布-加綜合征介入治療護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)外周血管介入專業(yè)學(xué)組，中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟，國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部護(hù)理專業(yè)委員會(huì)

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是多種原因引起的肝靜脈和（或）其開口以上的下腔靜脈阻塞導(dǎo)致的肝后性門靜脈高壓或合并下腔靜脈高壓的一組臨床癥候群。 BCS 的治療經(jīng)歷了由外科手術(shù)向介入治療轉(zhuǎn)變的過(guò)程，目前我國(guó)確診的BCS患者已超過(guò)20 000 例， 介入治療已被公認(rèn)為BCS的首選治療方法［1-3］。 盡管BCS 介入治療技術(shù)已進(jìn)入成熟階段，但尚缺乏相關(guān)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。 為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)外周血管介入專業(yè)學(xué)組、中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟和國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部護(hù)理專業(yè)委員會(huì)牽頭，組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療及護(hù)理專家，依據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在充分借鑒我國(guó)介入治療BCS 臨床實(shí)踐及研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，對(duì)BCS 介入治療圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，形成專家共識(shí)。 執(zhí)筆者在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上擬定初稿，通過(guò)專家討論修改完善，形成終稿。 本共識(shí)以科學(xué)性和實(shí)用性為原則，規(guī)范BCS 介入治療圍手術(shù)期護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)和參考。

1 BCS 分型及介入治療方法

BCS 的國(guó)內(nèi)外分型較多， 比較公認(rèn)的分型為肝靜脈阻塞型、下腔靜脈阻塞型和混合型3 種［4］。2017年， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會(huì)腔靜脈阻塞專家委員會(huì)發(fā)布的《布-加綜合征亞型分型的專家共識(shí)》［3］在3 種類型的基礎(chǔ)上提出適用于指導(dǎo)介入治療的亞型，對(duì)推動(dòng)和規(guī)范BCS 影像診斷和介入治療具有重要的臨床意義。目前，適用于各種類型BCS 的介入治療方法包括： ①經(jīng)皮穿刺下腔靜脈和/或肝靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)；②經(jīng)皮穿刺下腔靜脈和/或肝靜脈支架植入術(shù)；③下腔靜脈和/或肝靜脈阻塞合并血栓形成，清除血栓后行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)； ④經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS ）等4 種［4］。

2 ?？谱o(hù)理評(píng)估

BCS 的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括門靜脈高壓及下腔靜脈高壓， 癥狀和體征可表現(xiàn)為一種或多種，可呈急性發(fā)作也可為慢性過(guò)程［5］。 護(hù)理評(píng)估包括以下內(nèi)容。

2.1 門靜脈高壓的癥狀及體征

2.1.1 一般情況 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況， 有無(wú)乏力，有無(wú)皮膚、黏膜及鞏膜黃染等。

2.1.2 腹部癥狀和體征 ①評(píng)估有無(wú)腹脹、腹痛及程度。 ②評(píng)估有無(wú)腹水及程度，腹部叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，提示腹腔內(nèi)液體＞1 000 mL；陰性時(shí)也不能排除腹水。 根據(jù)腹水量分為3 級(jí)：1 級(jí)為少量腹水，患者一般無(wú)腹脹，移動(dòng)性濁音陰性；2 級(jí)為中度腹水，明顯的中度及對(duì)稱性腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陰性或陽(yáng)性。3 級(jí)為大量腹水，顯著的腹部膨隆甚至臍疝形成，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性［6］。 ③評(píng)估有無(wú)肝、脾腫大及脾功能亢進(jìn)。

2.1.3 上消化道出血 ①評(píng)估有無(wú)嘔血、黑便及其顏色、性狀、量。 ②評(píng)估出血量：大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量＞5 mL， 黑便提示每日出血量為50～100 mL， 嘔血提示胃內(nèi)積血量為250～300 mL，出現(xiàn)頭暈、 心悸、 乏力等癥狀提示出血量為400～500 mL；出血量超過(guò)1 000 mL，可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭甚至失血性休克表現(xiàn)［7］。 ③緊急評(píng)估：急性大出血時(shí)緊急評(píng)估患者意識(shí)、氣道、呼吸、周圍循環(huán)及生命體征等情況， 并結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)估危險(xiǎn)程度。危險(xiǎn)程度分為極高危、高危、中危、低危和極低危5 層，根據(jù)危險(xiǎn)程度分層確定救治方案［8］。

2.2 下腔靜脈高壓的癥狀及體征

2.2.1 胸、腹壁靜脈曲張 評(píng)估有無(wú)胸、腹壁靜脈曲張及程度；下腔靜脈阻塞引起的靜脈曲張表現(xiàn)為胸、腹壁曲張靜脈高出皮膚且呈縱行走向。

