連續(xù)性血液凈化治療重癥心衰合并腎衰竭的效果探討

杜明洋

（德陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 德陽 618000）

心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理狀態(tài)。腎衰竭可分為急性腎衰竭及慢性腎衰竭，急性腎衰竭的病情進(jìn)展快速，通常是因腎臟血流供應(yīng)不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。而慢性腎衰竭主要原因?yàn)殚L期的腎臟病變，隨著時(shí)間及疾病的進(jìn)行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發(fā)生。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。多種心血管病癥進(jìn)展到終末期時(shí)，心力衰竭就會(huì)處于一種持續(xù)性的狀態(tài)之中，腎衰竭則與重癥心衰有著極為密切的關(guān)聯(lián)，若是沒有在黃金時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)救治的話，死亡的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)就無法估量了。本研究針對(duì)目前臨床的現(xiàn)狀，比較和剖析給予重癥心衰合并腎衰竭患者連續(xù)性血液凈化療法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年4 月我院收治的重癥心衰合并腎衰竭患者60 例進(jìn)行研究，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組各30 例。對(duì)照組男16 例，女14 例，年齡23 ～45 歲，平均年齡（32.89±2.98）歲，平均病程（7.89±2.27）月。觀察組男17 例，女13 例，年齡22 ～45 歲，平均年齡（32.78±2.99）歲，平均病程（7.99±2.34）月。納入患者治療配合度良好，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書；排除臨床資料不完整及依從性差患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)療法：給予對(duì)照組重癥心衰合并腎衰竭患者進(jìn)行基礎(chǔ)藥物治療，相關(guān)藥物治療包括利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等。將血管通路選在臨時(shí)動(dòng)靜脈或者是頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管中，用小劑量肝素來抗凝，透析時(shí)間為4.5 h 左右，3 次/周，2 周后查看療效，觀察組給予連續(xù)性血液凈化療法：血管通路建立在明顯、較粗的動(dòng)靜脈上，將雙腔導(dǎo)管留好，然后用碳酸氫鹽透析液開始透析，3 ～4 L/min 是透析流量的最佳范圍，200 ～250 mL/min是血流量的最佳狀態(tài)，再輔之肝素抗凝，時(shí)間維持在10 ～14 h 左右即可，置換液的總量需超過30 L。2 周后查看療效。

兩組治療期間均給予常規(guī)護(hù)理，比如感染是誘發(fā)心衰的常見原因，一些體弱患者感染時(shí)癥狀不典型，體溫不是很高，應(yīng)密切觀察病情變化，預(yù)防心衰發(fā)生；應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑用餐，切忌自作主張更改或停用餐物，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。并應(yīng)熟悉常用餐物的毒副作用，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。休息是減輕心臟負(fù)擔(dān)的重要方法，可使機(jī)體耗氧明顯減少，急性期和重癥心衰時(shí)應(yīng)臥床休息，待心功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)下床做一些氣功、散步、太極拳等活動(dòng)，但要掌握活動(dòng)量，當(dāng)出現(xiàn)脈搏＞110 次/min,或比休息時(shí)加快20 次/min,有氣急、心慌、心絞痛發(fā)作或異搏感時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)并休息。飲食也在心功能不全的康復(fù)中占重要地位，其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量碳水化合物、維生素、無機(jī)鹽，戒煙、酒，還應(yīng)少食多餐，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰，慢性心衰患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)右側(cè)骨隆突處皮膚的護(hù)理，預(yù)防褥瘡。可為患者定時(shí)翻身、按摩，護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。對(duì)水腫嚴(yán)重者的皮膚更應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。

所有患者在醫(yī)治期間，都要實(shí)時(shí)的查看其生命體征各指標(biāo)（呼吸、心率、血壓等）的波動(dòng)，對(duì)患者的血肌酐、血尿素氮、水電解質(zhì)的走勢(shì)進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)和詳細(xì)的記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）重癥心衰合并腎衰竭患者的治療效果可以分為顯效、有效、無效三種。心功能各指標(biāo)有了極為明顯的改善，且腎衰竭癥狀也朝著較好方向在不斷緩解則為顯效；心功能有所好轉(zhuǎn)，腎衰竭癥狀也有了一定程度的緩解則為有效；無效表示患者病情沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象甚至還有加重的趨勢(shì)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）兩組患者醫(yī)治前后生命體征。以呼吸（RR）、心率（HR）、平均血壓（MAP）三個(gè)指標(biāo)為基準(zhǔn)。（3）碳酸氫根[（HCO）]、血氧分壓（PaO）、血氧飽和度（SaO）、血肌酐、血尿素氮五方面來查看兩組患者醫(yī)治前后血?dú)饧吧笜?biāo)的走勢(shì)。（4）查看兩組患者醫(yī)治前后的心功能水平，從每次脈搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床有效率比較

