利伐沙班與低分子肝素預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效對比

劉 超，李新宇，杜 宇

1 北京航天總醫(yī)院藥劑科，北京 100000

2 北京航天總醫(yī)院血管外科，北京 100000

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指各種因素引起血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致血管管腔堵塞，使靜脈回流發(fā)生障礙的一種癥狀，多見于下肢[1-2]。當(dāng)深靜脈堵塞后可產(chǎn)生一系列癥狀，如突然發(fā)生的絞痛、脹痛、不能下床活動、皮膚變紫和皮溫升高等現(xiàn)象[3-4]。目前，溶栓和抗凝藥物治療是治療DVT的主要方法[5]。長期臥床會提高膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者下肢DVT的發(fā)生率[6]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物，低分子肝素是臨床常用的抗凝藥物，兩種藥物均對靜脈血栓具有較好的預(yù)防效果[7]。目前，關(guān)于這兩種藥物對下肢DVT預(yù)防效果方面的研究較少，鑒于此，本研究對比分析利伐沙班與低分子肝素對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者下肢DVT的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年7月北京航天總醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）年齡50~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的肝腎功能異常；（2）伴有活動性出血；（3）伴有心臟??；（4）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入125例膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者，按照治療方式的不同將患者分為利伐沙班組（n＝60）和低分子肝素組（n＝65）。利伐沙班組中，男性36例，女性24例；年齡53~76歲，平均（64.17±5.58）歲；病程1~9年，平均（5.06±1.42）年；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎25例，骨關(guān)節(jié)炎35例。低分子肝素組中，男性38例，女性27例；年齡51~78歲，平均（63.85±5.74）歲；病程1~10年，平均（5.21±1.48）年；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎23例，骨關(guān)節(jié)炎42例。兩組患者的性別、年齡等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均完善心電圖、血常規(guī)、D-二聚體（D-dimer，D-D）和凝血功能等檢查，均行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后治療：使用抗生素等藥物進(jìn)行常規(guī)抗炎治療；低分子肝素組患者給予低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，皮下注射給藥，每12 h給藥1次，給藥劑量100 IU/kg；利伐沙班組患者口服利伐沙班片進(jìn)行抗凝治療，每天1次，每次10 mg。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）通過彩色多普勒超聲檢查確認(rèn)下肢DVT的發(fā)生情況，評估并比較兩組患者治療1周后的臨床療效，評估標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效，其他常規(guī)檢查指標(biāo)無異常，下肢靜脈未出現(xiàn)血栓，血液循環(huán)正常；有效，其他常規(guī)檢查指標(biāo)無異常，下肢靜脈出現(xiàn)輕度血栓，血液循環(huán)正常；無效，下肢靜脈出現(xiàn)嚴(yán)重血栓，血液流動速度減慢，凝血功能異常。治療總有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者的術(shù)后切口引流量、術(shù)中輸血量、血紅蛋白水平。（3）比較兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血小板計數(shù)情況，以及手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)[活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、D-D]。抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，使用離心機以3000 r/min的速度離心10 min后分離血清，取上清液，使用HF-6000-4型全自動凝血分析儀檢測血小板計數(shù)、凝血功能指標(biāo)，試劑盒由上海鑫樂生物科技有限公司提供。（4）比較兩組患者術(shù)后至出院期間下肢DVT（股靜脈血栓、腘靜脈血栓）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

利伐沙班組患者的治療總有效率為93.33%（56/60），高于低分子肝素組患者的78.46%（51/65），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.598，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后切口引流量、術(shù)中輸血量和血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

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2.3 血小板計數(shù)的比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血小板計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者不同時間血小板計數(shù)的比較（×109/L，）

表3 兩組患者不同時間血小板計數(shù)的比較（×109/L，）

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2.4 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的APTT、PT、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的D-D水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的APTT、PT、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較（）

