非腫瘤性咯血二次支氣管動(dòng)脈栓塞治療效果及預(yù)后因素分析

嚴(yán)海濤， 施海彬， 張金星， 劉 圣， 盧光東， 祖慶泉

近年來(lái)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial arterial embolization，BAE）已成為治療咯血的有效方式［1-3］。然而囿于BAE 僅是控制癥狀的姑息性治療手段而非針對(duì)肺部基礎(chǔ)疾病的根治性手段，即便成功栓塞，非腫瘤性咯血術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍為30%～50%，且約50%復(fù)發(fā)患者經(jīng)歷二次BAE 治療［2-5］?，F(xiàn)階段對(duì)于二次BAE 治療咯血效果的研究相對(duì)缺乏， 二次BAE 術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的影響因素尚不明確。 本文回顧性研究整理單中心因非腫瘤性咯血復(fù)發(fā)接受二次BAE 治療患者臨床資料， 分析二次BAE 治療復(fù)發(fā)性咯血的安全性和有效性，探究二次BAE 術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的影響因素。

1 材料與方法

1.1 入組患者

收集2015 年1 月至2020 年10 月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受BAE 治療的283 例咯血患者資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②曾因非腫瘤性咯血入院行BAE 治療； ③首次BAE 取得技術(shù)和臨床成功；④因咯血復(fù)發(fā)行二次BAE 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床基線資料缺失；②腫瘤性咯血；③后續(xù)隨訪資料缺失。 最終納入33 例患者，男18 例，女15 例，年齡為（61.1±9.4）歲。

1.2 臨床資料

入組患者基線資料包括性別、年齡、咯血病史、肺部基礎(chǔ)疾病、咯血程度（輕度：＜100 mL/d，中度：100～300 mL/d，重度：＞300 mL/d），有無(wú)吸煙史、高血壓史及抗凝治療史。 術(shù)前影像學(xué)圖像參數(shù)有肺部基礎(chǔ)疾病種類(lèi)、累及肺葉數(shù)目、胸膜增厚情況、肺損毀和所有疑似責(zé)任動(dòng)脈的起源、數(shù)目、位置及走行情況。 肺損毀定義為不可逆的肺實(shí)質(zhì)破壞，CT表現(xiàn)為彌漫性粘連和巨大空洞。 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)資料包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。術(shù)中造影圖像參數(shù)主要包括病變支氣管動(dòng)脈（bronchial artery，BA）數(shù)目、非支氣管性體動(dòng)脈（non-bronchial systemic artery，NBSA）供血情況、體動(dòng)脈- 肺循環(huán)分流（systemicpulmonary shunt，SPS）和栓塞材料。通過(guò)對(duì)比首次與二次BAE 造影圖像確定咯血復(fù)發(fā)原因，主要原因包括漏栓血管、靶血管再通和新生側(cè)支循環(huán)形成。

1.3 BAE 過(guò)程

所有患者術(shù)前均接受CTA 評(píng)估可疑責(zé)任動(dòng)脈情況。 術(shù)中常用造影導(dǎo)管有5 F Cobra、RLG、Mik（美國(guó)Cook 公司），2.7 F Progreat 微導(dǎo)管（日本Terumo 公司），2.4 F 麥瑞通微導(dǎo)管（美國(guó)Merit 公司）。 結(jié)合術(shù)前CTA 影像學(xué)表現(xiàn)， 局部麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈入路對(duì)可疑血管行選擇性血管造影（責(zé)任動(dòng)脈栓塞適應(yīng)證：①血管管徑增粗、走行迂曲、分支增多紊亂；②對(duì)比劑外溢；③SPS），確認(rèn)病變血管后，避開(kāi)脊髓動(dòng)脈等危險(xiǎn)分支，進(jìn)行超選擇性末梢栓塞。 栓塞材料為粒徑300～500 μm 聚乙烯醇（PVA）顆粒（美國(guó)Cook公司）。 術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征，記錄并處理相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)估及隨訪