治療后，觀察組的臨床有效率90.00%，高于對(duì)照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床有效率比較[n（%）]

2.2 兩組生命體征比較

治療后，觀察組的心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓等生命體征均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后生命體征比較（±s）

2.3 兩組血?dú)?、生化指?biāo)比較

治療后，觀察組的血?dú)庵笜?biāo)和生化指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)?、生化指?biāo)比較（±s）

2.4 兩組心功能水平比較

治療后，觀察組的心功能水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后心功能水平比較（±s）

表4（續(xù)）

3.討論

重癥心衰范疇廣泛，目前尚無明確定義，一般是指嚴(yán)重到影響生命的一組心功能不全、合并其他臟器功能障礙（如呼吸衰竭、腎臟衰竭等）的晚期綜合征。重癥心衰的治療難點(diǎn)在于不同原因?qū)е碌男乃ブ委煼椒ú煌瑫r(shí)既要維護(hù)心功能又要保護(hù)其他臟器功能。例如，瓣膜性心臟病以及其他結(jié)構(gòu)性心臟病導(dǎo)致的重癥心衰，需要外科治療；腫瘤化療導(dǎo)致的心肌病最后也可以發(fā)展到重癥心衰，其管理一方面考慮化療藥物調(diào)整，另一方面要保護(hù)心功能。此外，重癥心衰患者常伴有多臟器的功能不全，甚至多臟器功能衰竭，給心功能的維護(hù)增加了難度，所以重癥心衰患者的病死率非常高。重癥心衰患者基本上都會(huì)有不同程度的氣喘、呼吸困難、水電解質(zhì)失衡、腎淤血等癥狀，長此以往的話，腎功能就會(huì)受到無法彌補(bǔ)的損傷，若是沒有及時(shí)就醫(yī)診治的話，腎衰竭的概率就會(huì)飆升，腎衰竭通常是因腎臟血流供應(yīng)不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。因?yàn)殚L期的腎臟病變，隨著時(shí)間及疾病的進(jìn)行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發(fā)生。病情最危重時(shí)期，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂?；颊呖沙霈F(xiàn)少尿（＜400 mL/d）或無尿（＜100 mL/d）、低比重尿（1.010～1.020）、尿鈉高、血尿、蛋白尿、管型尿等。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)水中毒、高鉀血癥（常為此期致死原因）、代謝性酸中毒（可促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生）及氮質(zhì)血癥（進(jìn)行性加重可出現(xiàn)尿毒癥）等，危及患者生命。此期持續(xù)幾天到幾周，持續(xù)愈久，預(yù)后愈差。醫(yī)治難度也會(huì)隨之提升，不僅會(huì)大大拉低患者的生活水準(zhǔn)，還會(huì)使得死亡的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大大升高。

連續(xù)性血液凈化（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。機(jī)理是模擬腎小球工作方式，幾小時(shí)、甚至幾天的時(shí)間，連續(xù)地清除機(jī)體內(nèi)多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，連續(xù)性血液凈化為重癥心衰合并腎衰竭患者機(jī)體功能的恢復(fù)贏得時(shí)間，在救治腎臟損傷和嚴(yán)重感染的重癥心衰患者時(shí)發(fā)揮著重要的作用。

利尿、血管擴(kuò)張、強(qiáng)心以及常規(guī)血液透析療法，不僅對(duì)患者的心功能各指標(biāo)的要求較高，而且還會(huì)使得血管通路感染、低血壓等并發(fā)癥的概率不斷升高，這就會(huì)使得療效大打折扣。而連續(xù)性血液透析則會(huì)把患者的血液都過濾到一個(gè)小型的血液容器中，然后通過過濾器內(nèi)外部的壓力差值來對(duì)血液進(jìn)行持續(xù)的過濾，在此過程中，還會(huì)把定量的置換液輸注到容器中，使得血液中的各種有害分子物質(zhì)在持續(xù)不斷的超濾中得以清除，從而使得患者心臟正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需承受的壓力大大降低。此外，連續(xù)性血液透析療法還可使得患者機(jī)體的血壓趨穩(wěn)、水電解質(zhì)處于平衡的狀態(tài)之中，同時(shí)，還能使得血液中的各種毒素在持續(xù)透析的過程中順利的排出體外、炎性因子水平不斷降低，進(jìn)而對(duì)心肌組織和細(xì)胞起到一定的保護(hù)功效，這些優(yōu)勢(shì)都是常規(guī)療法所不可比擬的。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化療法應(yīng)用于重癥心衰合并腎衰竭患者，效果顯著。能使患者的心功能、腎功能指標(biāo)得到不斷的改善，生命體征各指標(biāo)逐漸地恢復(fù)到正常水平。值得臨床運(yùn)用。