2.2.2 下肢水腫、靜脈曲張及色素沉著 ①評(píng)估雙下肢有無(wú)水腫、程度及是否對(duì)稱。 輕度水腫：僅見于脛前區(qū)、踝部皮下組織，指壓后可見軟組織輕度下陷，平復(fù)較快；中度水腫：可蔓延至大腿，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的軟組織下陷，平復(fù)緩慢；重度水腫：皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，水腫蔓延至整個(gè)大腿，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫［9］。②評(píng)估有無(wú)下肢靜脈曲張、曲張范圍、程度及是否對(duì)稱。 ③評(píng)估有無(wú)下肢色素沉著、形狀、顏色及是否對(duì)稱。

2.2.3 下肢潰瘍 評(píng)估有無(wú)下肢潰瘍，并對(duì)潰瘍預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)估：①利用TIME 量表評(píng)估局部情況，包括潰瘍大小、是否存在炎癥或感染、是否存在滲出及潰瘍邊緣是否存在上皮再生，見表1。②利用H量表評(píng)估總體情況，包括患者心理狀況、自理能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡及有無(wú)易感染疾病，見表2。 ③結(jié)合潰瘍局部和總體情況評(píng)分， 相加后計(jì)算愈合分值，對(duì)預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)估。0～6 分為確定可愈合，7～12分為不確定可愈合，13～17 分為難以愈合［10］。

表1 傷口局部評(píng)估TIME 量表

表2 患者總體情況評(píng)估H 量表

3 介入治療操作步驟及護(hù)理配合

3.1 BCS 球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù)是介入治療BCS 常用的方法。根據(jù)閉塞遠(yuǎn)端肝靜脈和下腔靜脈管腔直徑選擇適宜的球囊；根據(jù)球囊擴(kuò)張后血管造影表現(xiàn)、 壓力梯度大小決定是否植入血管支架，并根據(jù)狹窄部位和范圍確定支架的長(zhǎng)度及植入位置［4］。 手術(shù)操作步驟及護(hù)理配合見表3。

表3 BCS 球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)操作步驟及護(hù)理配合

3.2 BCS 合并血栓形成的治療

下腔靜脈、 肝靜脈阻塞合并血栓形成的患者，在無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或凝血功能障礙等禁忌證時(shí)，推薦先清除血栓，再行血管開通治療［4］。 手術(shù)操作步驟及護(hù)理配合見表4。

表4 BCS 合并血栓形成的手術(shù)操作步驟及護(hù)理配合

3.3 TIPS

TIPS 是指經(jīng)頸靜脈入路從肝靜脈近端穿刺肝內(nèi)門靜脈， 在肝靜脈與門靜脈之間建立門-體分流道，以達(dá)到降低門靜脈壓力、治療食管胃底靜脈曲張破裂出血和頑固性腹腔積液等一系列門靜脈高壓癥狀及體征的微創(chuàng)介入治療技術(shù)［14］。 對(duì)于肝靜脈廣泛性閉塞以及肝靜脈阻塞開通后門靜脈高壓仍不緩解的患者，推薦采用TIPS 治療［15］；對(duì)合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者， 推薦行TIPS 聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞治療。 手術(shù)操作步驟及護(hù)理配合見表5。

表5 TIPS 術(shù)操作步驟及護(hù)理配合

4 療效評(píng)價(jià)

4.1 近期治療成功標(biāo)準(zhǔn)

①肝靜脈和下腔靜脈壓力下降。 ②肝靜脈和下腔靜脈血流通暢。 ③臨床癥狀和體征改善，如胸、腹壁曲張靜脈萎陷；腹水吸收；下肢水腫消退，下肢曲張靜脈萎陷，下肢潰瘍滲出減少等。

4.2 遠(yuǎn)期治療成功標(biāo)準(zhǔn)

①介入治療后肝靜脈和下腔靜脈管腔通暢，無(wú)再狹窄發(fā)生。 ②臨床癥狀和體征改善，如胸、腹壁曲張靜脈萎陷或消失；腹水消失；下肢曲張靜脈萎陷或消失，下肢色素沉著變淡，下肢潰瘍愈合等。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 體位及活動(dòng)

