膽道閉鎖診斷方法的研究進(jìn)展

孫溶涓， 詹江華

1 天津醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 天津 300070； 2 天津市兒童醫(yī)院 普外科， 天津 300134

膽道閉鎖(biliary atresia，BA)是圍生期肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎性和纖維性閉鎖，是一種高發(fā)于亞洲國家的危重小兒肝膽疾病，可導(dǎo)致膽汁淤積甚至膽汁性肝硬化和肝衰竭[1]。BA患兒生后60 d內(nèi)手術(shù)效果最佳，若在90 d內(nèi)未進(jìn)行及時干預(yù)，其肝臟纖維化快速進(jìn)展所致的肝衰竭便難以逆轉(zhuǎn)。所以，患兒出現(xiàn)黃疸癥狀后盡早、快速做出診斷，并及時進(jìn)行Kasai手術(shù)干預(yù)，避免延誤病情，對于提高患兒自體肝生存率至關(guān)重要[2]。將BA與其他新生兒黃疸相鑒別，需要進(jìn)行一系列相關(guān)檢查，不同的診斷方法診斷效能有所不同，明確診斷耗時長，可能錯過最佳手術(shù)時機(jī)。本文結(jié)合作者臨床工作經(jīng)驗以及近年來最新研究進(jìn)展，對BA的快速診斷方法做一簡要述評，分析對比不同診斷方式的優(yōu)點與不足，為臨床診斷提供參考。

1 臨床表現(xiàn)及糞便顏色改變早期發(fā)現(xiàn)BA

BA的典型表現(xiàn)為出生體質(zhì)量正常的足月兒生后不久出現(xiàn)持續(xù)性皮膚鞏膜黃染，白陶土樣便和濃茶色尿液。所有生后2周仍然有黃疸癥狀的足月兒和生后3周仍有黃疸癥狀的早產(chǎn)兒都應(yīng)及時接受檢查。皮膚黃染表現(xiàn)應(yīng)排除胡蘿卜素攝入過多導(dǎo)致的假性黃疸以及生理性黃疸，糞便和尿液顏色的變化更具有警示作用。糞便比色卡(stool color card，SCC)將正常與異常的糞便顏色進(jìn)行編碼，家長通過SCC與嬰兒糞便顏色進(jìn)行比對，快速識別白陶土樣便。此方法簡便，經(jīng)濟(jì)，快捷，SCC作為BA早期識別的有效手段應(yīng)納入新生兒篩查項目當(dāng)中。但是，通過SCC的觀察結(jié)果診斷BA受到多種因素影響：首先，易受到家長主觀因素的影響，家長未定期、按時將糞便顏色與SCC進(jìn)行比對以觀察細(xì)微、連續(xù)性變化；患兒濃茶色尿液可能會污染尿布而影響白陶土樣便的鑒別；手機(jī)拍照受到像素以及對照片修飾的影響；家長因心理因素對糞便顏色的判斷出現(xiàn)誤差。其次，BA發(fā)病是一個進(jìn)行性的過程，SCC檢查的靈敏度與時間相關(guān)，部分BA患兒生后早期尚未出現(xiàn)白陶土樣便，有研究[3]建議適當(dāng)延長時間獲得滿意的觀察效果。最后，進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、Alagille綜合征、Caroli綜合征等外科性新生兒膽汁淤積癥也會導(dǎo)致白陶土樣便[4]。因此，SCC只能作為一種早期篩查手段，對于黃疸患兒，應(yīng)結(jié)合多項檢查聯(lián)合診斷，來減少誤診和漏診情況的發(fā)生。

近年來，根據(jù)SCC開發(fā)的應(yīng)用程序更加方便家長對BA的快速診斷：Franciscovich等[5]報道美國一款PoopMD手機(jī)應(yīng)用程序可通過照片糞便顏色識別來分析患兒是否需要接受進(jìn)一步檢查，此類應(yīng)用程序的推廣不僅提高了家長規(guī)律性檢查小兒糞便顏色的意識，而且提高了對其顏色識別的準(zhǔn)確性。BA患兒多因膽汁排泄不暢引起腸道菌群紊亂，可通過分析糞便樣本特異性菌群來快速識別BA?，F(xiàn)已有研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群與BA之間的免疫相關(guān)性，患兒腸道菌群的種類和數(shù)目有特異性改變，某些潛在致病菌如鏈球菌、克雷伯桿菌增多，而雙歧桿菌等有益菌減少，推測鏈球菌與擬桿菌豐度比值這一指標(biāo)具有較高診斷效能[6]，雖然目前尚無大數(shù)據(jù)證實，但有極高的應(yīng)用潛能。

