腔內(nèi)技術(shù)回收傾斜貼壁下腔靜脈濾器31 例分析

聶夢林， 汪海洋， 付 健， 劉凡運， 孫建明

可回收下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter IVCF）臨床應(yīng)用越來越廣泛，相關(guān)并發(fā)癥也愈發(fā)受到關(guān)注［1-2］。 為了避免濾器相關(guān)不良事件發(fā)生，指南推薦盡早回收濾器［3-5］。有研究報道可回收IVCF 傾斜貼壁發(fā)生率顯著高于永久濾器［1］。 傾斜貼壁濾器的回收鉤易粘連嵌頓于下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）壁，常規(guī)圈套技術(shù)時常不能捕獲，致使回收成功率低［6-7］。文獻(xiàn)報道多種輔助回收技術(shù)，如加硬導(dǎo)絲移位、球囊輔助移位、導(dǎo)絲成襻Loop 技術(shù)，使復(fù)雜傾斜貼壁的困難濾器回收成功率顯著提高［8］。 本研究回顧性分析采用球囊輔助移位、 導(dǎo)絲成襻Loop 技術(shù)回收不同類型傾斜貼壁IVCF，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年3 月至2020 年9 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的傾斜貼壁可回收IVCF 患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)評估IVCF 無攔截血栓需求，符合回收指征；②預(yù)期生存率＞6 個月，意愿取出IVCF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①IVCF 經(jīng)常規(guī)圈套技術(shù)回收成功；②IVCF 傾斜貼壁伴穿透腔靜脈壁、斷裂、攔截栓子（直徑＞10 mm）或血栓形成（直徑＞10 mm）等復(fù)雜情形；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無法耐受介入手術(shù)；④無意愿取出IVCF 或臨床資料缺失。 最終納入31 例患者，其中男15 例， 女16 例；年齡22～85 歲（表1）。使用Denali 濾器（美國Bard 公司）3 例，OptEase 濾器（美國Cordis 公司）20 例，Celect 濾器（美國Cook公司）6 例，Günther Tulip（美國Cook 公司）2 例；濾器留置7～693 d； 超出回收時間窗10 例， 均為OptEase，留置26～693 d。 根據(jù)可回收IVCF 說明書或指南，OptEase 回收時間窗為12 d，Denail 平均200.8（5～736）d 回收成功率為97.6%，Günther Tulip 12 周內(nèi)回收成功率為94%，Celect 52 周內(nèi)回收成功率為90%。

表1 31 例入組患者基本特征

1.2 可回收IVCF 取出前處理及定義

31 例患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、 凝血及生化功能、 血漿D-二聚體、X 線胸片等檢查。 評估患者IVCF 攔截血栓需求，肺栓塞（PE）風(fēng)險及預(yù)期壽命，IVCF 取出條件及技術(shù)。 對超出回收時間窗患者，行全腹部對比增強CT（contrast-enhanced CT，CECT）檢查，明確IVCF 位置、形態(tài)、主體及組件與IVC 壁關(guān)系等，術(shù)中若患者無法配合、無法耐受則終止手術(shù)；腔內(nèi)手術(shù)嘗試不成功評估外科干預(yù)風(fēng)險，擇期手術(shù)； 腔內(nèi)手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥無法繼續(xù)進(jìn)行，轉(zhuǎn)開放手術(shù)。 術(shù)前患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。 所有患者經(jīng)足背留置針或溶栓留置鞘管造影明確患肢血栓溶解、深淺靜脈通暢情況等。

IVCF 回收相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥定義：IVC 內(nèi)膜撕脫伴穿孔、破裂大出血，IVC 重度狹窄，IVCF 斷裂組件斷裂栓塞，死亡。 回收相關(guān)一般并發(fā)癥定義：僅內(nèi)膜撕脫，無其他并發(fā)情況、穿刺點出血等。IVCF 傾斜貼壁定義： 全腹部CECT 或不同角度造影表明IVCF軸線較IVC 軸線傾斜＞15°［4-5］。 IVCF 回收成功定義：IVCF 完全取出，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 腔內(nèi)介入回收方法

患者取平臥位，監(jiān)測其生命體征，穿刺健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈，置入6 F 血管鞘（美國Cordis 公司）、5 F 超滑眼鏡蛇導(dǎo)管（日本Terumo 公司），經(jīng)導(dǎo)管正側(cè)位造影明確髂靜脈和IVC 血流情況，明確可回收IVCF 形態(tài)、位置，血栓形成情況、有無捕獲栓子及大小，傾斜貼壁、嵌頓、穿透IVC 壁等。

