扁桃體切除患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的必要性分析

蔣麗梅，蒙慧菊

（1 來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 廣西 來賓 546100）（2 來賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科 廣西 來賓 546100）

近年來，由于病菌侵襲、外部刺激以及不良生活習(xí)慣等多種因素的交互作用，導(dǎo)致耳鼻咽喉相關(guān)部位疾病發(fā)生率相對(duì)較高。針對(duì)耳鼻咽喉科常見疾病患者而言，極大比例需要實(shí)施手術(shù)方式干預(yù)治療。由于耳鼻喉器官與腔道相通，其手術(shù)切口分類一般是清潔-污染切口（Ⅱ類切口），雖然具有較高的手術(shù)要求，但不會(huì)對(duì)術(shù)后切口的感染造成較大的影響和威脅。針對(duì)這一實(shí)際問題，在抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中，有相關(guān)明確規(guī)定，雖然該切口應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用抗菌藥物，但在時(shí)間上要予以嚴(yán)格限制，且規(guī)定用藥時(shí)間當(dāng)為24 h，在必要條件下才可以適當(dāng)延長(zhǎng)至48 h。但在實(shí)際操作中，臨床用藥時(shí)間一般都會(huì)嚴(yán)重延期，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過指導(dǎo)原則的要求范圍，甚至還存在部分患者在完成手術(shù)后7 ～10 d 時(shí)間范圍內(nèi)連續(xù)靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物干預(yù)的現(xiàn)象存在。較之于國(guó)內(nèi)具體實(shí)際情況，國(guó)外針對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用卻有著十分嚴(yán)格的限制要求，一般情況下不許可使用抗菌藥物方式干預(yù)，甚至還十分極端地提出在搶救生命的情況下才推薦使用抗菌藥物。對(duì)于日常操作中接受Ⅱ類切口手術(shù)患者的圍手術(shù)期而言，是否必須預(yù)防性使用抗菌藥物，臨床上還存在一定的爭(zhēng)議，目前學(xué)界并未達(dá)成一致性意見?；诖?，本文選取我院2019 年6 月—2021 年5 月收治的接受手術(shù)治療慢性扁桃體炎患者80 例，分組觀察，分析針對(duì)慢性扁桃體炎患者實(shí)施手術(shù)治療圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用特點(diǎn)及操作方法，以期為后續(xù)實(shí)施類似干預(yù)提供借鑒參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年6 月—2021 年5 月期間收治的接受手術(shù)治療的慢性扁桃體炎患者，共為80 例。根據(jù)圍手術(shù)期內(nèi)是否應(yīng)用抗菌藥將80 例患者分為研究組和對(duì)照組，各40 例。其中研究組男性22 例，女性18 例；年齡8 ～18 歲，平均年齡(13.5±3.2）歲。對(duì)照組男性20 例,女性20 例；年齡9 ～18 歲，平均年齡(13.4±3.3 歲）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均具有典型的慢性扁桃體炎相關(guān)臨床癥狀并經(jīng)檢查確診；②均具備接受手術(shù)切除治療相關(guān)適應(yīng)證；③患者意識(shí)清晰，具有良好溝通和融合能力；④無明顯的相關(guān)手術(shù)禁忌證；⑤無其他血液性疾病；⑥患者及家屬知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶性扁桃體炎患者；②伴有腺樣體肥大及阻塞型夜間睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者；③急慢性鼻竇炎患者；④并發(fā)系統(tǒng)性疾病者；⑤頭孢藥物過敏者。

1.2 干預(yù)方法

（1）對(duì)照組所有患者均于術(shù)前30 min 時(shí)范圍內(nèi)予以靜脈滴注頭孢唑啉鈉，按公斤體重劑量用藥方式嚴(yán)格給予預(yù)防，控制術(shù)后給藥至24 h。（2）研究組所有患者圍手術(shù)期內(nèi)則不使用任何抗菌藥物。（3）手術(shù)操作。本研究80 例患者均在氣管插管全麻狀態(tài)下實(shí)施電刀低功率雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。在實(shí)現(xiàn)徹底止血后，針對(duì)患者的扁桃體窩以低溫鹽水實(shí)施嚴(yán)格沖洗，以盡量減輕熱損傷造成的不良影響。手術(shù)獲取的相關(guān)標(biāo)本均送病理嚴(yán)格按照程序完成后續(xù)檢測(cè)。術(shù)后給予復(fù)方氯己定含漱液完成口腔護(hù)理，引導(dǎo)教育患者注意保持口腔衛(wèi)生，以半流質(zhì)飲食方式加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充水溶性維生素以有效促進(jìn)患者黏膜上皮加快愈合。本研究?jī)山M所有研究對(duì)象均在術(shù)后予以隨訪4 周。發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題予以針對(duì)性處置干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛程度情況。應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）疼痛量表實(shí)施評(píng)價(jià)，分別記錄其術(shù)后24、48、72 h 的疼痛評(píng)分情況。分?jǐn)?shù)越高，對(duì)應(yīng)患者的術(shù)后疼痛情況越明顯。（2）術(shù)后情況。主要涉及內(nèi)容為術(shù)后感染、繼發(fā)性出血、術(shù)后24 h 發(fā)熱、術(shù)后首日白細(xì)胞指標(biāo)、6 h扁桃體窩白膜形成情況、7 ～8 d 扁桃體窩白膜脫落情況。針對(duì)相關(guān)指標(biāo)予以嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分情況比較

