老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測模型

楊 勇，周繼剛

（1 重慶市萬州區(qū)上海醫(yī)院骨科 重慶 404120）（2 金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院骨外科 山東 濟(jì)寧 272200）

股骨粗隆骨折是骨近端骨折的一種，骨折線一般在粗隆遠(yuǎn)端5 cm 之內(nèi)，且存在粉碎性骨折塊，具有較高的閉合復(fù)位難度，需依照受傷群體將其分為兩種，主要因高能量創(chuàng)傷、低能量創(chuàng)傷造成，前者一般在中青年群體中高發(fā)，后者一般在老年群體中高發(fā)。受多種因素影響，老年群體逐漸變?yōu)楣晒谴致∠鹿钦鄹甙l(fā)群體，進(jìn)而為臨床治療帶來極大的困難。現(xiàn)今對于股骨粗隆下骨折疾病，主要行內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)治療可獲得一定治療效果，骨折疾病需經(jīng)長時間才能恢復(fù)，進(jìn)而提升了骨折不愈合情況出現(xiàn)幾率。術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)增加了患者康復(fù)、預(yù)后的困難。因此，科學(xué)合理的預(yù)測模型可以有效指導(dǎo)手術(shù)方案，減少術(shù)后并發(fā)癥，最大限度實現(xiàn)術(shù)后康復(fù)。本研究對本院所開展的手術(shù)病例中進(jìn)行回顧性和前瞻性研究，積極尋找影響手術(shù)效果的各種潛在因素，建立老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測模型，從而使醫(yī)生及患者對術(shù)后的恢復(fù)效果有更合理的預(yù)期及更理性的認(rèn)識。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月重慶市萬州區(qū)上海醫(yī)院60 例股骨粗隆下骨折患者作為對照組，男32 例，女28 例；年齡65 ～87 歲，平均年齡（76.35±5.42）歲；選取2020 年1 月—2021 年9 月重慶市萬州區(qū)上海醫(yī)院60 例股骨粗隆下骨折患者作為觀察組，男35 例，女25 例；年齡65 ～88 歲，平均年齡（76.52±5.31）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)股骨粗隆下骨折疾病的定義內(nèi)容，判定患者完全符合，借助CT、X 線方法診斷，確診的患者；②18 ～65 歲為此次試驗人員年齡選取范圍；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①將存在其他相關(guān)骨折手術(shù)治療的患者予以排除；②處于惡性腫瘤晚期、心肝腎功能嚴(yán)重異常的患者；③臨床檢驗得出有傳染性疾病或者血液疾病的患者；④在研究進(jìn)行中患者出現(xiàn)自行退出；⑤參與此次研究后病情發(fā)張惡化，不能或者不愿意積極配合的患者；⑥具有不可控因素、中途退出試驗的患者；⑦患者臨床資料缺少，且不能補(bǔ)充完整的患者。

1.2 方法

整理對照組的老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥的潛在影響因素，主要包括性別、年齡、冠心病、心力衰竭（心衰）、心律失常、慢性肺病、呼吸衰竭（呼衰）、靜脈血栓形成、腦血管疾病、出血疾病、高血壓、糖尿病、感染、骨質(zhì)疏松、治療方式、麻醉方式、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)時長、失血量、體溫、收縮壓、心率、呼吸、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血膽紅素、血清白蛋白。

將以上資料分類，以生理學(xué)評分（PS）和手術(shù)嚴(yán)重性評分（OS）為自變量，參照POSSUM 評分進(jìn)行分析老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險程度。兩部分的總和為患者的手術(shù)風(fēng)險值，最低14 分，最高92 分，分值越高，手術(shù)風(fēng)險越高。

對老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險因素進(jìn)行單因素和多因素分析，得出影響老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險因素，再進(jìn)行Logistic 線性回歸分析建立相應(yīng)的預(yù)測模型。

觀察組采用該預(yù)測模型進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)測評價，并發(fā)癥發(fā)生率預(yù)測方程為：lnR1/(1-R1)=-5.91+0.16 x PS+0.19 x OS。

PS：術(shù)前生理學(xué)評分，OS：手術(shù)嚴(yán)重度評分。

參照實際的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，建立ROC 曲線，評價該預(yù)測模型對老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥預(yù)測的靈敏度，特異性和準(zhǔn)確度。

1.3 評價指標(biāo)

詳細(xì)分析老年股骨粗隆下骨折患者，接受手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險因素中單因素、多因素情況，進(jìn)而明確對老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生造成影響的風(fēng)險因素，再進(jìn)行Logistic 線性回歸分析建立相應(yīng)的預(yù)測模型。參照實際的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，建立ROC 曲線，評價該預(yù)測模型對老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥預(yù)測的靈敏度，特異性和準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)（）和百分比（%）表示，組間比較采用χ檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

