培元調(diào)神針灸法治療卵巢早衰腎虛肝郁證的臨床研究

杜曉娜，管 圓，孟 欣，王成喜

(1. 青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266000;2. 青島療養(yǎng)院，山東 青島 266000)

卵巢早衰是指40歲之前出現(xiàn)卵巢功能衰竭，該病主要表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，可兼有潮熱、盜汗、陰道干澀、性欲低下、情緒改變等圍絕經(jīng)期癥狀，并伴有血清卵泡刺激素(FSH)水平升高、雌二醇(E2)水平降低等性激素指標(biāo)異常。該病發(fā)病率達1%～3%,且近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。卵巢早衰不僅會使患者過早出現(xiàn)更年期癥狀，還能顯著降低患者的生育力，增加患者罹患骨質(zhì)疏松癥和冠心病的危險性，造成患者情緒障礙，嚴(yán)重威脅婦女的身心健康和生活質(zhì)量，為現(xiàn)代婦科及生殖醫(yī)學(xué)討論的熱點和難點。本研究運用培元調(diào)神針灸法治療卵巢早衰腎虛肝郁證，并從性激素水平、竇卵泡計數(shù)(AFC)、臨床癥狀等方面評估治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照文獻[2]:女性在40歲以前出現(xiàn)至少4個月以上閉經(jīng)，并有≥2次血清FSH>40 mIU/mL(間隔1個月以上檢查)，E2<20 pg/mL。中醫(yī)辨證屬于腎虛肝郁證[3]，主癥：月經(jīng)周期延后或閉經(jīng)，腰膝酸軟，情緒改變(精神抑郁或煩躁易怒)；次癥：月經(jīng)量少，烘熱汗出，頭暈耳鳴，胸悶嘆息，胸脅脹痛；舌質(zhì)黯淡、苔薄，脈弦細，尺脈無力。同時具備3項主癥，且次癥5項之中具備3項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時符合以上西醫(yī)診斷及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18歲≤年齡<40歲；③知情同意，并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性生殖器官發(fā)育異常，或存在生殖器官器質(zhì)性病變或損傷者；②有卵巢手術(shù)史者；③因服用激素、免疫抑制劑等藥物引起的卵巢功能減退者；④過敏體質(zhì)患者，或已知對本研究涉及藥物或金屬針具過敏者；⑤伴腫瘤或心、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑥精神疾病患者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間未完成數(shù)據(jù)采集者；②依從性差，不配合治療者；③研究期間妊娠者；④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需要停止治療者。

1.5一般資料 選擇2018年12月—2020年12月就診于青島市第八人民醫(yī)院的卵巢早衰腎虛肝郁證患者80例，按照就診順序以隨機數(shù)字表法分為2組：對照組40例，年齡25～39(32.0±4.5)歲，病程0.5～7(3.5±1.9)年。治療組40例，年齡24～39(32.5±4.6)歲，病程0.4～7(2.9±1.8)年。2組患者的年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。研究方案已經(jīng)青島市第八人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.6治療方法