2 通過血液學(xué)檢查來區(qū)分BA與其他類型黃疸

肝功能指標(biāo)的異?？商崾綛A的發(fā)生，包括DBil、IBil、TBil、總膽汁酸(TBA)、GGT、ALP、AST、ALT等。生理性或母乳性黃疸患兒血清中IBil增加，而BA患兒的DBil增加。Powell等[7]報道了德克薩斯州兩步篩查方法，通過采血測量DBil，出生后60 h內(nèi)DBil檢測結(jié)果呈陽性的患兒，接下來的2～3周DBil結(jié)果仍呈陽性，高度懷疑BA。此法具有很高的敏感性和特異性，但兩步驟中膽紅素陽性閾值的不同增加了此方法的復(fù)雜性。在血清Bil水平升高(≥30 mg/dL)的情況下，當(dāng)DBil占TBil 15%以上時，應(yīng)排除嬰兒膽汁淤積性疾?。划?dāng)DBil占TBil 50%以上時，應(yīng)高度懷疑BA。GGT在BA患兒中顯著高于其他梗阻性黃疸患兒，敏感性為73.7%，特異性為67.0%[8]。Rendón-Macías等[9]研究報道在加入年齡相關(guān)的影響因素后，GGT對BA的診斷效能有所提高，尤其對于<4周的患兒，敏感性為91.7%，特異性為88%。因此，對于4周以內(nèi)的黃疸患兒，GGT的結(jié)果對于BA具有很高的診斷價值。BA組TBA水平顯著升高，結(jié)合膽汁酸水平遠(yuǎn)高于未結(jié)合膽汁酸，將牛黃鵝脫氧膽酸/鵝脫氧膽酸>1430作為BA的診斷界值，敏感性為88.7%，特異性為83.9%[10]。研究[11]證實，大分子堿性磷酸酶為梗阻性黃疸ALP升高的主要成分，對于早期診斷BA的敏感性為93.3%。凝血酶原PIVKA-Ⅱ與肝功能和病情嚴(yán)重程度無關(guān)，但在BA與正常兒童和膽汁淤積患兒間均有差異，可用于協(xié)助診斷BA，且具有97.7%的高敏感性[12]。研究基于BA組與對照組性別、體質(zhì)量、DBil、ALP、GGT五種指標(biāo)構(gòu)建了包括列線圖、決策樹、隨機(jī)森林在內(nèi)的BA診斷預(yù)測模型，其中列線圖的鑒別能力最強(qiáng)，敏感性為85.7%，特異性為80.3%；而決策樹和隨機(jī)森林敏感性更高，分別為94.1%和94.7%，但特異性相對較低[13]。此預(yù)測模型據(jù)有較高的臨床診斷價值。

基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP) 7作為一種血清學(xué)標(biāo)志物，用于鑒別BA與其他膽汁淤積性疾病，敏感性為95.19%，特異性為93.07%，并且可以反映BA的肝纖維化程度，檢測簡便且耗時短[14]。將MMP-7與GGT相結(jié)合等多指標(biāo)組合作為評價指標(biāo)，可提高診斷效能。近年來研究[15]發(fā)現(xiàn)一些生物標(biāo)志物可用于BA的診斷：miRNA的某些血清型如miR-140-3p對于BA的診斷具有很高的敏感性和特異性，但尚未應(yīng)用于臨床。通過對本中心BA手術(shù)患兒肝組織免疫組化檢測結(jié)果的研究[16]發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞衍生趨化因子2對于BA的早期診斷具有潛在價值。某些低分子量代謝物、細(xì)胞因子、病毒血清學(xué)標(biāo)志物和自身抗體近年來尚處于研究過程當(dāng)中，通過對其中特異性表達(dá)于BA分型的探索，有望協(xié)助其快速診斷。應(yīng)用干血紙片法和串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)進(jìn)一步簡化樣本獲取和檢驗流程，縮短BA診斷時間。更多高特異性的血液學(xué)指標(biāo)和血液學(xué)檢測方法亟待發(fā)掘。

