前列腺動脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生臨床效果及手術(shù)入路探討

張 淮， 趙 衛(wèi)， 胡繼紅， 姜永能， 羅 罡， 潘文秋

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%［1］。前列腺動脈栓塞術(shù)（prostatic arterial embolization，PAE）具有緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用等特點(diǎn)，尤其是對有基礎(chǔ)疾病如心臟和肺功能障礙且手術(shù)耐受性差的老年BPH 患者具有獨(dú)特優(yōu)勢［2-4］。 目前報(bào)道絕大多數(shù)PAE 術(shù)是經(jīng)股動脈途徑實(shí)施［5］，但行同側(cè)前列腺動脈（prostatic artery，PA）超選栓塞時(shí)需導(dǎo)管成襻，加大了手術(shù)操作難度，術(shù)后患者需臥床制動，舒適度降低。 有學(xué)者報(bào)道經(jīng)橈動脈途徑行PAE 術(shù)，可避免術(shù)后長期臥床帶來的焦慮、排便困難、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，但操作路徑長，身形較長患者存在導(dǎo)管無法到達(dá)靶血管問題，一定程度上限制了應(yīng)用［6］。 本研究評估PAE 術(shù)治療BPH 遠(yuǎn)期效果， 同時(shí)觀察肱動脈入路行PAE 術(shù)的可行性和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014 年12 月至2018 年7 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為BPH 并接受PAE 術(shù)治療的11 例患者臨床資料。 患者年齡58～85 歲，平均（74.90±8.50）歲，既往均有不同程度尿頻、尿急、夜尿增多等下尿路癥狀，部分患者長期口服抗前列腺增生藥。5 例為急性尿潴留，6 例伴有高血壓，3 例伴有肺氣腫，1 例罹患老年性癡呆。 術(shù)前MRI 檢測前列腺容積（prostate volume，PV）為（93.36±32.51） mL，超聲 檢測殘余尿（residual urine，RU）為（147.62±131.37）mL，尿動力學(xué)檢測最大尿流率（Qmax）為（6.12±2.51） mL。 所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 介入治療方法

術(shù)前留置一Foley 導(dǎo)尿管，并將對比劑和0.9%氯化鈉溶液混合液按3∶7 比例注入球囊［7］。 手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行， 股動脈入路選擇右側(cè)股動脈，肱動脈入路選擇左側(cè)肱動脈（左上臂外展約60°）；常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger 技術(shù)穿刺動脈并置入5 F動脈鞘， 行腹主動脈插管造影明確盆腔血管走行，股動脈入路換入5 F Cobra 導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cook 公司），肱動脈入路換入125 cm 5 F MPA 導(dǎo)管（美國Cordis 公司）分別行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影（同側(cè)斜位35°，頭位10°，壓力500 Pa，對比劑總量20～25 mL，速率5 mL/s，延遲注射時(shí)間至6 s）；確定目標(biāo)動脈開口后，同軸導(dǎo)管法將2.6 F Stride 微導(dǎo)管（日本Asahi公司）超選插管至目標(biāo)區(qū)域并造影確認(rèn)；根據(jù)PA 有無重要吻合制定栓塞策略，前列腺外吻合支血管預(yù)先用明膠海綿作栓塞保護(hù)；DSA 監(jiān)視下， 低壓流控法緩慢注入混合有對比劑的粒徑100～300 μm 三丙烯明膠微球（Embosphere，美國Merit Medical Systems公司），造影證實(shí)前列腺毛細(xì)血管床完全閉塞，前列腺實(shí)質(zhì)無染色后方可退管。同理完成對側(cè)PA 栓塞。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后股動脈入路患者需臥床24 h，肱動脈入路患者左上肢制動6 h。 術(shù)后給予水化、預(yù)防感染3～5 d。 術(shù)后1 周左右拔除導(dǎo)尿管，拔管失敗者每隔1周再次嘗試拔除。 觀察并記錄病情變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評估