對比預(yù)測模型對并發(fā)癥因素預(yù)測的靈敏度、準(zhǔn)確度以及特異性，見表1。

表1 靈敏度、準(zhǔn)確度以及特異性分析[%（n/m）]

3.討論

老年群體主要因機(jī)體器官發(fā)生老化、機(jī)體功能呈衰竭狀態(tài)，隨之導(dǎo)致多臟器發(fā)生退化。根據(jù)生活條件、經(jīng)濟(jì)狀況等情況改善，已經(jīng)出現(xiàn)骨折情況，大多數(shù)老年增加重視自身老年生活質(zhì)量，一般常使用積極的治療措施，將治療、恢復(fù)時間予以縮短，盡可能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常的生活自理能力。提升手術(shù)技術(shù)和監(jiān)護(hù)水平，手術(shù)治療可使患者更早的下床活動，成為骨科醫(yī)師的共識。手術(shù)治療可將整體恢復(fù)效果提升，將死亡率降低。老年群體各臟器代償功能不能正常運(yùn)行，會發(fā)生免疫功能、應(yīng)激功能降低等情況，大部分高齡患者骨折與手術(shù)之間伴有多系統(tǒng)疾病，為采取何種措施對高齡患者的手術(shù)耐受力進(jìn)行判斷，將圍術(shù)期并發(fā)癥處理措施和防治措施進(jìn)行更深層次的探究。

股骨粗隆下骨折因其特殊的解剖位置及復(fù)雜生物力學(xué)因素關(guān)系，在創(chuàng)傷作用下，可造成股骨粗隆下出現(xiàn)粉碎性骨折情況。當(dāng)發(fā)生骨折，周圍肌肉會對近端骨折碎片造成牽拉，進(jìn)而實行精準(zhǔn)復(fù)位和固定，但在實施時存在較大的挑戰(zhàn)。同時，由于周圍強(qiáng)大肌肉牽拉作用，骨折端想要達(dá)到解剖復(fù)位十分困難，還經(jīng)常會發(fā)生內(nèi)固定物斷裂的情況，最終影響骨折的愈合。手術(shù)后的長期臥床，不僅容易引起一系列內(nèi)科疾患，還會增加骨折不愈合及畸形愈合的風(fēng)險，因此老年群體術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險仍然十分嚴(yán)峻。有報道稱，老年股骨粗隆下骨折后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可超過50%。相關(guān)資料證實，老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)與患者自身貧血、年齡、BMI 指數(shù)、術(shù)后功能鍛煉情況以及術(shù)前合并疾病等存在一定關(guān)系。如術(shù)前可以對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險因素進(jìn)行客觀評估和預(yù)測，主要根據(jù)患者的實際體征、主要癥狀、輔助檢查（影像學(xué)方法、實驗室檢驗等）對患者機(jī)體實際情況予以明確，評估手術(shù)嚴(yán)重情況，組建針對性數(shù)學(xué)模型，進(jìn)行預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥，有助于臨床醫(yī)生選擇最佳手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)，最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但目前臨床還未有關(guān)于老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測模型的研究報道，本研究將立足老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，闡明其作用機(jī)制，建立預(yù)測模型，制定優(yōu)化的治療老年股骨粗隆下骨折的手術(shù)方案，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床醫(yī)療水平。

相關(guān)資料顯示，患者年齡升高，其自身功能恢復(fù)相對變差，年齡已經(jīng)成為老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，高齡人群常存在多種并發(fā)癥發(fā)生，因內(nèi)固定手術(shù)治療選擇性較小，進(jìn)而不能良好的實現(xiàn)牢固固定的效果，不利于術(shù)后功能恢復(fù)。但是，目前國內(nèi)外尚缺乏有效而精確的專門針對老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險評估預(yù)測模型和體系，本課題旨在骨科改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)（POSSUM）基礎(chǔ)上建立老年股骨粗隆下骨折手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型并應(yīng)用于臨床進(jìn)行評價，期望能制定針對老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥的解決方案，最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者容易接受，為臨床治療方案提供更加科學(xué)合理的數(shù)據(jù)和依據(jù)。