技術(shù)成功定義為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的責(zé)任動(dòng)脈予以成功栓塞，造影復(fù)查原病變分支不顯影；臨床成功指術(shù)后24 h 內(nèi)咯血終止或咯血量較術(shù)前顯著減少［6-7］；嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥指需要持續(xù)監(jiān)護(hù)、延長(zhǎng)住院周期并影響患者日后生活質(zhì)量的并發(fā)癥。 通過(guò)門(mén)診、電話進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)間為2021 年2 月。 隨訪內(nèi)容：二次BAE 術(shù)后咯血有無(wú)復(fù)發(fā)、咯血復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)咯血量、治療方式、患者生存狀態(tài)、患者死亡時(shí)間及原因。 咯血復(fù)發(fā)定義為成功止血后再次出現(xiàn)咯血量＞30 mL/d，或因咯血再行介入栓塞、肺葉切除術(shù)及死亡［7］。 整理入組患者基線、術(shù)前CTA、術(shù)中造影資料及隨訪結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和范圍表示。 Kaplan-Meier 曲線分析術(shù)后累計(jì)止血率。 采用Cox 單因素、 多因素分析二次BAE術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的影響因素。 以二次BAE 后咯血是否復(fù)發(fā)為因變量， 自變量包括可能影響復(fù)發(fā)的因素（肺部基礎(chǔ)疾病、年齡、性別、咯血量、吸煙史、高血壓史、累及肺葉數(shù)、PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、病變BA 數(shù)目，有無(wú)胸膜增厚、損毀肺、SPS、NBSA供血等）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33 例患者中肺部基礎(chǔ)疾病為支氣管擴(kuò)張20 例，肺結(jié)核后遺癥13 例； 咯血病史中位時(shí)間為4.5 年（1 d～40 年）；無(wú)抗凝治療相關(guān)病史。二次BAE 術(shù)中發(fā)現(xiàn)78 條異常BA，16 條異常NBSA，均予以成功栓塞。造影結(jié)果顯示復(fù)發(fā)原因分別為靶血管再通（21/33，63.6%）（圖1）、新生側(cè)支循環(huán)（9/33，27.3%）、漏栓血管（3/33，9.1%）， 相應(yīng)中位復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后204（5～1 246）d、659（221～2 933）d、8（2～10）d。 所有患者二次BAE 術(shù)后咯血控制均達(dá)到臨床成功標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 BAE 術(shù)治療非腫瘤性咯血復(fù)發(fā)原因影像

二次BAE 術(shù)后中位隨訪時(shí)間2.8 年， 有19 例患者咯血復(fù)發(fā)， 其中5 例再行BAE 治療，9 例接受內(nèi)科保守治療，5 例咯血復(fù)發(fā)死亡。二次BAE 術(shù)后1 個(gè)月、1 年、3 年、5 年累計(jì)咯血復(fù)發(fā)率分別為12.3%、35.7%、61.8%、71.4%（圖2）。 二次BAE 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥6 例（18.2%），其中胸部疼痛4 例，發(fā)熱2 例，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

圖2 二次BAE 術(shù)后累計(jì)止血率

將單因素Cox 分析中P＜0.2 因素納入多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示病灶存在NBSA 供血（HR=2.81，95%CI=1.07～7.40，P=0.036）為二次BAE 術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表1）。