術(shù)后第36 個月開始隨訪， 每間隔12 個月1次，最長隨訪至60 個月。 定期復(fù)查前列腺M(fèi)RI、超聲及尿動力學(xué)檢查， 并記錄國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評分、PV、Qmax、RU，觀察比較手術(shù)前后各指標(biāo)變化。手術(shù)技術(shù)成功：至少完成一側(cè)PA 栓塞，栓塞后造影前列腺染色消失。臨床治療成功：患者臨床癥狀改善（IPSS 至少降低25%或絕對值＜18）和生活質(zhì)量提高（QOL 評分至少降低1 或絕對值≤3），前后對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 臨床治療失?。篒PSS≥20、QOL 評分≥4、Qmax≤3 mL/s， 術(shù)后未能成功拔除導(dǎo)尿管［8-9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s 表示，用配對樣本t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

11 例患者中股動脈入路8 例， 肱動脈入路3例，均成功完成PAE 術(shù)。 術(shù)后隨訪36 個月，臨床成功8/10 例（圖1）。2 例臨床治療失敗，患者放棄再次介入治療，其中1 例接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后癥狀緩解，1 例繼續(xù)服用抗前列腺增生藥物保守治療。3 例肱動脈入路患者均完成雙側(cè)PA 栓塞， 術(shù)后癥狀明顯改善2 例，緩解1 例。

圖1 PAE 術(shù)治療BPH 前后影像

術(shù)后有2 例會陰區(qū)疼痛，給予止痛對癥處理后緩解；6 例發(fā)熱，體溫均未超過39℃，給予物理降溫后緩解；1 例PA 與陰莖海綿體動脈共干，異位栓塞造成龜頭缺血，經(jīng)活血化瘀對癥處理后好轉(zhuǎn)；1 例在操作導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)右髂內(nèi)動脈起始處斑塊脫落，形成夾層動脈瘤， 立即終止手術(shù)觀察未見夾層擴(kuò)大，肢體遠(yuǎn)端血供正常，術(shù)后隨訪未見異常。

術(shù)后36、48、60 個月分別有10 例、10 例、7 例獲隨訪，各時(shí)點(diǎn)患者IPSS、QOL 評分、PV、Qmax、RU與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 PAE 術(shù)后隨訪各時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化 （±s）

表1 PAE 術(shù)后隨訪各時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化 （±s）

時(shí)點(diǎn) IPSS QOL 評分 PV（mL） Qmax（mL/s） RU（mL）術(shù)前（n=11） 28.09±3.42 5.54±0.52 93.36±32.51 6.12±2.51 147.62±131.37術(shù)后36 個月（n=10） 10.10±5.82 2.10±1.37 60.90±14.93 12.59±3.07 32.00±26.95術(shù)后48 個月（n=10） 13.60±5.62 2.30±1.16 65.40±15.38 11.98±3.22 29.10±23.59術(shù)后60 個月（n=7） 11.86±3.98 1.86±1.35 66.29±14.92 11.04±3.44 28.14±29.14 F 值 31.045 12.851 14.586 11.862 16.016 P 值 ＜0.01 0.031 0.04 0.005 0.006

3 討論

國內(nèi)外文獻(xiàn)對PAE 術(shù)后療效評價(jià)多以近中期觀察為主。 有學(xué)者對1 000 例接受PAE 治療患者進(jìn)行近期（12 個月）、中期（12～36 個月）、遠(yuǎn)期（36 個月以上）臨床成功率觀察，結(jié)果顯示臨床成功率分別為89%、82.2%、79.1%［10］。本組隨訪患者遠(yuǎn)期臨床成功8 例，與既往報(bào)道相近。

PA 纖細(xì)，起源多變，且吻合多，手術(shù)難度較大。Wang 等［11］通過DSA 和C 形臂錐體束CT 分析PA起源和吻合，為PAE 手術(shù)尋找PA、辨別吻合提供了依據(jù)。 Anract 等［12］根據(jù)PA 分布方式和前列腺外存在吻合口，將其分為A、B、C、D、E 等5 型，D、E 型代表前列腺外吻合，D 型為側(cè)支與陰莖海綿體動脈間吻合，E 型為與同側(cè)直腸中動脈吻合。手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)D、E 型前列腺外吻合，應(yīng)采用線圈或可吸收明膠進(jìn)行保護(hù)，提高手術(shù)安全性。 栓塞應(yīng)集中于引起尿路梗阻的前列腺中央?yún)^(qū)域［4］。 尋找PA 開口時(shí)髂內(nèi)動脈造影壓力要高（500 Pa），碘對比劑流率要足（5 mL/s），且延遲注射時(shí)間（6 s），必要時(shí)行髂內(nèi)動脈3D-DSA。

