X 線透視導引下經(jīng)皮大隱靜脈高位縫扎結合泡沫硬化治療原發(fā)性大隱靜脈曲張113 例效果分析

劉正立， 何 旭， 顧建平， 付冠琦， 公茂峰， 趙伯翔， 孔 杰

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）反流引起的下肢靜脈曲張通?？赏ㄟ^外科手術、 射頻消融、激光、泡沫硬化及組織膠硬化等方法進行治療。 與單純高位結扎相比，GSV 高位結扎結合剝脫術可顯著緩解癥狀并改善生活質量評分［1］。 但也存在神經(jīng)損傷、靜脈血栓性靜脈炎、血管損傷和腹股溝感染等相關并發(fā)癥［2］。激光治療靜脈曲張優(yōu)勢明顯，疼痛減少，患者近期生活質量得到改善，恢復正?；顒痈欤?］，但設備昂貴，麻醉要求較高。 超聲導引下泡沫硬化療法近期療效與開放手術一致［4-6］，但與激光治療相比，遠期療效較差［7-8］。 X 線透視導引下經(jīng)皮GSV高位縫扎術無切口， 療效類似外科高位結扎術，得到臨床廣泛應用。 GSV 根部高位縫扎輔以泡沫硬化療法有助于盡可能降低血流動力學影響，提高泡沫硬化療法效果。本文介紹X 線透視導引下經(jīng)皮GSV高位縫扎與泡沫硬化結合技術方法，評估治療GSV曲張患者12 個月曲張靜脈閉塞率和生活質量。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年4 月1 日至10 月31 日南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院采用X 線透視導引下經(jīng)皮GSV高位縫扎結合泡沫硬化術治療的113 例原發(fā)性GSV 曲張患者臨床資料，包括年齡、性別及相關既往史數(shù)據(jù)。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理學（CEAP）分級和靜脈疾病臨床嚴重度評分（VCSS）評估。 納入標準：①GSV-股靜脈瓣反流時間≥1 s；②CEAP 分級≥2；③下肢深靜脈通暢；④曲張GSV直徑≥5 mm。排除標準：①不能耐受手術；②存在泡沫硬化劑應用禁忌證。 入組患者均簽署知情同意書。 本研究獲南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準（KY20191112-11）。

1.2 手術方法

穿刺內側膝關節(jié)上方GSV 主干，置入5 F 血管鞘；手推對比劑造影，明確GSV 匯入股靜脈交界（隱股交界）位置，縫扎部位位于隱股交界遠端2 cm 處（圖1①），縫扎GSV 時保留單彎導管和泥鰍導絲以進行定位；2%利多卡因局部麻醉， 在預先標記的縫扎點用刀片對GSV 主干兩側預破皮（破皮口約1 mm，形狀像“蛇咬痕”）；手推對比劑使GSV 顯影，左穿刺點插入BP-27 Blunt 1/2 64 mm 針頭（美國Covidien公司），透視下針尖穿過GSV 后面（圖1②）并使針尖從右穿刺點退出；從針的出口插入針，透視引導下使針尖穿過GSV 前面， 使縫合線貫穿GSV 前后方（圖1③）；反復拉動縫合線兩端，使之更好地貼合GSV 主干， 并從遠端撤出泥鰍導絲和單彎導管，結扎縫合GSV；導管手推對比劑，證實GSV 根部已完全阻斷（圖1④），評估縫扎療效。

圖1 X 線透視導引下經(jīng)皮GSV 高位縫扎原理和影像

泡沫硬化操作：聚桂醇硬化劑2 mL＋空氣8 mL充分混勻至乳白狀制備硬化泡沫，通過保留單彎導管注入至GSV，注射同時給予一定壓力，使硬化泡沫擴散并充滿整個GSV 主干；同樣方法用泡沫硬化劑處理膝蓋下方靜脈曲張，適當加壓使之均勻分散（必要時可在局部麻醉下行GSV 局部點式剝脫術）；彈性繃帶加壓包扎整個肢體。 鼓勵患者術后6 h 下床行走。彈力繃帶包扎3 d 后撤除，更換醫(yī)用彈力襪至術后2 周。 術后1、3、6、12 個月患者規(guī)律門診或住院隨訪，術后12 個月再次評估VCSS，超聲復查下肢深淺靜脈。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用3.6.2 版R 軟件進行統(tǒng)計學分析。 正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，比較用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)（%）表示，比較用卡方檢驗，分層數(shù)據(jù)分析用非參數(shù)秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