①術(shù)后拔除導(dǎo)管/鞘管：經(jīng)股靜脈穿刺者術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)4～6 h，臥床休息24 h；經(jīng)頸靜脈穿刺及經(jīng)皮肝穿刺者，術(shù)后生命體征平穩(wěn)、穿刺處無(wú)出血、無(wú)其他禁忌或病情允許，即可下床活動(dòng)［16］；經(jīng)頸靜脈穿刺者24 h 內(nèi)避免頸部大幅度活動(dòng)。②術(shù)后留置溶栓導(dǎo)管/鞘管：經(jīng)股靜脈留置者，取平臥位，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)，翻身時(shí)注意保持伸直位；經(jīng)頸靜脈留置導(dǎo)管者，可以下床活動(dòng)，但需注意頭部不可大幅度活動(dòng)，活動(dòng)范圍雙向不宜超過(guò)30°，以防導(dǎo)管移位或脫出［17］。

5.2 飲食護(hù)理

①術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)惡心、嘔吐等即可進(jìn)食，選擇清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、富含維生素及纖維素的食物；告知患者術(shù)后飲水的目的，指導(dǎo)患者少量多次飲水，心腎功能正常、飲水正常且病情允許的情況下，24 h 飲水量應(yīng)不少于2 000 mL，以促進(jìn)對(duì)比劑排泄［20］。②TIPS 術(shù)后禁食時(shí)間應(yīng)不超過(guò)3～4 h，少量多餐，日間進(jìn)食時(shí)間間隔應(yīng)控制在3～5 h，建議夜間進(jìn)食1 次，且應(yīng)至少包含50 g 碳水化合物［21-24］；TIPS 術(shù)后對(duì)蛋白質(zhì)的需求量增加，除消化道出血或嚴(yán)重肝性腦病患者短期內(nèi)應(yīng)限制動(dòng)物蛋白攝入外，其他則不必過(guò)度限制蛋白質(zhì)攝入或長(zhǎng)期低蛋白飲食；應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高纖維、高比例植物蛋白及富含乳蛋白的食物，同時(shí)根據(jù)血氨水平動(dòng)態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，脂肪提供能量比例應(yīng)控制在25%～30%［21-22］。③合并肝硬化腹水者，液體攝入量一般以尿量加1 000 mL 為標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)血鈉＜125 mmol/L 時(shí)，液體攝入量為1.0～1.5 L/d，適當(dāng)限制鈉鹽，攝入量不超過(guò)5.0～6.5 g/d［25］。 合并食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、油炸及辛辣刺激性食物。 術(shù)前合并上消化道出血暫禁食的患者，術(shù)后繼續(xù)觀察出血情況，待出血停止48 h 或腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并逐步向普通軟食過(guò)渡；注意飲食溫度不宜過(guò)熱，進(jìn)食速度不宜過(guò)快，以免誘發(fā)再出血［21］。

5.3 穿刺部位護(hù)理

5.3.1 股靜脈路徑 ①術(shù)后穿刺處常規(guī)加壓包扎6 h；②24 h 內(nèi)密切觀察穿刺處有無(wú)出血，發(fā)現(xiàn)皮下出血或血腫，用油性筆在皮膚上做標(biāo)記，動(dòng)態(tài)觀察并記錄，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血立即按壓，待出血停止后重新加壓包扎，再次評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并根據(jù)個(gè)體情況延長(zhǎng)加壓包扎及臥床制動(dòng)時(shí)間； ③指導(dǎo)患者在咳嗽、大便等腹壓驟增時(shí)或移動(dòng)身體時(shí)按壓穿刺部位，以防出血；④加壓包扎及臥床制動(dòng)期間密切觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、足部動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并傾聽患者主訴，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。

5.3.2 頸靜脈路徑 ①術(shù)后穿刺處予紗布敷料壓迫， 同時(shí)輔助手法輕度按壓直至無(wú)活動(dòng)性出血；②24 h 內(nèi)密切觀察穿刺部位， 如有活動(dòng)性出血，立即按壓止血，按壓時(shí)忌過(guò)度用力，以防頸動(dòng)脈竇受壓致反射性低血壓或暈厥；③敷料一般術(shù)后24 h 去除， 如凝血功能異常等特殊情況應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間；④壓迫止血期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸，以防局部出血壓迫氣管，必要時(shí)床旁備氣管切開包［16］。

