LAmbre 封堵器封堵左心耳后密封盤周圍漏與封堵器相關(guān)血栓發(fā)生的關(guān)系

王賽華， 趙志宏， 宋 湘， 郝舒雯， 羅 俊， 武英彪， 朱 茜， 方 明， 田 蓓，顧 薇， 寧忠平

缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及系統(tǒng)性腦栓塞是心房顫動(dòng)（房顫）患者面臨的主要問題，需要長(zhǎng)期甚至終身服用華法林或非維生素K 拮抗劑類口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）如達(dá)比加群酯、利伐沙班等治療［1-2］，對(duì)不能接受長(zhǎng)期抗凝方案或存在抗凝禁忌證患者行左心耳封堵術(shù)替代抗凝方案已成為共識(shí)［3］。 以國(guó)產(chǎn)LAmbre、LACbes 為代表的左心耳盤式封堵器已應(yīng)用于臨床［4-5］。 目前LAmbre 臨床應(yīng)用較多，其封堵盤直徑為16～40 mm，適用單葉左心耳最大尺寸為36 mm/40 mm， 適用雙葉/多葉左心耳最大尺寸為26 mm/38 mm， 可用于直徑＞31 mm 但不能用Watchman封堵的左心耳［6-8］。 不同密封盤直徑的LAmbre 行左心耳封堵后密封盤周圍漏及與術(shù)后封堵器相關(guān)血栓（device-related thrombus，DRT）發(fā)生的關(guān)系尚不清楚。本研究旨在評(píng)估左心耳植入不同型號(hào)LAmbre 后密封盤周圍漏與DRT 發(fā)生是否存在相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象與資料收集

回顧性分析2018 年5 月至2021 年6 月在上海周浦醫(yī)院接受LAmbre 封堵器封堵左心耳治療并完成經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）復(fù)查的137 例房顫患者，平均隨診（12±6）個(gè)月，部分患者同時(shí)接受房顫冷凍消融術(shù)。 根據(jù)《中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)臨床路徑專家共識(shí)》［9］中左心耳封堵適應(yīng)證及排除標(biāo)準(zhǔn)選取入組患者。 術(shù)前3 d內(nèi)所有患者接受心臟左心房CTA 和TEE 檢查，評(píng)估左心耳解剖并排除左心耳血栓。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），CTA 測(cè)量左心房最大前后徑，房顫類型根據(jù)中國(guó)專家共識(shí)進(jìn)行分類［10］。 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-C-005），所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

收集LAmbre 封堵患者臨床資料， 包括一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、左心耳封堵術(shù)中情況、TEE 復(fù)查、抗栓方案及預(yù)后，并予記錄分析。

1.2 左心耳封堵術(shù)

手術(shù)在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行，左心耳造影結(jié)合TEE 多角度測(cè)量左心耳開口處直徑、錨定區(qū)直徑和左心耳深度；錨定區(qū)位于左心耳開口向心耳內(nèi)5 mm 處，選擇適當(dāng)型號(hào)LAmbre 封堵器（深圳先健科技公司），通過輸送鞘將其固定傘頭端先送入左心耳緩慢打開，確認(rèn)固定穩(wěn)且位置合適后回撤輸送鞘，同時(shí)緩慢向前推送近端的密封盤，直至徹底打開；復(fù)查造影，確認(rèn)封堵器位置合適后緩慢釋放［9，11］。術(shù)中每隔30 min 檢測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），調(diào)整肝素用量，維持ACT 在250～350 s。

1.3 術(shù)后管理和隨訪

術(shù)后8～12 周復(fù)查TEE，檢測(cè)左心耳封堵器位置、DRT 發(fā)生、 殘余分流情況及其對(duì)毗鄰左上肺靜脈開口、 左冠狀動(dòng)脈回旋支和二尖瓣葉活動(dòng)的影響。DRT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：LAmbre 封堵傘面低回聲團(tuán)塊，或混合回聲團(tuán)塊（傘面為低回聲，心房面為高回聲），以及傘面細(xì)條絮樣物擺動(dòng)。記錄隨訪中不良事件，包括出血并發(fā)癥、輕微或致殘缺血性腦卒中、血栓栓塞事件及死亡。 缺血性腦卒中定義根據(jù)相關(guān)專家共識(shí)［12］，出血定義根據(jù)歐美出血學(xué)術(shù)研究會(huì)（BARC）標(biāo)準(zhǔn)［13］。

1.4 出院后抗凝和抗血小板治療方案

LAmbre 封堵術(shù)后抗栓方案包括抗凝華法林/NOAC 方案或雙聯(lián)抗血小板藥物方案［9，11］。8～12 周后TEE 復(fù)查無心房血栓，改為雙聯(lián)抗血小板治療方案，3～6 個(gè)月后改為口服阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷。 TEE 復(fù)查明確有DRT 時(shí)，予個(gè)體化抗凝抗血小板方案， 包括華法林或NOAC，3～6 個(gè)月后TEE 復(fù)查血栓消失或機(jī)化后，改為長(zhǎng)期口服阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷；如患者不能耐受，改為阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷，如血栓不消失，予長(zhǎng)期抗凝方案，除非患者不能耐受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)評(píng)估連續(xù)變量正態(tài)性，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