1.6.1治療組 給予培元調(diào)神針灸法治療，該治法包括培元調(diào)神針法和益坤膏臍灸。選擇蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的東邦牌一次性使用無菌針灸針，規(guī)格分別為：Φ0.25×25 mm，Φ0.25×40 mm，Φ0.30×75 mm。穴組1：百會、四神聰、本神(雙)、神庭、神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、中脘、關(guān)元、氣沖(雙)、卵巢(雙)、足三里(雙)、血海(雙)、三陰交(雙)、太溪(雙)、太沖(雙)；穴組2：腎俞(雙)、次髎(雙)。操作方法：中脘、關(guān)元、氣沖、卵巢、足三里、血海、腎俞均直刺25～40 mm；三陰交、太溪、太沖、神門、內(nèi)關(guān)均直刺12.5～25 mm；百會、四神聰、本神、神庭向后平刺12.5～25 mm；次髎(雙)斜向下刺入第2骶后孔中50～70 mm。所有腧穴均采用平補平瀉手法，要求得氣，留針30 min；穴組2同側(cè)腎俞、次髎連接電針，電針儀選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌SDZ-Ⅱ型電子治療儀，波形選擇疏密波，強度以患者耐受為度。每周治療3次，其中第1次和第3次選用穴組1，第2次選用穴組2。臍灸方法：自制臍灸藥物益坤膏，組方：菟絲子60 g、覆盆子60 g、枸杞子40 g、熟地60 g、當(dāng)歸60 g、川芎40 g、赤芍60 g、何首烏60 g、乳香40 g、沒藥40 g、肉蓯蓉60 g，上藥浸泡一晚，武火煎取三汁，沉淀瀝青，文火收膏時，加入鹿角膠100 g(老酒烊化)、高粱飴200 g，熬至滴水成珠為度。取益坤膏一勺均勻填涂于肚臍神闕穴，再將生姜切成直徑約2 cm、厚度0.3 cm左右的圓片狀，將其用毫針刺成篩孔狀，然后將姜片覆蓋于肚臍上方，用艾條懸灸，距離皮膚約2 cm左右，以局部皮膚潮紅為度，每次艾灸約20 min，每周3次，在每次針刺結(jié)束后施灸。 應(yīng)用上述針、灸結(jié)合的方法，3個月為1個療程，共治療1個療程。

1.6.2對照組 先口服戊酸雌二醇片(補佳樂，DELPHARM Lille S.A.S.,國藥準(zhǔn)字J20080036)21 d，1 mg/次，1次/d，最后10 d加服黃體酮膠囊(益瑪欣，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041902)200 mg，1次/d。月經(jīng)第5天或停藥第5天重復(fù)用藥，3個用藥周期為1個療程，共治療1個療程。

1.7觀察指標(biāo)及方法

1.7.1性激素指標(biāo) 治療前后取空腹靜脈血(有自主月經(jīng)者在月經(jīng)第2～3天，閉經(jīng)者即時)3 mL，檢測血清黃體生成素(LH)、E2、FSH水平。檢驗試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

1.7.2AFC 治療前后超聲檢測AFC(已婚者采用經(jīng)陰道彩超，未婚者采用經(jīng)腹彩超)。

1.7.3國內(nèi)改良Kupperman量表評分 在患者第1次治療開始前和最后一次治療結(jié)束后進行國內(nèi)改良Kupperman量表評分，評分越高、圍絕經(jīng)期癥狀越重。

1.7.4焦慮自評量表(SAS)評分 在患者第1次治療開始前和最后一次治療結(jié)束后進行SAS評分。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分屬于輕度焦慮，60～69分屬于中度焦慮，70分以上屬于重度焦慮。

1.7.5臨床療效 療效評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)第7版《中醫(yī)婦科學(xué)》擬定。痊愈：患者月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期恢復(fù)正常，隨訪3個月無復(fù)發(fā)；顯效：3個月內(nèi)行經(jīng)≥1次，經(jīng)量有所改善，其他癥狀消失或明顯改善；無效：月經(jīng)及臨床癥狀均無變化。

2 結(jié) 果

2.1性激素指標(biāo)比較 2組治療前血清FSH、LH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后血清FSH水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療組FSH水平明顯低于對照組(P<0.05)。治療組治療后血清LH水平明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組治療后血清LH水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清E2水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組卵巢早衰腎虛肝郁證患者治療前后性激素水平比較

2.2AFC比較 2組治療前AFC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組AFC明顯多于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組AFC與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組卵巢早衰腎虛肝郁證患者治療前后竇卵泡計數(shù)(AFC)比較個)

2.3國內(nèi)改良Kupperman量表評分與SAS評分比較 2組治療前國內(nèi)改良Kupperman量表評分與SAS評分組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組改良Kupperman量表評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組改良Kupperman量表評分明顯低于對照組(P<0.05)。治療后，治療組SAS評分明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組SAS評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組卵巢早衰腎虛肝郁證患者治療前后改良Kupperman量表評分和SAS評分比較分)

