思維導(dǎo)圖聯(lián)合微視頻健康教育對(duì)腦卒中合并房顫患者遵醫(yī)行為的效果評(píng)價(jià)

張桂芳， 劉真亞， 朱新蘭， 劉紫姍， 王 惠， 李歡宇， 馮英璞

腦血管病是我國(guó)成年人致死和致殘的首位原因。 我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)［1］。 心房顫動(dòng)（房顫）是引起腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［2-3］。 對(duì)腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極有效的干預(yù)，可以明顯地降低發(fā)病率，減輕疾病負(fù)擔(dān)［4］。健康教育是控制危險(xiǎn)因素的有效手段［5］。 思維導(dǎo)圖是英國(guó)著名教育心理學(xué)家Buzan 創(chuàng)建的一種思維工具［6］，由一個(gè)中心關(guān)鍵詞向外擴(kuò)散出多個(gè)知識(shí)要點(diǎn)分支，將文字信息轉(zhuǎn)化為具有高度邏輯性的線條、詞匯和圖像等建立起來(lái)的記憶鏈接，以促進(jìn)理解記憶，已在護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［7］。微視頻是富有教學(xué)意義的資源，是一種蘊(yùn)含一定教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)意義的生動(dòng)的、 直觀的、靈活的微教學(xué)單元［8］。 基于微視頻的健康教育有助于提高患者疾病知識(shí)、降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量［9］。 本研究將思維導(dǎo)圖聯(lián)合微視頻運(yùn)用于腦卒中房顫患者的健康教育中，旨在為介入治療圍手術(shù)期腦卒中合并房顫患者探尋一種促進(jìn)其記憶和理解的宣教方式，提高其遵醫(yī)行為。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年3 月至2020 年12 月在鄭州大學(xué)人民醫(yī)院就診的介入治療圍手術(shù)期的腦卒中合并房顫患者81 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)頭顱CT／MRI 確診，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肢體肌力≤4 級(jí)且不伴有失語(yǔ)；③神志清醒，無(wú)精神疾病及癡呆；④長(zhǎng)期居住本地，自愿參與本研究并接受定期隨訪；⑤接受神經(jīng)介入治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前曾接受系統(tǒng)性腦卒中或者心血管方面的健康教育。 以2020 年3 月至7 月入院的40 例為對(duì)照組，2020 年8 月至12 月入院的41 例為干預(yù)組。對(duì)照組年齡為（65.3±6.6）歲。學(xué)歷小學(xué)及以下11 例，初中18 例，高中及以上11 例；干預(yù)組年齡為（67.2±6.8）歲，小學(xué)及以下15 例，初中14例，高中及以上12 例，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組在住院期間給予常規(guī)健康教育（包括科室環(huán)境介紹、腦卒中相關(guān)知識(shí)及治療方法），于入院時(shí)開(kāi)展健康宣教，其余時(shí)間患者隨時(shí)有疑問(wèn)隨時(shí)教育。出院后采取常規(guī)門(mén)診隨訪，告知患者于出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)來(lái)院復(fù)診，有病情異常變化隨時(shí)就診。 干預(yù)組在對(duì)照組干預(yù)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行思維導(dǎo)圖聯(lián)合微視頻的健康教育。

組建干預(yù)小組： 干預(yù)小組由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員包括1 名碩士學(xué)歷護(hù)士、1 名碩士學(xué)歷主治醫(yī)師、1 名取得國(guó)家健康管理師資格證書(shū)的腦卒中健康管理師、3 名責(zé)任護(hù)士組成。研究開(kāi)始前對(duì)研究成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，所有成員了解思維導(dǎo)圖的相關(guān)知識(shí)、繪制和使用方法。

制定干預(yù)方案： 由研究小組成員共同討論，以卒中健康管理師和主治醫(yī)師為主要負(fù)責(zé)人， 參照《中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）》［11］和文獻(xiàn)［12］并結(jié)合醫(yī)師的診療計(jì)劃和患者需求設(shè)計(jì)健康教育內(nèi)容。 健康教育內(nèi)容的設(shè)計(jì)主要涵蓋腦卒中合并房顫患者的病理生理、治療及護(hù)理要點(diǎn)，主要包括以下7 個(gè)模塊：疾病的臨床表現(xiàn)，房顫引發(fā)腦卒中的機(jī)制、治療方法、口服藥物的作用及指導(dǎo)，指標(biāo)監(jiān)測(cè)（凝血功能、脈搏和心率、血糖、血壓）、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)。 課題組成員結(jié)合篩選出來(lái)的關(guān)鍵詞，用MindMaster 軟件繪制思維導(dǎo)圖。思維導(dǎo)圖的中心關(guān)鍵詞為腦卒中合并房顫，再進(jìn)一步向外發(fā)散二級(jí)分支， 包括以上7 個(gè)模塊， 然后利用不同線條、顏色、的圖片連接各二、三、四級(jí)分支。 選取5 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象， 就制成的導(dǎo)圖進(jìn)行評(píng)價(jià)，再次修正，最后完成修訂，修訂后的思維導(dǎo)圖如圖1。將繪制成的思維導(dǎo)圖中的7 個(gè)模塊制作成微視頻，每個(gè)微視頻5～20 min。 微視頻要求避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，采用通俗易懂的語(yǔ)言，串聯(lián)重點(diǎn)內(nèi)容。 微視頻1：疾病的臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)向患者講解房顫和卒中的常見(jiàn)表現(xiàn)，使其學(xué)會(huì)識(shí)別疾病。 微視頻2：房顫引發(fā)腦卒中的機(jī)制，主要目的是讓患者了解房顫為什么會(huì)引發(fā)腦卒中。 微視頻3：治療方法，重點(diǎn)向患者講解介入治療的方法、過(guò)程和配合要點(diǎn)。 微視頻4：口服藥物的作用及指導(dǎo)，主要介紹患者常用的口服藥如華法林、拜阿司匹林和氯吡格雷。 微視頻5：指標(biāo)監(jiān)測(cè)（凝血功能、脈搏和心率、血糖、血壓），主要目的是教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)。微視頻6：飲食指導(dǎo)，重點(diǎn)向患者介紹每天飲食的種類(lèi)、食鹽攝入量、水果蔬菜攝入量等。 微視頻7：活動(dòng)指導(dǎo)，主要教會(huì)患者如何評(píng)估肌力情況、可選擇的活動(dòng)類(lèi)別、站立及步行訓(xùn)練的方法。