球囊輔助移位技術(shù)——經(jīng)6 F 血管鞘管或其他輔助入路，用150 cm 0.035 英寸超滑導(dǎo)絲（日本Terumo公司）配合眼鏡蛇導(dǎo)管超選通過貼壁側(cè)IVCF 與IVC壁間隙，交換260 cm 0.035 英寸泥鰍導(dǎo)絲（日本Terumo公司），導(dǎo)入7～12 mm×40～80 mm Admiral 球囊（美國Medtronic 公司）逐漸加壓擴張糾正IVCF 形態(tài)，使回收鉤脫離IVC 壁，更換導(dǎo)入濾器回收套件（美國Cook/ Cordis 公司）， 反復(fù)嘗試用抓捕器（美國Cook/Merit 公司）抓取回收鉤，成功后固定抓捕器，再將長鞘緩慢旋轉(zhuǎn)推向IVCF 直至全部進(jìn)入長鞘內(nèi)，最后回收IVCF（圖1）。

圖1 球囊輔助移位技術(shù)

導(dǎo)絲成襻Loop 技術(shù)——①單Loop 技術(shù)： 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈交換導(dǎo)入18 F 回收鞘管，超滑泥鰍導(dǎo)絲配合5 F 豬尾導(dǎo)管（日本Terumo 公司）超選進(jìn)入IVCF 椎狀部主體內(nèi)，回撤導(dǎo)絲進(jìn)入豬尾導(dǎo)管內(nèi)，緩慢回撤導(dǎo)管，若遇阻力則考慮導(dǎo)管掛住椎狀部組件， 繼續(xù)旋轉(zhuǎn)跟進(jìn)泥鰍導(dǎo)絲并經(jīng)IVCF 對稱位置反向成襻套住IVCF 錐狀體，再跟進(jìn)導(dǎo)絲，插入經(jīng)同一回收鞘管導(dǎo)入的抓捕器套環(huán)內(nèi)，回撤收緊抓捕器套牢泥鰍導(dǎo)絲，并將導(dǎo)絲經(jīng)回收鞘引出體外，緩慢旋轉(zhuǎn)跟進(jìn)回收鞘管，導(dǎo)絲配合將IVCF 回收（圖2①～③）。 ②同向雙Loop 技術(shù)：若遇無法將IVCF 回收進(jìn)入長鞘內(nèi)， 可經(jīng)長鞘導(dǎo)入抓捕器， 牽拉導(dǎo)絲糾正IVCF 形態(tài)，抓捕器套取回收鉤后回收IVCF（圖2④～⑥）。 ③雙向雙Loop 技術(shù)：對于傾斜貼壁梭形IVCF內(nèi)膜增生粘連嚴(yán)重者， 經(jīng)頸靜脈更換18 F 回收鞘，導(dǎo)絲成襻法糾正IVCF 形態(tài)后經(jīng)股靜脈導(dǎo)入圈套器抓捕IVCF 回收鉤， 兩端同時旋轉(zhuǎn)跟進(jìn)長鞘剝離IVCF 后將其收入一側(cè)長鞘再回收，回收鉤套取困難或支撐力不足時可經(jīng)股靜脈導(dǎo)絲成襻法嘗試雙向分離粘連后回收IVCF（圖2⑦～）； 對于錐形IVCF 粘連嚴(yán)重者，可建立股靜脈入路，豬尾導(dǎo)管配合超滑泥鰍導(dǎo)絲超選IVCF 椎狀主體外與腔靜脈壁間隙反向成襻圈套整個IVCF 體，更換18 F 血管鞘導(dǎo)入圈套器將導(dǎo)絲經(jīng)股靜脈引出，牽拉導(dǎo)絲調(diào)整整個IVCF 位置，使回收鉤與血管壁組織分離，再將圈套器經(jīng)頸靜脈18 F 鞘導(dǎo)入，套取IVCF 回收鉤緩慢跟進(jìn)長鞘后回收IVCF，若回收鉤套取困難也可經(jīng)頸靜脈用上述導(dǎo)絲成襻技術(shù)配合回收鞘將IVCF 回收（圖2～）。

圖2 導(dǎo)絲成襻Loop 技術(shù)影像

1.4 術(shù)后處理

IVCF 成功回收后經(jīng)留置導(dǎo)管行IVC 造影觀察IVC 血流情況、對比劑是否外滲，檢查IVCF 結(jié)構(gòu)是否完整，是否撕脫IVC 內(nèi)膜及捕獲栓子等情況。 穿刺處予以壓迫止血后院內(nèi)觀察24 h， 監(jiān)測血氧、心率、血壓等生命體征，穿刺點排除出血風(fēng)險后囑盡早下床活動，密切注意有無氣促、胸悶、胸痛等情況。 術(shù)后繼續(xù)利伐沙班或達(dá)比加群酯足量抗凝治療至少3 個月。 術(shù)后1、6、12 個月，之后每年彩色超聲隨訪，觀察記錄生存率、腔靜脈通暢性。