3 尿液及膽汁檢查在黃疸鑒別中的價值

尿膽素原、磺酸化膽汁酸是鑒別BA的重要指標(biāo)，具有無創(chuàng)性及高敏感性的特點。Suzuki等[17]發(fā)現(xiàn)BA患兒尿液中硫酸化牛磺膽酸水平顯著增高，可作為特異指標(biāo)篩查新生兒BA。當(dāng)尿膽素原臨界值水平與GGT的臨界值相結(jié)合鑒別BA與其他膽汁淤積性疾病時，其敏感性、特異性有所提高，分別為80%、100%，表明將兩種指標(biāo)結(jié)合可有效增加診斷準(zhǔn)確性[18]。十二指腸鼻膽管引流通過持續(xù)性引流膽汁并進(jìn)行直接檢查，避免了穿刺、手術(shù)及造影的損傷，若腸液純凈未混有膽汁且持續(xù)時間超過24 h以上, 強(qiáng)烈提示BA。但患兒年齡小，膽管纖細(xì)，且長時間留置容易造成導(dǎo)管相關(guān)感染。最新研究[19]表明，液相色譜-質(zhì)譜技術(shù)能夠檢測到樣本中膽汁酸含量的變化,其檢測快速，可使用少量體液或排泄物作為樣本，在單樣本中檢測多種膽汁酸含量，液相色譜-質(zhì)譜作為一種無創(chuàng)診斷方式可能具有潛在的實用價值。

4 影像學(xué)檢查在辨別BA特異征象中的作用

肝膽超聲無創(chuàng)快捷，且對機(jī)體無輻射影響，但其在不同情況下可能由于患兒不同狀態(tài)和操作醫(yī)生臨床經(jīng)驗的差別得出不同的診斷。超聲下未見膽總管可作為其診斷依據(jù)，但其特異性較低，不能用于確診。脾腫大可見于多數(shù)膽汁淤積性疾病，是門靜脈高壓的標(biāo)志，為BA后期肝纖維化的表現(xiàn)，不利于早期診斷，特異性同樣較低。三角形條索征(triangular cord sign ，TC征)為BA的特異性征象，指門靜脈右前壁膽管增生纖維化形成的高回聲斑塊，超聲圖像上呈管形或三角形高回聲區(qū)，其厚度一般>3～4 mm。TC征隨著病情進(jìn)展而演變，在疾病的早期可能很難識別，在筆者單位的BA病例中，首次檢查陰性的患兒隨著病情不斷進(jìn)展可能變?yōu)殛栃裕虼藢τ谂R床醫(yī)生來說，早期正確識別TC征與各種原因引起的膽管壁水腫較單純判斷其取值大小更為重要，特別是在新生兒期。由于肝門纖維組織過小以及不同醫(yī)生診斷水平不同，導(dǎo)致其敏感性較低。與此相對應(yīng)，異常膽囊征象普遍存在于BA患兒中，Hwang等[20]發(fā)現(xiàn)，膽囊形態(tài)異常在<30 d和>30 d年齡組患兒中均很常見，組間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，說明膽囊形態(tài)異常在BA早期即可出現(xiàn)。膽囊形態(tài)異常目前尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，通常表現(xiàn)為膽囊缺如、膽囊小、形態(tài)僵硬、進(jìn)食4 h后無收縮。影像表現(xiàn)為膽囊壁僵硬且厚薄不均，缺乏完整光滑的黏膜線。此外，膽囊收縮指數(shù)應(yīng)考慮患兒年齡因素的影響。肝外膽總管未探及時不能排除BA，因為正常3月齡以下嬰幼兒的膽總管非常纖細(xì)，容易被周圍組織遮擋，而且易與肝動脈相混淆，需要經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生去鑒別。肝門淋巴結(jié)腫大可用于輔助診斷病毒感染導(dǎo)致的BA，其準(zhǔn)確率接近膽囊分類，高于TC征。TC征與膽囊異常征象相結(jié)合，診斷BA的敏感性為84%，特異性為100%。在<30 d的BA組中，肝動脈直徑明顯較小，在此年齡準(zhǔn)確測量這些小血管較為困難[20]。動態(tài)彈性成像技術(shù)在BA診斷方面具有其獨特價值，包括瞬時彈性成像、實時剪切波彈性成像及聲輻射力脈沖成像，但其易受到患兒呼吸、心臟搏動以及檢查肝臟組織部位不同的影響，因此僅用于BA早期肝纖維化的鑒別診斷。Napolitano等[21]總結(jié)彈性成像技術(shù)在診斷BA時的敏感性為0.81～0.97，特異性為0.67～1.00。BA患兒多患有膽道閉鎖脾發(fā)育異常綜合征，表現(xiàn)為多脾、脾發(fā)育不全，同時伴有十二指腸前門靜脈、下腔靜脈缺如，內(nèi)臟反位和心臟畸形等表現(xiàn)。在肝臟血流方面，肝包膜下血流相較于肝動脈和門靜脈直徑更易于診斷BA，肝動脈擴(kuò)張是間接征象，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，范圍>1.5～2.1 mm。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊膽管造影可作為排除BA安全有效的方法，并且可以同時進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢[22]。放射性核素動態(tài)顯像及磁共振成像，此兩種方法雖然在診斷BA中具有較高實用價值，但花費時間長，費用高，在快速診斷BA方面具有一定的局限性。

