持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警在重型顱腦損傷手術(shù)患者中的臨床效果觀察

李 娜，潘 鋒（通信作者）

（郯城縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山東 郯城 276199）

重型顱腦損傷是腦損傷的嚴(yán)重類型，具有病情急，復(fù)雜，進(jìn)展迅速，兇險(xiǎn)程度高的特點(diǎn)，可合并胸、腹等多種損傷存在。顱腦損傷造成的腦損傷、腦出血及或繼發(fā)腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，腦疝形成，是臨床患者致死、致殘率高主要原因。如何快速解除顱內(nèi)壓升高，預(yù)防腦疝形成是臨床治療的關(guān)鍵點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓是臨床最重要的手段，能快速有效控制顱內(nèi)壓。如何能準(zhǔn)確把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，是保證臨床治療效果，有效改善患者預(yù)后的臨床難點(diǎn)。近年來，郯城縣第一人民醫(yī)院開展了重型顱腦損傷患者行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測以預(yù)警顱內(nèi)壓，能夠有效為確定重型顱腦損傷患者手術(shù)時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)。本文選取2018 年1 月—2020 年10 月間郯城縣第一人民醫(yī)院收治的120 例重型顱腦損傷患者，分析在重型顱腦損傷手術(shù)中持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年10 月間郯城縣第一人民醫(yī)院收治的120 例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)將患者分為顱內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警組（觀察組）與傳統(tǒng)方法組（對照組）各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭部外傷史，入院時(shí)格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale, GCS）評分＜8 分，神經(jīng)系統(tǒng)有陽性體征，持續(xù)昏迷＞6 h 以上、或再傷后24 h內(nèi)再次昏迷＞6 h，診斷符合閉合性顱腦損傷臨床重型的相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后GCS 評分為3 分的瀕死患者；②開放性腦損傷；③急診手術(shù)患者；④合并嚴(yán)重多發(fā)傷；⑤有嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；⑥有原發(fā)感染或嚴(yán)重感染傾向、原發(fā)性腦干損傷患者。觀察組男39 例，女21 例；年齡19 ～84 歲，平均（58.3±10.5）歲；入院時(shí)GCS 評分：3 ～4 分10 例，5 ～6 分27 例，7 ～8 分23 例；單純多處腦挫裂傷21 例，腦挫裂傷合并有硬腦膜下血腫16 例，腦挫裂傷合并有腦內(nèi)血腫23 例。對 照 組 男37 例，女23 例； 年 齡20 ～85 歲，平 均（57.9±10.7）歲；入院時(shí)GCS 評分：3 ～4 分11 例，5 ～6 分25 例，7 ～8 分24 例。其中：單純多處腦挫裂傷22 例，腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫17 例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警組（觀察組）：（1）在患者辦理入院后，立即在患者腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)置入索菲薩顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感探條。（2）床旁持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，設(shè)定報(bào)警值，并記錄繪制顱內(nèi)壓變化曲線。（3）依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)，確定患者動(dòng)態(tài)的、個(gè)性化的治療方案，及時(shí)、準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)。（4）如果監(jiān)測的顱內(nèi)壓低于25 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）的患者，依據(jù)病情變化，可應(yīng)用甘露醇等藥物降低顱內(nèi)壓，同時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT；如果監(jiān)測顱內(nèi)壓升高大于25 mmHg，并持續(xù)30 min 以上患者，則提示該患者有開顱去大骨瓣減壓的指征，要及時(shí)評估，擇機(jī)手術(shù)；如果監(jiān)測顱內(nèi)壓大于45 mmHg 患者，要立即開顱減壓。傳統(tǒng)方法組（對照組）：（1）患者辦理入院后，常規(guī)進(jìn)行血壓、瞳孔及意識(shí)狀態(tài)等生命體征監(jiān)測，動(dòng)態(tài)、隨時(shí)復(fù)查顱腦CT。（2）病情變化評估主要依據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)變化，瞳孔大小、光反射情況，顱腦CT 檢查腦組織結(jié)構(gòu)變化的影像學(xué)表現(xiàn)等，依據(jù)此信息再綜合評估，確定開顱手術(shù)時(shí)機(jī)。兩組患者開顱減壓的手術(shù)方式，一般常規(guī)性治療方案，均一致。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察指標(biāo)：包括患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，常見并發(fā)癥發(fā)生情況，住院時(shí)間；患者顱內(nèi)壓升高情況下醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)時(shí)間和預(yù)后GOS 評分。出院隨訪10 個(gè)月，進(jìn)行患者預(yù)后評分。（2）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，以及GOS 來評估兩組患者預(yù)后。5 分為恢復(fù)正?；蚧净謴?fù)正常生活；4 分為可獨(dú)立生活，有輕度殘疾；3 分為生活需要幫助，有重度殘疾遺留；2 分為植物生存；1 分為死亡；4 ～5 分為預(yù)后良好；1 ～3 分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后比較

觀察組預(yù)后良好率（63.33%）高于對照組（45.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組重型顱腦損傷患者GOS 評分比較

2.2 兩組治療指標(biāo)比較

術(shù)后，觀察組感染電解質(zhì)紊亂、腎衰竭、消化道出血、腦梗死并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2；術(shù)后，觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間早于對照組，平均住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3；觀察組顱內(nèi)壓增高情況下1 h 內(nèi)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)率（100.00%）高于對照組（68.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），且觀察組均為及時(shí)反應(yīng)，見表4。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率比較（例）