2.4綜合療效比較 治療組的總有效率為90.0%，對照組的總有效率為65.0%，治療組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組卵巢早衰腎虛肝郁證患者治療3個月后綜合療效比較 例(%)

2.5不良反應(yīng)比較 對照組有5例食欲減退、2例嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%。治療組有2例(5.0%)出現(xiàn)皮下淤血，表現(xiàn)為局部皮色輕微改變，無其他不適，未做特殊處理，后自行吸收。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

目前，卵巢早衰的病因和發(fā)病機制尚不明確，主流觀點多認(rèn)為該病主要與遺傳、免疫、代謝、精神心理、環(huán)境、醫(yī)源性因素等相關(guān)。西醫(yī)治療該病的方案主要為激素補充治療，該方案可通過激素替代療法模擬正常人性激素周期變化，建立人工周期，顯著改善卵巢早衰患者的圍絕經(jīng)期癥狀，提高患者生活質(zhì)量。但存在一定的弊端：其一，并不能從根本上改善卵巢功能；其二，長期應(yīng)用該方案可增加患者中風(fēng)、心臟病等的發(fā)生概率，有增加患乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的潛在危險[4]。除此之外，對于有生育要求的卵巢早衰患者，還可選用促排卵治療、冷凍移植治療等方案，但存在高排卵率、低受孕率、價格昂貴等問題[5]。

卵巢早衰可歸屬中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“經(jīng)水早斷”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”提示女性閉經(jīng)與沖任虛損、天癸衰竭有關(guān)?！陡登嘀髋啤分杏涊d：“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸……腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶！”提示閉經(jīng)根本病機在于腎虛，腎虛則天癸化源不足，致天癸早竭，月經(jīng)早斷。已有研究表明，肝郁腎虛證為卵巢早衰患者中最常見的證型(約占34%)，其次分別為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、熱盛傷津證、腎虛血瘀證、肝郁脾虛證[6]。根據(jù)卵巢早衰以腎虛為本的病機，中醫(yī)治療以補腎為主，再視證型情況分別聯(lián)合疏肝健脾、活血滋陰、清熱化痰等治法，已有多項研究表明運用中藥治療卵巢早衰效果理想[7-10]。此外，針灸治療亦是近幾年討論和研究的熱點，多項研究表明針灸可改善卵巢早衰或卵巢功能減退患者的臨床癥狀和性激素水平，改善患者的卵巢功能，并且安全性較高[11-13]。此外，還有研究表明，運用溫針灸聯(lián)合中藥可以有效改善卵巢早衰患者的卵巢局部血流狀態(tài)，優(yōu)化局部微環(huán)境[14-15]。在針灸選穴方面，多以補腎固本、疏肝理氣、健脾養(yǎng)血、調(diào)理沖任為基本原則。一項針對近20年針灸治療卵巢早衰的文獻研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)元、腎俞、三陰交、中極、脾俞、太溪、肝俞是治療卵巢早衰最為常用的幾個穴位[16]。此外，實驗研究發(fā)現(xiàn)隔藥臍療可以上調(diào)卵巢早衰模型大鼠體內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子的表達，從而促使卵巢周期性血管新生，改善卵巢血供情況[17]，并可有效促進卵泡的生長發(fā)育，減少卵泡閉鎖，提高卵巢功能[18]。