超聲結(jié)果診斷BA可靠性值得商榷，僅可從形態(tài)學(xué)上初步判定BA。需要根據(jù)不同時間節(jié)點進(jìn)行特異性征象的識別，受影像科醫(yī)生主觀性判斷、操作手法及臨床經(jīng)驗影響較大，患兒檢查時的配合程度、體位等可能對檢查的進(jìn)行造成阻礙。許多特異征象目前尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，一些診斷指標(biāo)受到年齡等因素的影響。因此，單獨影像學(xué)檢查尚不能診斷BA。多因素聯(lián)合BA診斷模型的建立可用于提高超聲診斷效率，根據(jù)筆者醫(yī)院對梗阻性黃疸患兒開展的一項回顧性分析[23]，通過聯(lián)合血液生化指標(biāo)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶用于BA的診斷可提高超聲診斷效能。通過改良法核素肝膽動態(tài)顯像聯(lián)合超聲對BA的早期診斷，不僅有效互補兩者假陽性率高和特異性差的缺點，而且較傳統(tǒng)肝膽放射性核素顯像時間明顯縮短[24]。近年來，BA超聲智能診斷模型的構(gòu)建也在逐步發(fā)展，Zhou等[25]研究證實集成深度學(xué)習(xí)模型在超聲膽囊圖像診斷BA效率高于臨床超聲醫(yī)生，且診斷效能較高，可自動識別復(fù)雜模式和定量評估成像數(shù)據(jù)，實現(xiàn)實時遠(yuǎn)程診療，具有重要臨床意義。

5 病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)BA的肝臟病變

目前達(dá)成共識的是經(jīng)皮肝穿病理學(xué)檢查為術(shù)前BA診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)。BA診斷方法的研究進(jìn)展緩慢，這與BA基本病理機(jī)制認(rèn)識的缺乏有關(guān)。病理檢查雖然是肝臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于年齡在6周以內(nèi)的BA患兒可能沒有典型的病理學(xué)特征，需多次重復(fù)穿刺觀察肝臟病理發(fā)展演變。國外報道[26]肝臟病理學(xué)檢查對BA診斷準(zhǔn)確性高達(dá)88.2%～95%。BA患兒的病理診斷應(yīng)重點關(guān)注肝臟匯管區(qū)和小葉間膽管，其病理特征為：膽管反應(yīng)，膽栓形成，膽管板畸形，膽汁淤積，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤、纖維化和橋接壞死等。Desmet[27]將膽管反應(yīng)分為三型，是膽管對肝損傷做出的應(yīng)答反應(yīng)。Ⅰ型為膽管細(xì)胞增殖，膽管延長，管腔擴(kuò)大；ⅡA型為肝細(xì)胞膽管化生，常發(fā)生于門靜脈周圍，ⅡB型常發(fā)生于肝實質(zhì)缺氧區(qū)；Ⅲ型為大多肝實質(zhì)細(xì)胞缺失后，Herning管內(nèi)肝祖細(xì)胞的增殖激活。此分型在成人膽汁淤積性肝病中較常應(yīng)用，但對于BA患兒診斷還需進(jìn)一步研究。膽管板畸形的“去頂現(xiàn)象”為膽管板結(jié)構(gòu)伴隨門靜脈分支密集增多，可以協(xié)助膽管板畸形的識別。病理學(xué)診斷容易受到醫(yī)生主觀判斷和標(biāo)本差異的影響，且很多BA的肝臟病理學(xué)表現(xiàn)尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)。病理學(xué)標(biāo)本的獲取需在住院患兒中進(jìn)行，有出血和膽漏的風(fēng)險，且尚無高特異性指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。最新研究[28]發(fā)現(xiàn)，肝膽管周圍β-淀粉樣蛋白沉積是BA一種新的病理學(xué)診斷特征，通過細(xì)針穿刺，以極小的損傷來進(jìn)行病理學(xué)診斷，未來還可能與MMP-7一樣作為一種血清學(xué)標(biāo)志物。選擇合適的病理評價指標(biāo)對于快速診斷BA十分重要，單獨的病理學(xué)指標(biāo)容易誤診及漏診，可聯(lián)合多種指標(biāo)進(jìn)行評分系統(tǒng)的構(gòu)建。