完成手術(shù)治療后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的平均疼痛評(píng)分逐漸降低，術(shù)后48 h 低于術(shù)后24 h，術(shù)后72 h 低于術(shù)后48 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），但各時(shí)間點(diǎn)兩組間疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分情況比較（±s，分）

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

兩組術(shù)后均無感染、繼發(fā)性出血現(xiàn)象發(fā)生。兩組術(shù)后24 h 發(fā)熱比例均在52%以上，術(shù)后首日白細(xì)胞指標(biāo)增加比例均在42%以上；術(shù)后6 h 扁桃體窩白膜形成比例均在85%以上，7 ～8 d 扁桃體窩白膜脫落比例均在70%以上，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較[n（%）]

表2（續(xù)）

3.討論

臨床研究結(jié)果顯示，扁桃體切除術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為醫(yī)院耳鼻咽喉科的常見手術(shù)類型。目前，按照相關(guān)規(guī)范性文件要求，該手術(shù)所產(chǎn)生的切口被定位為Ⅱ類手術(shù)切口。該類切口屬于可能被污染的切口，較之于Ⅰ類切口，其感染危險(xiǎn)性顯著性偏低。有學(xué)者通過臨床研究統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為Ⅱ類切口的感染率大約為7%，比例相對(duì)較低，實(shí)際安全性相對(duì)較高。但實(shí)際操作中，由于缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，以及受到固有經(jīng)驗(yàn)的作用影響，有較大比例的患者存在莫名的額外擔(dān)心，怕被感染，主動(dòng)要求醫(yī)生必須使用抗菌藥物進(jìn)行后續(xù)干預(yù)。同時(shí)，也有存在部分醫(yī)生擔(dān)心脫離桿菌藥物可能會(huì)影響預(yù)后，無法承擔(dān)責(zé)任甚至造成醫(yī)療糾紛，進(jìn)而可能為充分確保醫(yī)療效果，一般都會(huì)常規(guī)使用抗菌藥物實(shí)施后期干預(yù)。而抗菌藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則也有相關(guān)規(guī)定，由于Ⅱ類切口存在有大量的人體寄殖菌群，須根據(jù)實(shí)際情況預(yù)防性使用抗菌藥物。但是，實(shí)踐操作研究結(jié)果表明，如果預(yù)防抗菌藥物沒有得到科學(xué)合理的使用，非但不能有效降低患者的切口感染發(fā)生率以及感染后果程度，還有可能增加相關(guān)細(xì)菌的耐藥性，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)應(yīng)的治療效果，影響臨床療效，導(dǎo)致疾病遷延，加重患者負(fù)擔(dān)，甚至?xí)＜盎颊叩纳眢w健康乃至于生命安全。美國(guó)耳鼻喉科-頭頸外科學(xué)會(huì)（AAO-HNS）在公布的《最新兒童扁桃體切除術(shù)指南》中，出于安全和實(shí)際考慮，專家組人員一致認(rèn)為并強(qiáng)烈推薦，在扁桃體切除圍手術(shù)期不必要常規(guī)給予抗菌藥物治療干預(yù)。這在極大程度上，對(duì)我們既往所實(shí)施的相關(guān)常規(guī)方式抗菌藥物使用予以了否定。所以，有必要對(duì)其真實(shí)可靠性予以驗(yàn)證。