雖然完成一側(cè)PA 栓塞也認(rèn)定為PAE 手術(shù)成功，但兩側(cè)PA 間存在豐富的吻合支行PAE 術(shù)時(shí)應(yīng)盡量超選栓塞，以提高療效。 本組11 例中雙側(cè)栓塞7 例。 股動脈入路行PA 栓塞時(shí)， 常規(guī)應(yīng)用Cobra 導(dǎo)管，但老年患者血管迂曲，同側(cè)插管較困難。本組1 例Cobra 導(dǎo)管插管造影中導(dǎo)致右髂內(nèi)動脈起始處夾層，致使PA 栓塞失敗。 為提高PAE 技術(shù)成功率，有學(xué)者推薦子宮動脈導(dǎo)管行插管造影，對于尋找同側(cè)PA 開口具有優(yōu)勢［13］。 有學(xué)者對比分析橈動脈與股動脈入路PAE，血管迂曲的高齡患者中橈動脈入路與股動脈入路相比有明顯優(yōu)勢，可一定程度上縮短手術(shù)和透視時(shí)間，但受限于橈動脈直徑，直徑＜2 mm 被認(rèn)為是禁忌；與橈動脈入路相比，肱動脈直徑較橈動脈粗，可降低血管痙攣閉塞上肢缺血風(fēng)險(xiǎn)；肱動脈入路可縮短手術(shù)路徑，尤其對身形較長患者更具優(yōu)勢［14］。 右側(cè)肱動脈入路需經(jīng)過主動脈弓和頭臂干，可引起導(dǎo)管扭控力下降，增加操作難度，操作過程中有引起右頸總動脈和椎動脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。 基于以上考慮， 本組患者中有3 例接受左側(cè)肱動脈入路。經(jīng)肱動脈穿刺主要并發(fā)癥包括：①穿刺部位血腫及假性動脈瘤形成；②神經(jīng)損傷；③動脈、靜脈血栓形成。 其中正中神經(jīng)損傷是嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起手的感覺、運(yùn)動功能障礙［15］。 為減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，本研究認(rèn)為應(yīng)選擇合適的穿刺位置，避免穿刺位置過高，避免反復(fù)穿刺和側(cè)壁穿刺；穿刺成功后推送導(dǎo)管過程需十分小心，應(yīng)在透視下經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢送入，遇阻力不可強(qiáng)行推送，需調(diào)整導(dǎo)絲和導(dǎo)管方向； 手術(shù)結(jié)束拔除導(dǎo)管鞘后應(yīng)準(zhǔn)確充分壓迫，未見滲血后方可包扎，采用彈力繃帶適度包扎并加強(qiáng)術(shù)后觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 本組3 例左側(cè)肱動脈入路患者均成功完成雙側(cè)PAE。

PAE 相關(guān)并發(fā)癥［16］：①輕度并發(fā)癥如血精、血尿、膀胱前列腺炎、會陰區(qū)疼痛等，多為自限性；②導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂，血管穿孔，血管內(nèi)夾層等；③最嚴(yán)重并發(fā)癥如異位栓塞所引起的膀胱、直腸、陰莖等器官組織缺血，但發(fā)生率極低。本組有1 例發(fā)生與介入操作相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致右髂內(nèi)動脈起始處夾層，術(shù)中立即停止操作，觀察夾層未進(jìn)一步擴(kuò)大，后續(xù)隨訪下肢動脈血供未見異常；1 例異位栓塞與PA 共干的陰莖海綿體動脈，導(dǎo)致龜頭缺血，經(jīng)活血化瘀對癥治療后好轉(zhuǎn)，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

綜上，PAE 治療BPH 遠(yuǎn)期效果確切，肱動脈入路行PAE 術(shù)安全可行，有助于栓塞雙側(cè)PA，術(shù)后患者更加方便舒適， 減少了臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，更易被患者接受。 但本組患者樣本量較小，需擴(kuò)大樣本量行多中心前瞻性隨機(jī)對照研究。 術(shù)中如何選用導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)行配合也值得深入研究。