培元調(diào)神針灸法是青島市第八人民醫(yī)院在治療卵巢早衰的過程中不斷摸索、不斷優(yōu)化而創(chuàng)立的一項特色療法。該法是一種針刺聯(lián)合隔藥臍灸的治法，通過精準(zhǔn)的配穴聯(lián)合特色臍灸藥物，以達到補腎疏肝、培元調(diào)神之功效。培元調(diào)神針法在以培元補腎為原則的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，更強調(diào)了調(diào)神的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》記載“凡刺之法，必先本于神”“凡刺之真,必先治神”，說明“治神”是針刺的核心,是針灸過程中氣至、得氣、守氣的前提和保障，也是關(guān)乎針刺效果如何的關(guān)鍵因素[19-21]。神在中醫(yī)學(xué)上有廣義、狹義之分，廣義的神為人體生命活動的主宰，狹義的神指人的精神、情志、思維活動。通過長期的臨床觀察和實踐，筆者發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者大部分都伴有精神心理變化，如失眠、煩躁、焦慮、情緒淡漠、無故喜悲傷欲哭等“神機失調(diào)”的表現(xiàn)，而這種表現(xiàn)在肝郁腎虛證卵巢早衰患者中尤為突出?；诖耍鄭u市第八人民醫(yī)院在常規(guī)針灸的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，在培元補腎的基礎(chǔ)上強調(diào)了“治神”的重要性，提出了該套培元調(diào)神針法，該針法具有補腎培元、疏肝調(diào)神之效。具體所選穴位中關(guān)元穴為任脈之穴，為補益元氣、調(diào)補沖任之要穴，相關(guān)研究表明，針灸關(guān)元穴具有延緩生殖系統(tǒng)的衰退，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的效果[22]；太溪為足少陰腎經(jīng)之腧穴、原穴，具有補腎固本、滋陰填精之效；腎俞為腎之背俞穴，二者合用腎精、腎氣得充，天癸化源不竭，促進月事恢復(fù)；三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，功可滋陰養(yǎng)血，使經(jīng)血有源，又可活血化瘀、疏通胞脈瘀阻，使經(jīng)血出路順暢，且該穴具有肝、脾、腎同調(diào)之效，為調(diào)經(jīng)之要穴。中脘為任脈之穴，胃之募穴，功可健脾益氣；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，胃之下合穴，具有健脾益氣、強壯補益之效；聯(lián)合氣沖調(diào)補沖任，聯(lián)合血海養(yǎng)血活血。以上諸穴并用，健脾腎、調(diào)沖任、益氣血，有培元固本之效。百會、四神聰、神庭、本神均為頭部穴位，且均具有調(diào)神之效，從“治神”來達到“治形”的作用，且百會為督脈之穴，督脈絡(luò)腦，從中樞系統(tǒng)來調(diào)節(jié)性激素分泌，這也和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“下丘腦-垂體-性腺軸”理論不謀而合；太沖為足厥陰肝經(jīng)之腧穴，肝藏血、主疏泄，既可調(diào)暢情志，又可促進女子排卵與行經(jīng)；“心者，君主之官，神明出焉”，神門、內(nèi)關(guān)為治療心神不安的常用配伍，功可寧心安神。取以上百會、四神聰、神庭、本神、神門、內(nèi)關(guān)、太沖諸穴，以調(diào)神、疏肝，可顯著改善卵巢早衰患者的失眠、情志改變等臨床癥狀，增強機體對針灸的反應(yīng)性，提高針灸療效。此外，另取次髎穴刺激骶神經(jīng)以改善盆腔血供；經(jīng)外奇穴卵巢穴以改善卵巢反應(yīng)性；諸穴并用，共奏補腎氣、調(diào)沖任、安神志之效。