6 造影檢查與手術(shù)探查最終診斷BA

通過不顯影膽管直接征象判斷BA，具有直觀的優(yōu)點。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retroscopic cholangiopancreatography，ERCP) 患兒均在全麻氣管插管下進(jìn)行，以防止術(shù)中因腹脹導(dǎo)致的氣道梗阻和呼吸困難?；純褐糜谧髠?cè)位，插管過程中不使用止痙劑，當(dāng)導(dǎo)管插入至十二指腸乳頭開口處，在熒光鏡下緩慢注射少量60%泛影葡胺造影劑。高注入壓力是此操作的重要部分，醫(yī)師使用2 mL或3 mL注射器緩慢注射造影劑。全面檢查的時間(從置入十二指腸鏡到取出)從30 min到1 h不等，其診斷準(zhǔn)確性為88%[29]。ERCP為有創(chuàng)操作，而且目前缺少合適尺寸的內(nèi)窺鏡，在嬰幼兒人群中應(yīng)用較為困難，檢查后有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，因而在筆者所在醫(yī)院較少應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊膽管造影亦有導(dǎo)致膽囊穿孔的可能。造影劑的選擇會對診斷的準(zhǔn)確性造成影響，有研究[30]表明，與傳統(tǒng)造影劑相比，99mTc-N-pyridoxyl-5-methyl-tryptophan (PMT)對于BA的診斷準(zhǔn)確性更高，所以對于BA患兒，應(yīng)積極考慮99mTc- PMT閃爍成像。而且，當(dāng)99mTc- PMT閃爍成像與GGT相結(jié)合時，對BA診斷的假陽性率有所降低。磁共振胰膽管造影( magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)為無創(chuàng)性檢查方法，可清晰顯示膽管病變，且具有無輻射性和造影劑過敏等特點，現(xiàn)已逐步取代ERCP，雖然對于直徑在1 mm或更小的膽管通暢程度的識別仍存在技術(shù)局限性，但其對先天性膽管擴(kuò)張癥診斷準(zhǔn)確性較高，可結(jié)合手術(shù)和病理結(jié)果用于BA的排除診斷。

為避免持續(xù)肝纖維化加重，對無法明確診斷的外科性黃疸患兒可通過腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)探查。術(shù)中可見BA患兒膽囊萎癟或呈條索樣，其內(nèi)無膽汁或僅有白膽汁，肝外膽管呈纖維條索樣；肝臟表面凹凸不平，因淤膽而腫脹質(zhì)硬，鏡下觀察肝臟呈褐綠色；肝包膜下可出現(xiàn)蜘蛛狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，此征象對于BA的診斷具有較高敏感性和特異性。對于肝臟尚未發(fā)生纖維化，血管改變不明顯的早期BA患兒，應(yīng)結(jié)合造影進(jìn)一步檢查。如果膽囊明顯閉鎖，肝臟血管病變顯著，則無需行造影檢查。全身麻醉腹腔鏡下探查并同時膽管造影是BA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效縮短BA患兒從診斷到行Kasai手術(shù)的時間[31]。

7 快速診斷BA流程的總結(jié)

快速做出診斷，避免延誤治療，對于BA患兒至關(guān)重要。有相關(guān)臨床表現(xiàn)，通過家庭篩查方法懷疑BA的患兒，應(yīng)及時前往醫(yī)院就診。入院經(jīng)臨床醫(yī)生查體后首先進(jìn)行血、尿、便常規(guī)生化檢查和超聲檢查。對于超聲發(fā)現(xiàn)膽囊發(fā)育異常的患兒需進(jìn)一步檢查，若可疑膽管梗阻，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)影像學(xué)檢查及肝功能檢查進(jìn)一步排除其他原因引起的黃疸；如仍不能除外BA，需進(jìn)行肝活組織檢查，或手術(shù)探查(圖1)。對于超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴或不伴囊腫的患兒，可行MRCP檢查，判斷其是否存在濃縮膽汁綜合征、膽管的囊性畸形或狹窄，進(jìn)一步判斷是否存在膽道梗阻。BA的快速診斷對于患兒的預(yù)后至關(guān)重要，目前用于BA早期篩查、診斷的指標(biāo)較多，尚無同時具有高敏感性、特異性、及時性的檢驗方法。檢驗科、病理科、超聲科等多科室聯(lián)合診斷對早期快速精準(zhǔn)診斷BA具有重要意義,產(chǎn)前診斷和基因檢測更是未來的發(fā)展趨勢?？傊?，從家庭到醫(yī)院層面應(yīng)提高對BA的認(rèn)識；同時，多學(xué)科交叉融合，多臨床科室共同協(xié)作，基于互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的信息整合建立一套規(guī)范完整的流程將有助于BA的快速診斷。

圖1 BA快速診斷流程圖

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：孫溶涓、詹江華共同起草及修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。