表4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 APTT（s） PT（s） D-D（μg/ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后利伐沙班組（n＝60） 29.12±2.76 30.17±3.14 13.26±0.78 13.41±0.72 173.47±15.51 165.73±14.26*低分子肝素組（n＝65） 28.83±2.69 29.75±2.89 13.12±0.71 13.23±0.69 175.83±14.93 166.95±13.87*t值 0.595 0.779 1.051 1.427 0.867 0.485 P值 0.553 0.438 0.296 0.156 0.388 0.629

2.5 下肢DVT發(fā)生情況的比較

術(shù)后至出院期間，利伐沙班組1例患者發(fā)生腘靜脈血栓；低分子肝素組2例患者發(fā)生股靜脈血栓，2例患者發(fā)生腘靜脈血栓，3例患者發(fā)生栓塞。利伐沙班組患者下肢DVT的發(fā)生率為1.67%（1/60），低于低分子肝素組患者的10.77%（7/65），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

DVT是臨床常見疾病，其發(fā)病人群主要為大手術(shù)、長期臥床、糖尿病、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷和伴有惡性腫瘤的患者[9-10]。DVT的病因主要是抗凝血酶缺乏、靜脈血流瘀滯、靜脈血管壁發(fā)生損傷和血液高凝狀態(tài)等[11]。DVT患者的典型臨床表現(xiàn)為患肢腫脹和疼痛，部分患者會出現(xiàn)發(fā)熱、靜脈曲張等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克，對患者生命健康產(chǎn)生極大危害[12-13]。目前，臨床上治療DVT的方式包括一般治療、藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等[14]。

利伐沙班是一種劑量依賴性新型抗凝藥物，主要通過抑制內(nèi)源性和外源性凝血途徑來抑制凝血酶的生成，從而達(dá)到抗凝治療的目的[15]。低分子肝素是臨床用于抗凝治療的有效藥物之一，具有較強的抗凝血因子Xa活性的作用，較普通肝素具有明顯而持久的抗血栓作用，半衰期長。本研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班組患者的治療總有效率高于低分子肝素組患者，提示利伐沙班對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的臨床療效優(yōu)于低分子肝素。

目前，關(guān)于利伐沙班與低分子肝素對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者出血情況預(yù)防效果的對比研究較少，本研究對兩組患者術(shù)后出血情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后切口引流量、術(shù)中輸血量和血紅蛋白水平無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明利伐沙班與低分子肝素在預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者出血方面的差異較小。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血小板計數(shù)情況無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，與郄素會[16]的研究結(jié)果相符，說明利伐沙班與低分子肝素對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者血小板計數(shù)的影響差異較小。本研究對兩組患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行了檢測，結(jié)果顯示，與本組術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后D-D水平均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后APTT、PT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與肖占宇[17]的研究結(jié)果相符，說明利伐沙班與低分子肝素對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者凝血功能的影響類似。

膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者發(fā)生的DVT常為股靜脈血栓、腘靜脈血栓和血管栓塞等[18]。本研究結(jié)果顯示，利伐沙班組患者下肢DVT的發(fā)生率低于低分子肝素組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與陳寅欽等[19]的研究結(jié)果類似，提示在預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者下肢DVT的形成方面，利伐沙班的預(yù)防效果優(yōu)于低分子肝素，但可能由于納入樣本量較少，故未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因為利伐沙班無需依賴抗凝血酶抑制內(nèi)源性和外源性凝血途徑，同時對凝血因子Xa具有較高的選擇性，可通過直接抑制凝血因子Xa的活性來抑制DVT的形成，而低分子肝素選擇性抑制凝血因子Xa的活性，主要抑制內(nèi)源性凝血途徑，且對凝血因子和凝血酶活性的影響均較小[20]，因此，利伐沙班在抑制下肢DVT發(fā)生方面的效果更好。由于本研究納入樣本例數(shù)較少，故存在一定的局限性，仍需進(jìn)一步擴大樣本量，以明確利伐沙班對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的療效。

綜上所述，利伐沙班對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的治療效果及術(shù)后下肢DVT發(fā)生的預(yù)防效果均優(yōu)于低分子肝素，但二者在預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者出血方面、對血小板計數(shù)影響方面的差異均較小，且對患者凝血功能的影響較小。