自制臍灸藥物益坤膏組方中以菟絲子、覆盆子、枸杞子滋補腎陰，熟地、當(dāng)歸、何首烏以滋陰養(yǎng)血，調(diào)補沖任；肉蓯蓉、鹿角膠以溫補腎陽，取“陽中求陰”之意，以上均為補腎固本之法。又因卵巢早衰患者多見月經(jīng)后期或閉經(jīng)，且病程日久，久病入絡(luò)，故于諸多補藥之中另加川芎、赤芍、乳香、沒藥，以活血化瘀，使整方補而不滯，靜中有動。輔料高粱飴以調(diào)和諸藥，并利于成膏。諸藥并用，共奏補腎調(diào)經(jīng)之效。神闕為任脈之要穴，它位于臍中，與督脈之命門穴對應(yīng)。沖、任、督脈“一源三歧”，皆起于胞中，同出會陰，而故灸神闕穴可起到調(diào)沖任、養(yǎng)胞宮之效。神闕穴是先天真息潛藏之處，而腎藏真元、先天之精，灸神闕穴亦具有補腎培元固本之效。已有研究表明，臍部分布有豐富的血管與神經(jīng)，并且無皮下脂肪，在艾灸的熱力刺激下，藥物易于滲透吸收[23]。隔藥臍灸法具有補益腎氣、調(diào)理沖任之效，并可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能[24]。另外，隔藥臍灸可通過改善體內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)、清除氧自由基、調(diào)節(jié)性激素水平來達到延緩衰老的作用[25]。因此，在艾灸部位上選擇了肚臍神闕穴，進行臍灸治療時，將有補腎調(diào)經(jīng)之效的益坤膏填涂于培元固本之神闕穴，藥穴協(xié)同，力專效宏，共奏調(diào)補沖任、培元固本、補腎調(diào)經(jīng)之效。另用姜片覆蓋于上，取其辛散之性，以增強藥物滲透能力；加艾灸之溫?zé)?，一則取其溫通之性，促進藥物吸收，增強藥效；二則用其溫補之功，以培元固本。

性激素水平是診斷卵巢早衰的重要指標(biāo)，也是用于評估卵巢功能的一項重要指標(biāo)。AFC指超聲下檢測到的直徑2～9 mm大小的卵泡數(shù)目，即基礎(chǔ)卵泡數(shù)量，是反映卵巢儲備功能的一項重要指標(biāo)，正常人基礎(chǔ)卵泡數(shù)為5～12個，少于5個往往提示卵巢儲備功能下降，多于12個則提示多囊卵巢綜合征可能，因此AFC也可作為卵巢早衰患者卵巢功能評估的指標(biāo)之一。改良Kupperman量表是女性圍絕經(jīng)期癥狀自評表，反映女性更年期癥狀的嚴(yán)重程度，可通過治療前后此評分的變化來評估卵巢早衰患者的癥狀程度，以評估治療效果。研究表明，在對卵巢早衰人群的調(diào)查中，約有34%合并睡眠障礙，33%合并情緒煩躁；約有31%左右的卵巢早衰人群屬于情志因素致病，而情志致病組中有50%辨證屬于腎虛肝郁證[6]。因此，本研究運用SAS評分用于評估患者的焦慮癥狀等級，評估患者肝郁癥狀的嚴(yán)重程度，借以評估療效。

本研究結(jié)果表明：2組治療后血清FSH水平和改良Kupperman量表評分均明顯降低，血清E2水平均明顯升高，且治療組改善幅度優(yōu)于對照組；治療組治療后血清LH水平和SAS評分明顯降低，AFC明顯增高，對照組治療后血清LH水平、SAS評分、AFC變化不明顯；治療組的總有效率明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。提示培元調(diào)神針灸法與戊酸雌二醇片聯(lián)合黃體酮膠囊序貫療法均可降低卵巢早衰腎虛肝郁證患者血FSH水平，提高E2水平，改善患者更年期癥狀，但培元調(diào)神針灸法效果更好。此外，培元調(diào)神針灸法還可明顯降低患者血清LH水平，增加患者AFC，改善患者焦慮癥狀，而西藥對此無明顯改善作用。

綜上所述，培元調(diào)神針灸法可明顯調(diào)節(jié)卵巢早衰腎虛肝郁證患者的性激素水平，增加AFC，減輕更年期癥狀及焦慮狀態(tài)，無論從單項指標(biāo)還是總有效率上均優(yōu)于戊酸雌二醇片聯(lián)合黃體酮膠囊治療，且安全性較好，值得今后在臨床中繼續(xù)研究與推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。