2 結(jié)果

31 例傾斜貼壁IVCF 患者中有4 例回收鉤包埋嵌頓于IVC 壁，2 例回收鉤進(jìn)入髂靜脈， 回收成功率為100%；濾器中捕獲少量血栓5 例，含內(nèi)膜組織2 例，組件斷裂仍被完全回收1 例；采用單頸內(nèi)靜脈入路7 例，單股靜脈入路14 例，雙入路10 例，見表2?；厥辗椒ㄖ胁扇渭兦蚰逸o助移位技術(shù)12 例， 單純Loop 技術(shù)6 例，雙Loop 技術(shù)13 例；所有患者中9 例先以球囊移位技術(shù)嘗試回收不成功，再行Loop技術(shù)全部成功回收，見表3。術(shù)中2 例出現(xiàn)IVC 內(nèi)膜撕脫伴腹痛， 未見對比劑外滲；1 例出現(xiàn)IVCF 組件斷裂，被完全取出；圍術(shù)期均未出現(xiàn)IVC 穿孔或破裂、穿刺點出血、PE、死亡等并發(fā)癥。 10 例超回收時間窗的OptEase 患者臨床資料見表4。術(shù)后隨訪4～48 個月，期間1 例因顱內(nèi)膠質(zhì)瘤死亡，1 例失訪，其余患者均按醫(yī)囑口服抗凝藥物，IVC 通暢率為100%。

表2 31 例患者圍手術(shù)期資料

表3 傾斜貼壁IVCF 回收方法

表4 10 例超回收時間窗傾斜貼壁OptEase 濾器臨床資料

3 討論

近年來可回收IVCF 的臨床應(yīng)用越來越廣泛。OptEase、Illicium、Aegisy 濾器呈菱形、梭形或紡錘形，支撐桿邊接觸，Denali、Celect、Günther Tulip、Option濾器呈錐形或傘形，支撐腳點接觸［5，9-10］。 濾器相關(guān)并發(fā)癥可發(fā)生于濾器置入過程中或置入后，有研究表明大多發(fā)生于置入后留置＞30 d 患者［11］。 常見早期并發(fā)癥包括濾器異位、傾斜、不完全張開，IVC 壁穿透，發(fā)生率為5%～23%［2］；常見晚期并發(fā)癥包括濾器移位/栓塞、 斷裂， 穿孔， 深靜脈血栓形成（DVT），IVC 血栓/阻塞［4，11-12］。Andreoli 等［1］分析源于MAUDE 數(shù)據(jù)庫的病例資料，永久性、可回收IVCF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.2%、86.8%。 Semaan 等［6］報道，經(jīng)股靜脈置入濾器傾斜發(fā)生率高于經(jīng)頸靜脈置入， 回收時濾器傾斜程度對于能否回收成功有很大意義。 Ayad 等［12］比較各種可回收IVCF 傾斜發(fā)生率，Bard 公司IVCF、Celect、OptEase、Günther Tulip分別為15.5%、12.1%、5.6%、5.9%。 可回收IVCF 傾斜發(fā)生的原因與IVC 迂曲、濾器置入位置、置入技巧以及腰椎骨質(zhì)增生、主動脈瘤、腹腔腫瘤等引起的腔外壓迫等因素有關(guān)［6，13］。 本組患者中發(fā)生傾斜最多的是OptEase，這與該款濾器應(yīng)用率高，濾器置入手法/入路及置入后自我塑形較低有關(guān)。

美國食品藥品監(jiān)管局（FDA）2010 年針對濾器置入、2014 年針對濾器回收發(fā)出警醒后， 濾器總體回收率仍低于58%［7］。 濾器傾斜貼壁作為常見并發(fā)癥之一，產(chǎn)生無效保護作用可使患者發(fā)生癥狀性，甚至致死性PE，且濾器回收鉤常嵌頓于IVC 壁，隨著留置時間延長， 內(nèi)膜增生進(jìn)一步加大回收難度［12］。Desai 等［14］分析762 例可回收IVCF 患者臨床資料，標(biāo)準(zhǔn)圈套技術(shù)可回收大多數(shù)IVCF（82%），輔助回收技術(shù)應(yīng)用率為18%，輔助技術(shù)應(yīng)用后總回收成功率達(dá)98%。 目前針對困難濾器回收的常用技術(shù)包括加硬導(dǎo)絲移位、球囊輔助移位、Hangman 技術(shù)、導(dǎo)絲成襻Loop 技術(shù)、活檢鉗或激光消融鈍性分離技術(shù)［15］。本研究中多應(yīng)用球囊輔助移位、Loop 技術(shù)及雙Loop技術(shù)，回收成功率為100%，與既往報道相符［16-17］。