表1 二次BAE 術(shù)后咯血復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

本研究中二次BAE 術(shù)后并發(fā)癥有胸痛、 發(fā)熱，并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二次BAE 術(shù)技術(shù)成功率和臨床成功率均為100%。術(shù)后1 個(gè)月、1 年、3 年、5 年咯血累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為12.3%、35.7%、61.8%、71.4%，此結(jié)果較既往研究BAE 術(shù)后累計(jì)復(fù)發(fā)率有所升高［2-3］。 這可能與肺部基礎(chǔ)疾病進(jìn)展相關(guān)，而非重復(fù)BAE 效果不佳導(dǎo)致。BAE 本質(zhì)上是一種姑息性治療方式，并未針對(duì)性地治療肺部基礎(chǔ)疾病，隨著肺部基礎(chǔ)疾病進(jìn)展，肺實(shí)質(zhì)及血管破壞逐步加重，相應(yīng)咯血復(fù)發(fā)率可能有所提高。 盡管如此，針對(duì)復(fù)發(fā)性咯血，BAE 仍然是首選治療方式，因?yàn)锽AE 可即刻止血，穩(wěn)定患者生命體征，而且二次BAE 并不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

二次BAE 術(shù)中造影顯示咯血復(fù)發(fā)機(jī)制包括漏栓血管、靶血管再通和新生側(cè)支循環(huán)形成，3 種復(fù)發(fā)原因?qū)?yīng)的術(shù)后復(fù)發(fā)中位時(shí)間分別為5 d、204 d、659 d。 由此可見(jiàn)，術(shù)后早期復(fù)發(fā)原因可能為漏栓血管，而晚期復(fù)發(fā)主要為栓塞材料移位、吸收導(dǎo)致的靶血管再通和肺部基礎(chǔ)疾病進(jìn)展導(dǎo)致的新生側(cè)支循環(huán)形成。 造影結(jié)果對(duì)比顯示最主要的復(fù)發(fā)原因?yàn)檠茉偻ǎ?3.6%），這與既往研究結(jié)果一致［8-9］。近年來(lái)液體栓塞劑在BAE 術(shù)中應(yīng)用時(shí)有報(bào)道［10-12］。 Woo等［13］研究表明，α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）與PVA相比栓塞術(shù)后再通率可低至1.5%。 但本研究中約30%復(fù)發(fā)患者因新生側(cè)支循環(huán)形成， 若應(yīng)用此類(lèi)液體栓塞劑可能仍不能降低咯血復(fù)發(fā)率。

Cox 回歸分析結(jié)果顯示，二次BAE 術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為病灶存在NBSA 供血。 雖然BA 是咯血常見(jiàn)責(zé)任動(dòng)脈， 但30%～50%咯血患者可同時(shí)存在病灶NBSA 供血［14］。 參與病灶供血的NBSA可包括鎖骨下動(dòng)脈分支、肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、食管動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈等［15］。 異常的NBSA 供血可能與肺部基礎(chǔ)疾病及病變位置有關(guān)。 本組患者肺部基礎(chǔ)疾病為支氣管擴(kuò)張和結(jié)核后遺癥，兩者均可伴有肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥。 長(zhǎng)期炎癥環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和血管生成素-1 等促血管生成因子，從而刺激體循環(huán)動(dòng)脈增殖和重構(gòu)［16］。 再者，伴隨廣泛的肺實(shí)質(zhì)破壞和靠近病灶的胸膜增厚、 黏連，為NBSA 供血?jiǎng)?chuàng)造了條件。 由于NBSA 種類(lèi)、起源多樣性和復(fù)雜性，首次BAE 術(shù)中可能因漏栓塞NBSA 而導(dǎo)致術(shù)后早期咯血復(fù)發(fā)，而二次BAE 術(shù)后，隨著肺部基礎(chǔ)疾病進(jìn)展， 局部肺組織氧氣需求量增大，責(zé)任NBSA 壓力增高、 管徑增粗使得新生側(cè)支循環(huán)、血管再通發(fā)生概率增大，進(jìn)而導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)。

本研究為回顧性分析，樣本量較小，可能造成研究結(jié)果偏倚；研究人群未納入腫瘤性咯血患者。 對(duì)于此類(lèi)咯血患者，其重復(fù)栓塞療效尚需進(jìn)一步研究。

本研究認(rèn)為， 重復(fù)BAE 治療非腫瘤性咯血安全、有效。 病灶存在NBSA 供血是影響二次栓塞療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。