超聲引導(dǎo)下穿刺與傳統(tǒng)盲穿對(duì)脊柱側(cè)彎患者的療效對(duì)比

付 濱，齊 磊，肖天科，陳祖棋，王 穎，張 科，蔣 洋

1 成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 / 核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610011

2 成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 / 核工業(yè)四一六醫(yī)院普外科，四川 成都 610011

脊柱側(cè)彎是指脊柱的一個(gè)或多個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲或伴有椎體旋轉(zhuǎn)的脊柱畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常，通常表現(xiàn)為下肢不等長、駝背畸形等，若治療不及時(shí)，患者易出現(xiàn)骨盆和肋骨畸形，對(duì)呼吸功能、心功能均產(chǎn)生影響，嚴(yán)重影響人體骨骼的正常生長發(fā)育，甚至威脅患者的健康與生命[1-2]。采用手術(shù)的方式治療脊柱側(cè)彎可有效改善患者的形體[3]。由于患者術(shù)后需要進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等治療，存在深靜脈置管指征，因此，對(duì)于此類患者，臨床多采用深靜脈穿刺并留置中心靜脈導(dǎo)管的方式進(jìn)行治療，但脊柱形態(tài)的變化給腰椎穿刺造成了困難。在采用傳統(tǒng)盲穿法進(jìn)行深靜脈穿刺手術(shù)的過程中，因術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足，易誤穿動(dòng)脈，延長手術(shù)時(shí)間，增加患者的疼痛感[4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和可視化操作技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺術(shù)被廣泛應(yīng)用于脊柱側(cè)彎患者的腰椎穿刺術(shù)中，其通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，可清晰顯示解剖位置和靜脈位置，有利于改善穿刺狀況，進(jìn)而提高穿刺成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果確切[5-6]。本研究對(duì)比分析了超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺術(shù)與傳統(tǒng)盲穿法深靜脈穿刺術(shù)對(duì)脊柱側(cè)彎患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月至2020年5月于成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院/核工業(yè)四一六醫(yī)院確診的脊柱側(cè)彎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合關(guān)于脊柱側(cè)彎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，脊柱X線平片顯示站立位Cobb角度為10°~60°；臨床資料不完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能異常；（2）存在重要臟器病變；（3）存在認(rèn)知障礙、意識(shí)模糊和精神疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100例脊柱側(cè)彎患者，根據(jù)穿刺方法的不同將患者分為觀察組（n＝64，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺）和對(duì)照組（n＝36，采用傳統(tǒng)盲穿法進(jìn)行深靜脈穿刺）。觀察組中，男性38例，女性26例；年齡29~46歲，平均（37.63±3.47）歲；體重指數(shù)18~29 kg/m2，平均（23.64±2.34）kg/m2；脊柱側(cè)彎類型：特發(fā)性脊柱側(cè)彎28例，神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎22例，退變性脊柱側(cè)彎14例。對(duì)照組中，男性17例，女性19例；年齡29~46歲，平均（36.38±3.02）歲；體重指數(shù)18~29 kg/m2，平均（22.87±2.16）kg/m2；脊柱側(cè)彎類型：特發(fā)性脊柱側(cè)彎14例，神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎10例，退變性脊柱側(cè)彎12例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿刺方法

觀察組患者于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺。使用飛利浦CX50型便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，選取超聲凸陣探頭，頻率為2~5 MHz。（1）頸內(nèi)靜脈穿刺：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，將耦合劑涂于探頭上，無菌外套包裹探頭，使用超聲探頭明確頸內(nèi)靜脈的位置、深度和管徑，確定最佳穿刺點(diǎn)，于超聲引導(dǎo)下將穿刺引導(dǎo)線對(duì)準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)，進(jìn)行局部麻醉，將穿刺針通過甲狀軟骨水平進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)緊貼探頭中央，角度為30°~45°，使穿刺針保持于中心平面內(nèi)。（2）股靜脈：常規(guī)消毒后，利用超聲探頭于患者腹股溝韌帶下方2~3 cm處掃查股動(dòng)脈的位置、深度和管徑，明確股靜脈，進(jìn)行局部麻醉，將穿刺針沿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)緊貼探頭中央，角度為20°~30°，使穿刺針保持在中心平面內(nèi)。當(dāng)超聲圖像顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈或股靜脈后，使用注射器回抽見血后表明穿刺成功，然后采用Seldinger法留置導(dǎo)管，使用肝素帽封管，使用縫線將導(dǎo)管固定，用皮膚保護(hù)膜將導(dǎo)管固定。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)盲穿法進(jìn)行深靜脈穿刺。患者取側(cè)臥位，選擇胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，用左手觸摸右頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，從動(dòng)脈搏動(dòng)處的外側(cè)0.5~1.0 cm處進(jìn)針，穿刺針角度與皮膚約呈30°，進(jìn)針方向與動(dòng)脈平行。進(jìn)針時(shí)，使用注射器回抽，直至回抽有暗紅色血液時(shí)停止進(jìn)針，將穿刺針退出，然后放置導(dǎo)絲并留置導(dǎo)管，最后將導(dǎo)管固定。