文獻(xiàn)報道， 錐形可回收IVCF 的回收時間窗多為數(shù)周至數(shù)月，而梭形IVC 的回收時間窗僅為2 周左右［5］。 濾器留置時間不僅與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，也潛在增加濾器回收難度，然而濾器回收成功與否與濾器留置時間相關(guān)尚有爭議［7］。 Marquess等［18］研究顯示，成功回收濾器的平均留置時間為58.7 d， 回收失敗的平均留置時間為95.4 d。Avgerinos 等［19］研 究 發(fā) 現(xiàn)，濾 器 留 置 時 間＞90 d 與回收失敗相關(guān)。 Binkert 等［20］研究顯示留置時間為254（181～419） d 的濾器，均獲成功回收，且無并發(fā)癥發(fā)生。 本研究中有38.7%IVCF 留置時間＞30 d，12.9%＞90 d，所有IVCF 均被成功回收。

文獻(xiàn)報道濾器難以通過常規(guī)圈套技術(shù)取出時，采用輔助回收技術(shù)可能增加回收相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，主要包括IVC 內(nèi)膜撕脫破裂、狹窄，濾器斷裂或移位，入 路 血 腫 等［21］。 AL-Hakim 等［22］回 顧 性 分 析 發(fā)現(xiàn)，輔助回收技術(shù)應(yīng)用后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)回收技術(shù)，但均未出現(xiàn)患者死亡。 本研究中回收相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%， 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，考慮與未納入IVCF 穿透IVC 壁、斷裂濾器等復(fù)雜情況及未應(yīng)用活檢鉗輔助等有關(guān)。 針對傾斜貼壁的復(fù)雜IVCF 取出困難情況， 本中心選擇輔助技術(shù)的經(jīng)驗是：先用標(biāo)準(zhǔn)圈套技術(shù)嘗試，不成功時再采取球囊移位技術(shù)判斷有無嵌頓粘連及其程度，可在傾斜貼壁側(cè)附近用球囊擴張多次（注意不要過分撕裂，選擇7～12 mm 直徑小尺寸球囊即可），若回收側(cè)通路無法通過IVCF 貼壁側(cè)與腔靜脈壁間隙， 可由第二通路再次嘗試，可在球囊擴張的同時嘗試抓捕IVCF 回收鉤， 若空間不足可完全或部分松開球囊再次嘗試，此方法對于輕度粘連成功率高。 本組有12 例通過球囊移位方法成功回收IVCF，其中包括3 例超期OptEase， 均在貼壁側(cè)附近多次球囊擴張；對于中重度嵌頓粘連患者，球囊移位方法成功率較低，可采用導(dǎo)絲成襻Loop 技術(shù)，襻環(huán)盡量套住IVCF椎狀部主體且在對稱部位穿出，可配合球囊移位技術(shù)，遇粘連嚴(yán)重可采用18 F 鞘緩慢旋轉(zhuǎn)剝離，梭形IVCF 可采取雙向Loop 技術(shù)雙向分離， 本組有9 例球囊移位不成功后更換Loop 方法， 均全部成功取出，且證實粘連嚴(yán)重；對于極重度粘連患者，嚴(yán)禁暴力操作， 可采用活檢鉗加大牽引力配合大鞘分離，且注意適時停止手術(shù)［23］。 Kuo 等［24］報道采用激光輔助分離技術(shù)回收極重度粘連濾器，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但存在操作技術(shù)要求高、費用昂貴、難以普及等缺點。 另外，若出現(xiàn)濾器相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，腔內(nèi)技術(shù)無法解決時可采用復(fù)合手術(shù)、腹腔鏡、機器人手術(shù)，甚至完全開放手術(shù)回收濾器［25-27］。

本研究是回顧性單臂、單中心研究，樣本量較?。恍g(shù)中X 射線輻照時間因圖像資料存儲不完善無法準(zhǔn)確統(tǒng)計，故未進(jìn)行球囊移位技術(shù)與Loop 技術(shù)、超期與未超期等亞組分析；僅納入傾斜貼壁IVCF患者，未對IVC 穿透、IVCF 斷裂等進(jìn)行分析；納入4 種類型IVCF 采用不同回收方式，但限于病例分散，未進(jìn)行亞組分析； 部分患者術(shù)前未行全腹部CECT 檢查，IVCF 傾斜（＞15°）貼壁通過IVC 造影不同角度分析證實， 未能測得精確的傾斜度數(shù)； 術(shù)后未對IVCF 附帶的IVC 內(nèi)膜行病理檢查， 明確血管內(nèi)膜增生情況。 以上均有待于開展大樣本量隨機對照試驗研究，進(jìn)一步證實。