圖1 健康教育思維導(dǎo)圖示意

1.3 干預(yù)措施的實(shí)施

采用一對(duì)一的方式進(jìn)行干預(yù)。 本階段主要有健康管理師和責(zé)任護(hù)士作為健康教育的實(shí)施者，統(tǒng)一對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)后開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行健康教育。 研究對(duì)象入院48 h 內(nèi)對(duì)其進(jìn)行第一次健康教育，依據(jù)所作思維導(dǎo)圖的邏輯順序，從主要到次要、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜依次向患者講授相關(guān)模塊知識(shí)。 將制作好的7 個(gè)微視頻制作成二維碼健康教育卡片，發(fā)放給研究對(duì)象，以便于其參照出院時(shí)贈(zèng)送給患者。 住院期間每日進(jìn)行1 次提問(wèn)，如果患者未掌握，指導(dǎo)其重復(fù)觀看微視頻，重點(diǎn)觀看患者未掌握的內(nèi)容，直至患者能夠準(zhǔn)確敘述健康教育的要點(diǎn)。 在患者出院1 周后電話(huà)隨訪，主要督促患者對(duì)住院時(shí)健康教育內(nèi)容的應(yīng)用，提醒患者定時(shí)服藥。 在患者出院時(shí)采用面對(duì)面的形式收集數(shù)據(jù)，出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話(huà)聯(lián)系收集數(shù)據(jù)。

1.4 評(píng)價(jià)工具

Morisky4 條目服藥依從性量表［13］該量表包括4 個(gè)條目：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；是否有時(shí)不注意服藥；當(dāng)你自覺(jué)癥狀有改善時(shí)，是否曾停藥；當(dāng)你自覺(jué)癥狀更糟時(shí)，是否有停藥；每回答一個(gè)“否”得1 分，回答“是”則不得分。4 分以下視為依從性差，4 分視為依從性好。 該量表已經(jīng)在腦卒中患者人群中應(yīng)用［14］。

1.5 遵醫(yī)行為

根據(jù)思維導(dǎo)圖健康教育的內(nèi)容自行編制，包括自我監(jiān)測(cè)、飲食行為、鍛煉行為3 個(gè)方面，共12 個(gè)條目。 采用5 級(jí)評(píng)分法：沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別記為1～5 分，得分越高表示患者遵醫(yī)行為越好，問(wèn)卷信效度良好，總體Cronbach’s α 系數(shù)0.848。

1.6 數(shù)據(jù)收集

由健康管理師和碩士學(xué)歷護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集。 研究開(kāi)始前對(duì)數(shù)據(jù)收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括數(shù)據(jù)收集方法、量表填寫(xiě)說(shuō)明、評(píng)價(jià)方法、統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)、與患者的溝通技巧等。 兩組患者的一般資料由碩士學(xué)歷護(hù)士直接收集，依從性量表及自我管理行為量表由碩士學(xué)歷護(hù)士在健康管理師的指導(dǎo)下進(jìn)行收集。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析。 當(dāng)計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)性及方差齊性時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不能滿(mǎn)足時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)， 對(duì)于率或構(gòu)成比的比較，使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者服藥依從性得分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出院后即刻、1 個(gè)月、3 個(gè)月服藥依從性的比較 ［n(%)］