113 例患者（133 患肢）中男60 例，女53 例，年齡為（62.1±10.8）歲。其中GSV 單側受累93 例，雙側受累20 例。 患者基線資料見表1。 133 條患肢手術均獲成功（圖2）。 95 例患者（84.07%）獲12 個月隨訪（單側患肢78 條，雙側患肢34 條），均無肉眼可見GSV 曲張復發(fā)；雙下肢深靜脈和淺靜脈超聲復查顯示，103 條患肢GSV 未見血流再通， 曲張靜脈閉塞有效率為91.96%；VCSS 由術前4.71±2.15 改善至0.74±0.60（V=6 328，P＜0.01）。

圖2 患者手術前后圖像

表1 113 例患者基線資料

所有患者住院期間均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥（異位栓塞、血紅蛋白下降≥20 g/L 的出血、伴有發(fā)熱的重癥感染、 死亡）， 23 條患肢有縫扎處疼痛，8 條患肢血栓性靜脈炎，5 條患肢張力性水泡，3 條患肢縫扎處穿刺點滲血， 予以對癥處理后相關癥狀均改善。術后12 個月16 條患肢有血栓性靜脈炎，38 條患肢縫扎處疼痛，均在2 周內自行緩解；所有患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

靜脈曲張治療的主要目標是減少靜脈曲張引起的并發(fā)癥，避免復發(fā)。微創(chuàng)治療如靜脈射頻消融和激光治療后患肢恢復速度更快， 有更大程度獲益［9-11］。 靜脈射頻消融、激光治療和開放手術治療GSV曲張術后12 個月曲張靜脈閉塞率約為90%［10-12］。GSV 高位縫扎結合泡沫硬化術可有效降低GSV 曲張患者VCSS，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，具有安全可靠的優(yōu)點。本組患者GSV 高位縫扎結合泡沫硬化治療效果與既往報道相符［9-12］。 GSV 高位縫扎結合泡沫硬化治療GSV 曲張與單純泡沫硬化治療相比效果更好，克服了單純泡沫硬化易復發(fā)的局限性。 開放手術需要相對復雜的手術操作步驟和更高的無菌要求，而GSV 高位縫扎術僅需局部浸潤麻醉，無需手術切口， 術中所用BP-27 Blunt 1/2 64 mm 針頭較鈍，可有效避免損傷血管。 GSV 高位縫扎結合泡沫硬化術對患者自身狀況要求較低，高齡患者亦非禁忌人群。 本組1 例二尖瓣置換術后患者在本次住院期未停用華法林， 也未發(fā)生出血或其他并發(fā)癥。 X線透視導引有助于保證GSV 高位縫扎結合泡沫硬化術定位的準確度與可靠性，對肥胖患者也能做到精準穿刺。

反流是影響泡沫硬化治療效果的主要因素［6，13］。GSV 縫扎可減少血液反流引起的血流動力學改變，提高泡沫硬化治療效果。高位縫扎GSV 能防止硬化劑進入深靜脈，助力硬化劑填充GSV，從而提高療效。 超聲導引下泡沫硬化治療主要監(jiān)測隱股交界處， 以防止硬化劑進入深靜脈而不能同時監(jiān)測到GSV。 X 線透視導引下泡沫硬化治療可實時監(jiān)測硬化劑流量和流速， 防止硬化劑自GSV 進入深靜脈；術后沿GSV 走行方向進行加壓包扎，也可防止淺靜脈重新充盈，從而減少復發(fā)概率。

本組獲隨訪患者未發(fā)生深靜脈血栓形成、血管或神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，手術安全可行。 部分患者出現(xiàn)刺激性癥狀，如血栓性靜脈炎和疼痛，予對癥治療可緩解，達到較為理想的效果。

GSV 高位縫扎結合泡沫硬化治療在經(jīng)濟方面也具有很大優(yōu)勢。 其他微創(chuàng)療法如靜脈射頻消融或激光治療，需要昂貴設備，增加醫(yī)療費用［9，14-15］。 GSV高位縫扎結合泡沫硬化治療僅需局部浸潤麻醉，即可達到與開放手術結扎GSV 相似的治療目的，從而減輕社會醫(yī)療系統(tǒng)負擔。 有研究報道單純泡沫硬化治療成本最低，然而復發(fā)率較高，后期可能需支付更高費用［16-17］。 開放手術可于卵圓窩處切斷GSV 與股靜脈的連接并予以結扎， 同時結扎GSV 五大屬支，具有較好的臨床療效，但需要復雜的麻醉配合，創(chuàng)面較大［18］。 GSV 高位縫扎結合泡沫硬化術可降低復發(fā)率，從而達到最具成本效益的效果。

本研究局限性在于未設對照組， 患者數(shù)量有限，隨訪時間不夠長。 后期將擴大樣本量，將觀察隨訪時間延長至5 年。