腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致頑固性高血壓1例

李連連，秦紅松，張 琦，孫立霞，郝清智

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000

2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250000

纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種動(dòng)脈壁肌肉組織的特發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化和非炎癥性疾病，是導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）的主要原因之一，其累及腎動(dòng)脈（renal artery，RA）的FMD主要表現(xiàn)為中重度高血壓[1]。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）已成為FMD-RAS首選治療方案。本研究報(bào)道1例RA-FMD導(dǎo)致的頑固性高血壓患者并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，系統(tǒng)闡述其病因、發(fā)病機(jī)制及治療方案，以期為臨床治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，35歲，以“高血壓20年，發(fā)現(xiàn)RAS半個(gè)月”2021年7月29日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。既往史：高血壓病史20余年，最高時(shí)可達(dá)200/140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），曾口服培哚普利吲達(dá)帕胺片治療，效果不佳；2型糖尿病病史1年，無(wú)高血壓家族遺傳病史。入院后行?？茩z查：右腎區(qū)可聞及血管雜音。輔助檢查：（1）腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲示右腎動(dòng)脈狹窄；（2）腎動(dòng)脈強(qiáng)化磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示右腎動(dòng)脈主干中段局限性重度狹窄，呈串珠樣改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿微量白蛋白1570 mg/L、24 h尿蛋白定量1.24 g、糖化血紅蛋白11.2%，血常規(guī)、血沉、凝血四項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）譜3、ANA定量、空腹C肽、空腹胰島素均未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：（1）右腎RAS-FMD；（2）頑固性高血壓；（3）2型糖尿病。靜脈滴注前列地爾注射液10 μg，每天1次，以擴(kuò)張血管改善腎動(dòng)脈血流；口服硝苯地平控釋片30 mg，每天1次，鹽酸貝尼地平片4 mg，每天2次，以控制血壓；口服阿卡波糖片50 mg，每天3次；皮下注射甘精胰島素注射液8 IU，每晚1次。患者通過(guò)口服降壓藥物，血壓控制效果不佳，為180/100 mmHg，遂行“右腎動(dòng)脈造影+藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)”。術(shù)中造影示腹主動(dòng)脈及左側(cè)腎動(dòng)脈血流良好，右腎動(dòng)脈中段重度狹窄率85%~95%（圖1），采用3 mm×20 mm、4 mm×20 mm、5 mm×20 mm球囊導(dǎo)管對(duì)右腎動(dòng)脈狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張后造影顯示右腎動(dòng)脈血流明顯改善，但局部殘余狹窄率為35%，遂導(dǎo)入5 mm×20 mm藥物涂層球囊對(duì)右腎動(dòng)脈狹窄段再次擴(kuò)張后造影顯示血流通暢，局部殘余狹窄率＜15%（圖2）。術(shù)后血壓降至135/79 mmHg，并繼續(xù)服用硝苯地平控釋片、鹽酸貝尼地平片控制血壓，出院后口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次抗血小板聚集；利伐沙班片2.5 mg，每天2次抗凝治療。術(shù)后1個(gè)月隨訪，血壓控制為130/83 mmHg，停用鹽酸貝尼地平片。術(shù)后4個(gè)月隨訪血壓控制尚可。

圖1 術(shù)前腎動(dòng)脈造影

圖2 術(shù)后腎動(dòng)脈造影

2 討論

FMD是一種動(dòng)脈壁肌肉組織的特發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化和非炎癥性疾病，多累及全身中小動(dòng)脈[2]。FMD發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、性激素、機(jī)械性因素及血管壁缺血等因素相關(guān)[3]。FMD造成血管狹窄、擴(kuò)張以及動(dòng)脈瘤和夾層形成，目前普遍認(rèn)為最易累及腎動(dòng)脈，其次為頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈[4]。動(dòng)脈粥樣硬化、FMD、大動(dòng)脈炎、神經(jīng)纖維瘤是導(dǎo)致RAS的常見(jiàn)原因。Peng等[5]對(duì)1999—2014年2047例RAS伴高血壓患者病因進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，4.2%患者合并FMD。研究顯示，RA-FMD為國(guó)外RAS第二大病因[6]，累及RAFMD的患者主要表現(xiàn)為中重度高血壓，可能與RAS導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活有關(guān)[7]。本研究中患者高血壓病史20余年，血壓最高時(shí)達(dá)200/140 mmHg，既往血壓控制不佳，符合頑固性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。該患者炎性指標(biāo)、免疫指標(biāo)均未見(jiàn)異常，排除大動(dòng)脈炎；患者為青年男性，無(wú)明顯動(dòng)脈粥樣硬化癥狀，排除動(dòng)脈粥樣硬化。RA-FMD的腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段為典型病變部位，呈串珠樣改變，右側(cè)多于左側(cè)，此例患者符合RA-FMD引起的RAS診斷依據(jù)。腎動(dòng)脈造影為確診RAS的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，本例患者腎動(dòng)脈造影示右腎動(dòng)脈狹窄，為明確腎動(dòng)脈狹窄的診斷提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

