植力度，大力推廣中藥材標(biāo)準(zhǔn)化種植，將中藥材產(chǎn)業(yè)發(fā)展與建檔立卡貧困人口的精準(zhǔn)脫貧銜接起來，從而實現(xiàn)中藥材從自然生長到產(chǎn)業(yè)鏈升級、中藥產(chǎn)業(yè)幫助當(dāng)?shù)剞r(nóng)民持續(xù)增收的致富目標(biāo)。原國家衛(wèi)生部于2002、2018年分別頒布了藥食同源物質(zhì)的目錄大全及藥食同源物質(zhì)試生產(chǎn)省份的指導(dǎo)性文件，但由于甘肅省沒有出臺關(guān)于藥食同源產(chǎn)品生產(chǎn)的管理性文件，導(dǎo)致企業(yè)在申報藥食同源產(chǎn)品企業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)時，無省級政策文件可依，項目無法推進(jìn)。

本研究通過對隴南市第一人民醫(yī)院中醫(yī)臨床處方進(jìn)行用藥頻次分析[16]，確定了中醫(yī)臨床處方中常用的360 味中藥飲片的使用頻次。其中，前10 味的中藥為黨參、當(dāng)歸、炙甘草、白術(shù)、茯苓、川芎、白芍、陳皮、甘草、姜半夏、枳殼，使用頻次均超過20%。 并通過對常用中藥的使用頻次分析，明確了隴南市第一人民醫(yī)院常用中藥的種類及排序，為進(jìn)行院級中藥用量標(biāo)準(zhǔn)研究、品種的確定提供了依據(jù)。 對隴南市第一人民醫(yī)院臨床處方常用的360 味藥中根據(jù)頻次分析得到的前100 味藥進(jìn)行性味歸經(jīng)的分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所收錄的處方中多數(shù)中藥性溫平，多具有甘、辛味，歸肺、脾、肝經(jīng)。頻次前100 位的中藥多具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱、補肝腎及強筋骨等功效。

本研究選取《關(guān)于執(zhí)行甘肅省中藥飲片談判采購入圍結(jié)果的通知》[17]涉及藥物18 味，進(jìn)行中醫(yī)臨床湯劑處方飲片用量區(qū)間及用量點分析，發(fā)現(xiàn)臨床常用區(qū)間集中在＞3～6 g，＞6～9 g，＞9～12 g，＞12～15 g 這4 個區(qū)間，且用量集中在5、6、10、12、15 g。唐仕歡等[8]在對21 個不同地區(qū)的醫(yī)院進(jìn)行隨機抽取處方得到的結(jié)果與本研究相比較，發(fā)現(xiàn)相同的中藥在用量區(qū)間、用藥量上亦有一定的差別，這是因為地理區(qū)域差異，且與患者對藥物的適應(yīng)性和耐受性均有一定的影響。本研究在對這18 味藥在隴南市第一人民醫(yī)院所收錄的處方中用量克數(shù)與《中國藥典》[18]的規(guī)定用量范圍進(jìn)行比較分析時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與藥典規(guī)定用量相符合的中藥中，黨參、炙黃芪、甘草、黃芪、羌活、炙甘草和防風(fēng)的藥典用量符合率均在90%以上。在本研究重點分析的藥物來看，大多數(shù)中藥符合《中國藥典》規(guī)定的用量范圍和臨床實際用量范圍，基本達(dá)到國家藥典標(biāo)準(zhǔn)。 因此本研究通過對《關(guān)于執(zhí)行甘肅省中藥飲片談判采購入圍結(jié)果的通知》中進(jìn)行取樣18 味藥，可對隴南市第一人民醫(yī)院的用藥范圍進(jìn)行初步的評定，基本能夠指導(dǎo)醫(yī)院所在地區(qū)的用藥標(biāo)準(zhǔn)。但也有少數(shù)存在細(xì)微差距，如淫羊藿，符合《中國藥典》規(guī)定的6～10 g，只有21.8%。 實際用量88%以上在10～15 g，類似情況還有板藍(lán)根、苦參等中藥。上述問題并不少見，近年唐仕歡等[8，19]曾對全國的21 個醫(yī)院進(jìn)行中藥飲片用量的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床醫(yī)生在用藥過程中，用藥用量多數(shù)來源于書本和經(jīng)驗，而且在對不同的疾病時藥物用量也會稍有不同，且只有四分之一的醫(yī)生會依據(jù)藥典用量進(jìn)行給藥。因此導(dǎo)致部分藥物的用量范圍與藥典規(guī)定的用量范圍存在較大差異。由于中醫(yī)臨床醫(yī)生的用藥習(xí)慣、共識、經(jīng)驗傳承以及患者、地理環(huán)境等的因素，直接或間接影響了處方的用量，導(dǎo)致本研究在指導(dǎo)不同地區(qū)的具體用藥劑量具有一定的局限性。但值得一提的是，本研究將甘肅省中藥飲片談判采購目錄取樣的18 味藥的臨床實際用量與《中國藥典》的用藥符合率進(jìn)行了簡單的分析，結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，隴南市第一人民醫(yī)院在這一年內(nèi)的用藥標(biāo)準(zhǔn)基本符合藥典標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，本研究在隴南市第一人民醫(yī)院中醫(yī)臨床湯劑處方中360 味藥物用量區(qū)間分析的基礎(chǔ)上，明確了這些常用中藥的具體用量。并對進(jìn)入甘肅省中藥飲片談判采購目錄的18 味藥物進(jìn)行詳細(xì)的用量點和用藥符合率分析， 發(fā)現(xiàn)臨床中藥用量多集中在5、6、10、12、15 g。 值得注意的是，隴南市第一人民醫(yī)院用藥符合率基本符合藥典規(guī)定。本研究明確了每味中藥在隴南市第一人民醫(yī)院中醫(yī)臨床處方中用量的具體分布，為編訂隴南市第一人民醫(yī)院中藥飲片處方的藥味數(shù)和用量規(guī)范要求、處方點評和甘肅省藥食同源產(chǎn)品生產(chǎn)的管理性文件提供了參考依據(jù)。