依照相關(guān)報道指出，有15%左右的65 歲之上患者手術(shù)后心肺功能指標(biāo)均保持正常狀態(tài)。老年群體具有較高的手術(shù)風(fēng)險，其主要因素為存在多種并發(fā)癥，其疾病的數(shù)量與嚴(yán)重程度對死亡率造成影響。相關(guān)研究顯示，老年髖部骨折群體多存在內(nèi)科疾病，且占比為75%～82%之間，針對同時并存的兩種及以上內(nèi)科疾病的群體占比為37%～38%之間，其對外科醫(yī)生手術(shù)方式、時機(jī)的選取等造成影響，其與術(shù)后并發(fā)癥存在直接聯(lián)系?，F(xiàn)今有多種研究均圍繞心血管疾病患者風(fēng)險分級、可選擇的并發(fā)癥危險因素等。少數(shù)評分系統(tǒng)會與患者臨床術(shù)前生理指標(biāo)、實驗室結(jié)果存在直接關(guān)系，POSSUM 評分系統(tǒng)的相關(guān)研究顯示，潛在的可逆性異常體征與實驗室指標(biāo)異常一般常發(fā)生在剛?cè)朐簳r期。相關(guān)生理指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常狀態(tài)，尤其是剛?cè)朐簳r，在分析中需明確有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。住院期間針對有異常的生理指標(biāo)矯正，其與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯關(guān)系。文中術(shù)前生理指標(biāo)水平未出現(xiàn)異常情況，術(shù)后并發(fā)癥7%與其存在一定關(guān)系，術(shù)前有顯著異常狀態(tài)其與21%的并發(fā)癥存在直接關(guān)系，證實使用POSSUM 系統(tǒng)對并發(fā)癥的預(yù)測結(jié)果進(jìn)行分析，此系統(tǒng)更適用在高齡股骨粗隆間骨折患者手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)預(yù)測指標(biāo)?，F(xiàn)今文中結(jié)果具有一定局限性，因此此結(jié)果僅可應(yīng)用在手術(shù)病人中。因樣本含量減小，尚不能將生理學(xué)評分升高，根據(jù)其指標(biāo)選擇良好的手術(shù)治療方法。

POSSUM 評分系統(tǒng)中可充分反映出多種心臟功能指標(biāo)，其脈率不能充分反映心臟的功能性，可能存在重復(fù)情況，術(shù)前白蛋白指標(biāo)是對患者營養(yǎng)狀態(tài)良好反映的指標(biāo)，其不同疾病患者均伴有不同程度蛋白質(zhì)代謝紊亂情況。相關(guān)學(xué)者指出，營養(yǎng)指數(shù)PNI 中主要的指標(biāo)為術(shù)前白蛋白水平。

骨質(zhì)疏松成為老年股骨粗隆下骨折的主要因素，因術(shù)后長時間保持臥床狀態(tài)，運(yùn)動減少，增加鈣流失量，內(nèi)固定應(yīng)力遮擋會影響骨質(zhì)吸收，將全身、局部骨質(zhì)疏松癥狀加重，隨之出現(xiàn)內(nèi)固定松動、切割、斷裂等情況，隨之出現(xiàn)骨折延遲愈合或者二次骨折。因此對骨質(zhì)疏松情況采取積極治療，將內(nèi)固定失效情況減少，發(fā)生骨折術(shù)后并發(fā)癥情況。因股骨粗隆下部位屬于股骨頸、股骨干的受力點，內(nèi)外側(cè)應(yīng)力未保持均衡狀態(tài)。骨折多表現(xiàn)為長節(jié)段粉碎，隨之出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁缺損情況的不穩(wěn)定性骨折。粗隆下方變窄發(fā)生在皮質(zhì)骨趨于，斷端接觸面相對較少。骨折近端受髂腰肌、外旋肌群影響，遠(yuǎn)端受內(nèi)收肌作用，隨之發(fā)生骨折移位情況，復(fù)位后應(yīng)力長時間存在。使用內(nèi)固定術(shù)治療，可是骨結(jié)構(gòu)的實際狀態(tài)予以恢復(fù)，其可良好的對抗肌肉持續(xù)張力，負(fù)重時會發(fā)生不均衡應(yīng)力情況，對骨折近端內(nèi)側(cè)的支撐力加大，可采取有效方法促進(jìn)其恢復(fù)和重建，將穩(wěn)定性提升。針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，經(jīng)預(yù)測模型研究，較好地避免并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，省內(nèi)老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測模型研究的項目未有全面應(yīng)用，推廣應(yīng)用可填補(bǔ)對于省內(nèi)老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測模型的使用空白，也符合省內(nèi)對重大民生的政策要求。老年股骨粗隆下骨折術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測模型的項目提供了優(yōu)化的風(fēng)險評估流程和評估指標(biāo)，利于合理制定治療方案，節(jié)約醫(yī)藥費用，提高手術(shù)風(fēng)險預(yù)測的精確性，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和整體效果，成果推廣的前景較好。