137 例LAmbre 左心耳封堵術(shù)患者年齡為（74.9±9.2）歲，＞80 歲（80～93 歲）患者占40.1%，房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc）評(píng)分、抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED）評(píng)分分別為（5.6±1.9）分、（2.7±1.6）分。LAmbre 左心耳封堵患者臨床資料見表1。

表1 137 例房顫患者臨床資料

137 例患者DSA 測(cè)量左心耳開口直徑為（28.6±5.1）mm，植入LAmbre 的密封盤直徑為（33.7±4.3）mm，固定盤直徑為（25.2±5.6） mm；123 例（89.8%）患者植入LAmbre 密封盤直徑＞30 mm； 左心耳完全封堵率為28.5%（39/137）；術(shù)后DRT 發(fā)生率為12.4%（17/137），其中植入LAmbre 封堵盤直徑32～40 mm、22～28 mm 患者分別為13.0%（16/123）、7.1%（1/14）（P=0.57）。 LAmbre 植入后1～3 mm 密封盤周圍漏最常見，僅1 例植入3640 型LAmbre 患者密封盤周圍漏為6 mm。植入不同型號(hào)LAmbre 組間左心耳完全封堵、DRT 發(fā)生率、 封堵器周圍漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 封堵盤周圍漏與DRT 發(fā)生無相關(guān)性。 見表2。

表2 137 例房顫患者左心耳封堵術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

房顫患者左心耳封堵的目的是術(shù)后僅用抗血小板藥物方案，不增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)［14］。 我國(guó)于2013年、 國(guó)外于2018 年開始臨床應(yīng)用LAmbre 封堵器，其安全性和有效性得到肯定［15-18］。LAmbre 封堵器傘盤支架設(shè)計(jì)，徑向支撐左心耳，固定盤將封堵器固定于左心耳內(nèi)，密封盤覆蓋左心耳心房面，適用于單葉左心耳11 種尺寸，雙葉/多葉左心耳6 種尺寸；對(duì)各種尺寸左心耳可實(shí)現(xiàn)完全封堵，且可用于較大左心耳開口（＞31 mm）但不能用Watchman 封堵的情況［19］。 其通過改良的內(nèi)盤漸進(jìn)式釋放，即固定盤在心耳口外半打開狀態(tài)后輸送鞘往心耳內(nèi)推送，到位后全部完全釋放內(nèi)盤， 再釋放外盤植入封堵器，可減少心包積液/心臟壓塞發(fā)生［20］。 LAmbre 封堵較大口徑左心耳易發(fā)生密封盤周圍漏，但不增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)［21］，而不同型號(hào)LAmber 封堵器間密封盤周圍漏發(fā)生及其與DRT 的關(guān)系并不清楚。

左心耳封堵技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)之一，是封堵器植入后封堵器邊緣殘余前向或逆向血流，即密封盤周圍漏不超過3 mm［9］。本研究中左心耳植入6 種直徑30～40 mm 封堵盤的LAmbre 封堵器， 不同型號(hào)封堵器間密封盤周圍漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1～3 mm 殘余分流是常見現(xiàn)象， 這不同于類似報(bào)道［21］；左心耳植入密封盤＞30 mm 的LAmbre 封堵器后，密封盤周圍漏有隨著封堵盤增大而發(fā)生率增高的趨勢(shì)， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 僅1 例3640 型LAmbre 植入患者密封盤周圍漏達(dá)到6 mm；各不同型號(hào)LAmbre 植入術(shù)后提示， 在趨勢(shì)上大口徑密封盤的LAmbre 封堵器DRT 發(fā)生率高，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 直徑28 mm 以下封堵器患者數(shù)較少，故歸總進(jìn)入比較。 橫向比較，每組封堵器植入患者密封盤周圍漏與DRT 發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 此外， 臨床上也有應(yīng)用雙LAmbre 封堵左心耳的個(gè)案報(bào)道［22-23］，但中遠(yuǎn)期療效有待觀察。

本研究為回顧性研究，對(duì)于大口徑左心耳不能植入塞式Watchman 封堵器患者均選用LAmbre 封堵器， 故植入密封盤直徑＞30 mm 的LAmbre 封堵器比例高達(dá)89.8%； 部分患者左心耳封堵后未完成TEE 隨訪復(fù)查，存在樣本選擇偏差；左心耳封堵8～12 周行TEE 復(fù)查后調(diào)整抗栓方案是依據(jù)專家共識(shí)設(shè)定［9］，以后不再?gòu)?fù)查TEE，故后期DRT 可能會(huì)漏診； 盡管左心耳LAmbre 封堵手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作，但不能確定重復(fù)性。