兩組患者均由同一位醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

超聲圖像由2名及以上工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師共同進(jìn)行閱片，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，通過協(xié)商獲取統(tǒng)一意見。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、穿刺指標(biāo)（穿刺時(shí)間、一次性穿刺成功率）、穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生情況（氣胸、血胸和局部血腫等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量少于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

住院時(shí)間（d）觀察組（n＝64） 26.38±2.52 3.52±1.01 12.53±1.14對(duì)照組（n＝36） 36.42±3.27 8.34±1.26 16.37±1.22 t值 17.145 20.923 15.765 P值 ＜0.05 0.016 ＜0.05組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）

2.2 穿刺指標(biāo)的比較

觀察組患者的穿刺時(shí)間為（13.47±2.09）min，明顯短于對(duì)照組患者的（19.60±2.31）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.552，P＜0.01）。觀察組患者的一次性穿刺成功率為89.06%（57/64），明顯高于對(duì)照組患者的47.22%（17/36），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.964，P＜0.01）。

2.3 穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的穿刺后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.13%（2/64），明顯低于對(duì)照組患者的27.78%（10/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.030，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，脊柱側(cè)彎的病因尚不明確，可能與患者年齡、神經(jīng)肌肉功能、骨骼發(fā)育和遺傳因素等有關(guān)[8]。脊柱側(cè)彎患者的臨床癥狀會(huì)隨著患者年齡的增加而加重，嚴(yán)重者可造成脊髓壓迫，甚至是癱瘓[9]，給患者的身心健康造成一定的影響，故早期治療意義重大。研究顯示，腰椎穿刺抽取腦脊液對(duì)脊柱側(cè)彎的治療具有重要作用[10]。但以往采用傳統(tǒng)盲穿法進(jìn)行深靜脈穿刺的成功率較低，并發(fā)癥較多，在臨床使用時(shí)易受到限制。因此，尋找一種新的穿刺方法有著極其重要的意義。

因脊柱側(cè)彎患者脊柱形態(tài)的變化導(dǎo)致正?；《茸冃耘まD(zhuǎn)，深靜脈和體表標(biāo)志變異較大，使穿刺路徑狹小，加大穿刺難度[11-12]。采用傳統(tǒng)盲穿法進(jìn)行深靜脈穿刺僅依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，無法直觀了解到穿刺針在患者體內(nèi)的確切位置[13]，再加之脊柱側(cè)彎患者的特殊性，導(dǎo)致穿刺難以一次性成功，不僅增加了穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間，還對(duì)患者造成一定的痛苦。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、穿刺時(shí)間均短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量少于對(duì)照組患者，一次性穿刺成功率明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺有利于縮短脊柱側(cè)彎患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、穿刺時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高一次性穿刺成功率。究其原因，可能是由于超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺實(shí)行可視化操作技術(shù)，通過超聲引導(dǎo)成像，能夠?qū)崟r(shí)定位，對(duì)患者深靜脈血管位置和深度等進(jìn)行較為直觀的評(píng)估，明確靜脈之間的關(guān)系和走行，可有效避免誤穿，提高一次性穿刺成功率。超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺能夠減少盲穿導(dǎo)致的穿刺痛苦，進(jìn)而縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺過程中的出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[14-15]。本研究中，觀察組共出現(xiàn)7例一次性穿刺失敗患者，可能是由于靜脈塌癟及不充盈導(dǎo)致，而后將患者的腰部及腿部抬高，頭部放平，以增加靜脈內(nèi)的血流，提高充盈度，再次進(jìn)行穿刺使整個(gè)過程得以順利完成。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，與楊緒平和高曉穎[16]的研究結(jié)果相似，說明于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺可降低脊柱側(cè)彎患者穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因，可能是由超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺通過超聲技術(shù)對(duì)患者的深靜脈形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，能夠無創(chuàng)、準(zhǔn)確及快速定位穿刺血管，在近似直視的狀態(tài)下進(jìn)行穿刺，對(duì)于降低穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)意義重大[17-18]，而且可最大程度減少操作時(shí)間，避免盲穿損傷組織或誤入動(dòng)脈、胸腔，從而導(dǎo)致血腫、氣胸及血胸等危及生命的并發(fā)癥。本研究的不足之處在于樣本量太少，后續(xù)研究將通過大樣本量的深入研究加以證實(shí)。

綜上所述，脊柱側(cè)彎患者于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺可縮短穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，有利于提高一次穿刺成功率，降低穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。