RA-FMD的治療方案包括藥物治療、外科開放手術(shù)治療和血管腔內(nèi)介入治療[8]。（1）藥物治療方面，國(guó)際首個(gè)FMD的診斷與治療共識(shí)[9]推薦給予阿司匹林腸溶片75~100 mg/天，防止動(dòng)脈內(nèi)血栓形成和血栓栓塞并發(fā)癥；多數(shù)合并高血壓的FMD患者均需接受降壓藥物治療，有指南及共識(shí)指出腎血管性高血壓最安全有效的降壓藥物是鈣離子通道拮抗劑，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑作為最具有針對(duì)性的降壓藥物，可推薦大部分患者使用，但可能導(dǎo)致單功能腎或雙側(cè)RAS患者腎功能惡化，因此，臨床應(yīng)用時(shí)需慎重考慮，并密切監(jiān)測(cè)尿量和腎功能[7,10]。（2）RA-FMD的外科開放手術(shù)治療適用于血管腔內(nèi)手術(shù)治療失敗、支架植入術(shù)后再狹窄或復(fù)雜動(dòng)脈瘤等[11]，由于其手術(shù)創(chuàng)傷大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥少等缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)用較少。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，PTRA由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療FMD首選治療方案[12]。李玨等[13]回顧性分析了20例FMD型腎動(dòng)脈狹窄并接受腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患者，結(jié)果顯示，球囊擴(kuò)張術(shù)治療RAS-FMD安全、有效。但球囊擴(kuò)張后動(dòng)脈容易出現(xiàn)彈性回縮導(dǎo)致血管再狹窄，是影響血壓轉(zhuǎn)歸及療效的關(guān)鍵因素。（3）藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種新興介入技術(shù)，為中國(guó)外周血管領(lǐng)域帶來(lái)了新的選擇。藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)由球囊擴(kuò)張導(dǎo)管以及涂覆在球囊表面的抗內(nèi)皮細(xì)胞增殖藥物共同構(gòu)成，通過(guò)向血管壁釋放抗增殖藥物，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果，起到減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)、降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的作用，并可降低血管再狹窄的發(fā)生率[14]。目前，臨床常用的藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)產(chǎn)品是以紫杉醇為基礎(chǔ)的混合藥物涂層，球囊貼覆于血管壁，為藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)釋放藥物提供了充分的藥物接觸面積，使脂溶性的紫杉醇能迅速被血管壁組織攝取。為防止血管再狹窄，本例患者采用藥物涂層球囊進(jìn)行擴(kuò)張，有效預(yù)防了血管壁彈性回縮，且術(shù)后隨訪患者血壓降至正常，取得了良好的臨床療效。張童[15]的研究結(jié)果顯示，藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的外周血管疾病近期效果優(yōu)于單純普通球囊擴(kuò)張成形術(shù)。藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)在一定程度上降低了RAS-FMD血管再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在血管再狹窄的并發(fā)癥，其治療機(jī)制尚不完善，仍需大樣本數(shù)據(jù)和結(jié)果提供循證學(xué)依據(jù)，以期為更多的RAS-FMD患者提供更加完善的治療方案。

綜上所述，RA-FMD是導(dǎo)致RAS的主要病因，RAS主要臨床表現(xiàn)為中重度的高血壓，行PTRA手術(shù)療效確切，現(xiàn)已成為首選治療方案。