表3 兩組術(shù)后相關(guān)治療指標(biāo)比較（ ± s, d）

表4 兩組顱內(nèi)壓增高情況下醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)情況比較[n（%）]

3.討論

顱腦損傷是臨床常見多發(fā)病，多因道路交通事故、高空墜落、跌倒等意外事件造成，發(fā)病率居創(chuàng)傷的首位，僅次于四肢。近年來，顱腦損傷的臨床診治水平及與其相關(guān)的基礎(chǔ)研究均取得了突出進(jìn)展，但其病死率和致殘率仍高居全身各部位之首。重型顱腦損傷是腦損傷的嚴(yán)重類型，在整個(gè)顱腦損傷患者中占比超過20%，病死率致殘率較高。一直以來，降低重型顱腦損傷患者病死率致殘率是神經(jīng)外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，越來越多的先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于臨床，為學(xué)科發(fā)展提供了越來越多的機(jī)遇和疾病治療手段。重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高、腦疝是其致死致殘的主要原因。顱內(nèi)壓增高是由于腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，并由其并發(fā)的腦水腫所引起，是重型顱腦損傷常見癥狀。急劇升高的顱內(nèi)壓是導(dǎo)致腦疝形成，繼發(fā)腦干損傷，心、肺、腎等多器官功能衰竭危及患者生命重要因素。因此，了解和掌握顱內(nèi)壓變化是神經(jīng)外科醫(yī)師救治重型顱腦損傷患者的關(guān)鍵及重要指標(biāo)，如何控制患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定在合理區(qū)間是臨床救治重型顱腦損傷，保障患者預(yù)后的關(guān)鍵。大骨瓣開顱減壓術(shù)能快速有效解除顱內(nèi)高壓，減少繼發(fā)性神經(jīng)損害，降低致殘致死風(fēng)險(xiǎn)，是改善患者預(yù)后關(guān)鍵一步，是臨床治療重型顱腦損傷的最有意義治療手段。

在臨床工作中，傳統(tǒng)方法是以患者臨床癥狀、體征和顱腦CT 腦結(jié)構(gòu)性變化，如腦中線移位、環(huán)池有無等影像學(xué)資料，作為臨床評估顱腦損傷患者顱內(nèi)壓水平的依據(jù)，根據(jù)預(yù)估的顱內(nèi)壓變化水平制定治療方案，或給予患者經(jīng)驗(yàn)性脫水治療或手術(shù)治療。此方法主要依據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定盲目性和主觀性，尤其容易錯(cuò)過患者開顱手術(shù)減壓最佳時(shí)機(jī)，喪失最佳治療機(jī)會(huì)。本研究通過有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對重型顱腦損傷患者行顱內(nèi)壓預(yù)警，與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性預(yù)測方法相比，有創(chuàng)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測不僅能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓情況，而且依據(jù)顱內(nèi)壓變化曲線也能反映出顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化過程，對患者顱內(nèi)壓變化評估更具科學(xué)性、客觀性；不僅能夠避免或減少甘露醇等脫水劑使用帶來的不利因素，降低并發(fā)癥，而且能夠?yàn)榕R床預(yù)警病情變化，做到精準(zhǔn)評估，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)防腦疝發(fā)生。持續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可降低臨床醫(yī)師治療重型顱腦損傷盲目性、主觀性帶來的不足，提高治療規(guī)范性。當(dāng)兩組患者顱內(nèi)壓增高到病情變化時(shí)，醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)時(shí)間有明顯不同，進(jìn)一步印證了顱內(nèi)壓監(jiān)測對預(yù)防腦疝發(fā)生的有效性。本文結(jié)果顯示，觀察組預(yù)后良好率（63.33%）高于對照組（45.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。本文結(jié)果與余文運(yùn)等、葉春芬與王坤玉、華言國等一致。進(jìn)一步印證了顱內(nèi)壓監(jiān)測用于預(yù)警重型顱腦損傷手術(shù)時(shí)機(jī)有明顯的治療優(yōu)勢。顱內(nèi)壓監(jiān)測可以應(yīng)用于顱腦創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期救治的全過程中。在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，術(shù)前可以動(dòng)態(tài)、客觀和科學(xué)的判斷手術(shù)指征；術(shù)中可預(yù)警有無顱內(nèi)遲發(fā)病變并提示及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理；術(shù)后持續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而帶來的意識(shí)觀察的難度，對顱內(nèi)病變及時(shí)預(yù)警，為檢查和治療贏得先機(jī)。

綜上所述，重型顱腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的顱內(nèi)壓監(jiān)測，可準(zhǔn)確預(yù)警手術(shù)時(shí)機(jī)，制定個(gè)性化精準(zhǔn)治療方案，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。建議神經(jīng)外科醫(yī)生準(zhǔn)確掌握這一技術(shù)，利用這一技術(shù)手段，提供更具客觀性和科學(xué)性信息，提高顱內(nèi)高壓管理的效果，這也是精準(zhǔn)治療一部分。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測是重型顱腦損傷臨床管理中不可或缺的重要手段，具備臨床應(yīng)用價(jià)值。