兩組患者遵醫(yī)行為得分比較見(jiàn)圖2。

表2 兩組患者出院后即刻、1 個(gè)月、3 個(gè)月遵醫(yī)行為得分的比較 （±s）

表2 兩組患者出院后即刻、1 個(gè)月、3 個(gè)月遵醫(yī)行為得分的比較 （±s）

參數(shù) 干預(yù)組（n=41） 對(duì)照組（n=40） t 值 P 值出院即刻遵醫(yī)行為 4.13±0.26 3.18±0.17 23.199 ＜0.01自我監(jiān)測(cè) 3.93±0.39 3.09±0.40 13.651 ＜0.01飲食行為 4.18±0.59 3.19±0.43 10.794 ＜0.01鍛煉行為 4.24±0.28 3.23±0.23 22.855 ＜0.01出院后1 個(gè)月遵醫(yī)行為 3.78±0.16 2.99±0.21 31.005 ＜0.01自我監(jiān)測(cè) 3.53±0.28 2.93±0.32 13.703 ＜0.01飲食行為 3.73±0.36 2.96±0.41 13.909 ＜0.01鍛煉行為 3.96±0.21 3.03±0.24 29.033 ＜0.01出院后3 個(gè)月遵醫(yī)行為 3.33±0.14 2.66±0.19 29.808 ＜0.01自我監(jiān)測(cè) 3.07±0.31 2.61±0.23 9.491 ＜0.01飲食行為 3.24±0.39 2.53±0.34 11.743 ＜0.01鍛煉行為 3.52±0.23 2.74±0.27 21.694 ＜0.01

3 討論

本研究中，干預(yù)組患者出院即刻、出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月服藥依從性情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明思維導(dǎo)圖聯(lián)合微視頻健康教育可以有效提高患者的服藥依從性，與侯紅利等［15］研究觀點(diǎn)一致。對(duì)照組的健康教育方式屬于常規(guī)的入院教育， 更偏重于面對(duì)面口頭文字介紹，研究對(duì)象年齡較大、文字信息獲取能力下降，且此種宣教方式文字繁瑣，枯燥無(wú)味，不利于患者理解和記憶。 本課題組在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題后，立刻組建研究團(tuán)隊(duì)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)， 制定基于思維導(dǎo)圖的健康教育微視頻對(duì)腦卒中合并房顫患者進(jìn)行干預(yù)，效果顯著。思維導(dǎo)圖采用圖文并茂的形式， 使枯燥的文字信息更加生動(dòng)形象，將健康教育的內(nèi)容有重點(diǎn)、分層次地呈現(xiàn)給患者，有助于理解和記憶［16］。 同時(shí)，通過(guò)微視頻護(hù)士講解思維導(dǎo)圖知識(shí)點(diǎn)的方式可以針對(duì)研究對(duì)象年齡偏大的特點(diǎn)，使健康教育內(nèi)容生動(dòng)形象呈現(xiàn)給患者，引導(dǎo)患者左右腦并用，有效地吸引其注意力集中在重要知識(shí)上。微視頻因其時(shí)間短、生動(dòng)、形象、易獲取等特點(diǎn)，在卒中患者健康教育中效果顯著［17］，既滿(mǎn)足患者需求，又方便重復(fù)多次學(xué)習(xí)。

血壓、血糖、不良飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉等是腦卒中患者常見(jiàn)的可控危險(xiǎn)因素［18］。 本研究干預(yù)對(duì)象屬于中老年人群，考慮干預(yù)措施的可行性，在干預(yù)方案的設(shè)計(jì)方面，重點(diǎn)從監(jiān)測(cè)血壓血糖等指標(biāo)、規(guī)律飲食和鍛煉三個(gè)比較簡(jiǎn)單、易操作的方面進(jìn)行行為指導(dǎo)， 并從此三個(gè)方面測(cè)評(píng)干預(yù)后患者的遵醫(yī)行為情況。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者出院即刻，出院后1、3 個(gè)月， 其遵醫(yī)行為及各維度得分均高于對(duì)照組說(shuō)明本研究的健康教育方式在患者出院即刻及出院后3 個(gè)月內(nèi)干預(yù)效果仍然存在。 思維導(dǎo)圖可以提高患者相關(guān)疾病知識(shí)的掌握，促使他們采取健康的行為，參與到自我疾病的管理中［19］。 患者的飲食、鍛煉及自我監(jiān)測(cè)行為受多重因素的影響， 思維導(dǎo)圖聯(lián)合微視頻的健康教育方法不僅能夠幫助患者梳理知識(shí)，而且能夠讓患者出院后隨時(shí)隨地進(jìn)行溫習(xí)。 但考慮到患者出院后飲食行為不僅受患者個(gè)人動(dòng)機(jī)和態(tài)度、自我效能的影響，還受照顧者的相關(guān)因素影響［20］，所以在對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，積極鼓勵(lì)照顧者參與，使照顧者也進(jìn)行相同內(nèi)容及形式的健康教育微視頻學(xué)習(xí)， 不僅可以提升照顧者的照顧能力，還可以提高患者的依從性。

通過(guò)加強(qiáng)患者的健康教育，可幫助患者獲取健康知識(shí)、樹(shù)立健康意識(shí)，促使其自覺(jué)地采納有益于健康的行動(dòng)。 基于思維導(dǎo)圖方式的健康教育可以加深腦卒中合并房顫患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解，提高其服藥依從性和遵醫(yī)行為。 本研究也存在一些局限性及不足，如樣本量較小，今后的研究根據(jù)需要擴(kuò)大樣本量，而且資料收集時(shí)間跨度較大，可能會(huì)存在偏移。