本文從臨床實(shí)際出發(fā)，選擇了適宜的患者人群，詳細(xì)比較了扁桃體切除術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素藥物以及不使用抗生素藥物的兩組患者術(shù)后康復(fù)相關(guān)情況。結(jié)果顯示，盡管研究組患者在術(shù)后發(fā)熱以及術(shù)后白細(xì)胞數(shù)升高的患者比例方面較之于對(duì)照組略顯稍高，但兩組之間并不存在顯著差異，不構(gòu)成必然聯(lián)系。而兩者的變化也和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度具有密切關(guān)系。有學(xué)者通過臨床研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)中使用抗菌藥物，實(shí)際上并不能從根本上或者極大程度上減輕患者術(shù)后疼痛程度以及減少術(shù)后發(fā)熱等不良情況的發(fā)生。本文結(jié)果還顯示，兩組研究對(duì)象相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，與術(shù)后感染相關(guān)的疼痛持續(xù)時(shí)間、繼發(fā)性出血、白膜形成及脫落時(shí)間延長(zhǎng)等數(shù)據(jù)治療方面，均不存在有對(duì)應(yīng)的顯著差異。這一結(jié)果表明，針對(duì)接受扁桃體圍手術(shù)期患者予以預(yù)防性使用抗菌藥物，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)不僅沒有產(chǎn)生任何有價(jià)值的作用，而且還在極大程度上還會(huì)增加患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出，不利于抗菌藥物的科學(xué)有效使用管理，更違背了一切以患者為中心的醫(yī)學(xué)宗旨。因而，這種行為應(yīng)當(dāng)被摒棄。

臨床相關(guān)研究分析結(jié)果偏向性認(rèn)為，針對(duì)單純扁桃體切除術(shù)患者而言，實(shí)際上無需予以預(yù)防使用抗菌藥物。分析其具體原因，大致有以下幾個(gè)層面：患者接受扁桃體切除手術(shù)方式治療，具體臨床操作中，手術(shù)經(jīng)口腔位置處進(jìn)路，雖然患者的口咽腔細(xì)菌含有大量寄生菌，但實(shí)際上主要屬于正常菌群，一般條件下并不存在致病性。所以，也就不存在所謂的感染。研究證實(shí)，針對(duì)慢性扁桃體炎而言，其發(fā)病機(jī)制是患者的扁桃體隱窩口位置處由于相關(guān)原因發(fā)生堵塞，導(dǎo)致相關(guān)致病菌以及炎癥滲出物均位于扁桃體隱窩內(nèi)，但這種情況的存在，不會(huì)被直接暴露甚至污染口咽腔。手術(shù)切口位于患者的腭咽弓正常黏膜內(nèi)，手術(shù)操作過程中，以電刀沿扁桃體被膜處實(shí)施分離。這種操作過程，不會(huì)直接接觸其致病菌，能夠達(dá)到無菌切口及其相關(guān)的手術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)。且術(shù)中過程中使用電刀方式完成分離，其術(shù)腔部位的短暫溫度可達(dá)150 ～400 ℃，在這種條件下，就算是有細(xì)菌自隱窩脫落、污染甚至被定植于術(shù)腔，也會(huì)被高溫環(huán)境瞬間殺死?；颊咴陧樌邮芡戤吺中g(shù)操作治療后，醫(yī)務(wù)人員還將嚴(yán)格予以鹽水沖洗，確保手術(shù)部位的清潔，這也屬于保證術(shù)腔形成無菌創(chuàng)面的重要操作流程。本文結(jié)果的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)也同時(shí)證實(shí)，針對(duì)扁桃體切除手術(shù)患者圍手術(shù)期不預(yù)防性使用抗生藥物，實(shí)際上并不會(huì)增加其術(shù)后的感染概率。國(guó)外也有研究報(bào)道，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除治療膽囊炎，其圍手術(shù)期不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，并不會(huì)造成患者的術(shù)后感染明顯提升。這也證實(shí)了本研究相關(guān)論點(diǎn)和結(jié)果的正確性。

本次只是選擇了扁桃體手術(shù)患者為觀察對(duì)象。主要原因是綜合研判后，考量到該手術(shù)的時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后觀察相對(duì)便捷，就算是因?yàn)檠芯康脑蛟斐苫颊咝g(shù)后感染也相對(duì)容易被控制處理，且一般不大可能造成嚴(yán)重的不良后果。進(jìn)而選擇該類患者實(shí)施臨床對(duì)比研究。鑒于本次納入患者樣本數(shù)量相對(duì)較小，觀察周期較短，可能對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響，還需要在今后臨床實(shí)踐中，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)研究周期，獲得更有價(jià)值的數(shù)據(jù)參考。盡管本研究獲得了有價(jià)值的結(jié)果數(shù)據(jù)，但針對(duì)其他Ⅱ類手術(shù)切口患者而言，是不是也不必使用預(yù)防性抗菌藥物，還需要開展相應(yīng)的臨床研究予以證實(shí)，以確保醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。這還需要在今后的臨床實(shí)踐中持續(xù)深入研究。