5.3.3 經(jīng)皮肝穿刺路徑 ①術(shù)后穿刺處予敷料包扎，敷料一般24 h 去除；②24 h 內(nèi)密切觀察穿刺處有無(wú)出血。

5.4 癥狀及體征護(hù)理

5.4.1 上消化道再出血 ①密切觀察嘔吐物、大便的頻次、顏色、性狀及量；監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮等指標(biāo)，評(píng)估有無(wú)活動(dòng)性出血并記錄。 ②評(píng)估療效：嘔血、黑便、便血次數(shù)和總量較前減少或停止， 生命體征和循環(huán)狀況平穩(wěn)，提示出血得到有效控制；再次出現(xiàn)嘔血或嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色， 黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)，提示肝靜脈或下腔靜脈急性再閉塞、TIPS 分流道失功、 食管胃底靜脈曲張栓塞不徹底或異位出血等。 ③大量嘔血時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，囑其及時(shí)吐出口腔內(nèi)的血液、嘔吐物及分泌物， 必要時(shí)予負(fù)壓吸引， 保持呼吸道通暢，防止窒息或誤吸；密切觀察生命體征并做好急救處理。

5.4.2 腹水 ①動(dòng)態(tài)觀察腹水消長(zhǎng)情況并記錄：每日晨測(cè)量體質(zhì)量、腹圍，記錄出入量，如腹圍增加伴尿量減少，提示病情加重。 ②測(cè)量腹圍方法：每日晨固定時(shí)間，排便后指導(dǎo)患者取平臥位，于呼氣末測(cè)量經(jīng)髂嵴點(diǎn)的腹部水平周圍長(zhǎng)度［26］。 ③評(píng)估療效：腹水、體質(zhì)量、腹圍及腹脹癥狀無(wú)改善或加重為無(wú)效；腹水有所消退，腹脹略減輕，尿量＜1 000 mL/24 h，體質(zhì)量減輕＜2 kg 或腹圍縮?。? cm 但＜5 cm 為有效；腹水大部分消退，腹脹明顯減輕，尿量＞1 000 mL/24 h，體質(zhì)量減輕＞2 kg 或腹圍縮?。? cm 為療效顯著［27］。④合并大量腹水的患者，取半臥位，囑其避免劇烈咳嗽、 打噴嚏及用力排便等致腹內(nèi)壓驟增的動(dòng)作，腹腔穿刺放液時(shí)速度不宜過(guò)快；1 次放腹水或24 h放腹水總量一般不超過(guò)3 000 mL，以免誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂［7］；應(yīng)用利尿劑時(shí)速度不宜過(guò)快，并密切監(jiān)測(cè)有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。 ⑤密切觀察有無(wú)發(fā)熱、腹部壓痛、外周血白細(xì)胞升高等腹腔感染征象［6］。

5.4.3 下肢水腫 ①定期測(cè)量雙下肢周徑并予對(duì)比：標(biāo)記髕骨上緣和髕骨下緣，量取中點(diǎn)并標(biāo)記，將皮尺上緣置于髕骨中點(diǎn)向上15 cm 處、皮尺下緣置于髕骨中點(diǎn)向下10 cm 處， 分別測(cè)量肢體周徑，同法測(cè)量對(duì)側(cè)并記錄；首次測(cè)量時(shí)需用油性筆在皮膚上做標(biāo)記，以便于對(duì)比觀察。 ②動(dòng)態(tài)觀察水腫消退情況并評(píng)估療效：選擇水腫程度較重側(cè)，部位選擇脛骨嵴或足背，通過(guò)手指按壓皮膚后是否可見壓痕進(jìn)行判斷；水腫完全消退或無(wú)水腫，按壓后完全看不到壓痕為顯效；水腫部分消退或輕度水腫，按壓后可見壓痕為有效；水腫未消退或重度水腫，按壓后可見明顯壓痕為無(wú)效［6］。 ③保持皮膚完整性，指導(dǎo)患者避免搔抓、避免用堿性皂液清洗及長(zhǎng)時(shí)間熱水浸泡等。

5.4.4 下肢潰瘍 ①動(dòng)態(tài)觀察潰瘍愈合情況并記錄。 ②潰瘍創(chuàng)面處理：創(chuàng)面局部可使用抗菌劑；根據(jù)傷口位置、大小、深度、是否存在感染及過(guò)敏等情況選擇敷料覆蓋，促進(jìn)傷口愈合［28-29］。③密切觀察有無(wú)感染征象：不推薦常規(guī)使用抗生素；出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、創(chuàng)面膿性分泌物等感染征象時(shí)，遵醫(yī)囑合理選用抗生素進(jìn)行局部或（和）全身治療［29］。 ④健康宣教及指導(dǎo)：告知患者下肢潰瘍危險(xiǎn)因素及自我管理知識(shí)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；指導(dǎo)患者抬高患肢高于心臟水平，每日3～4 次，每次30 min；指導(dǎo)患者均衡飲食，適當(dāng)加強(qiáng)小腿肌肉及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)潰瘍愈合；保護(hù)下肢，避免外傷，出現(xiàn)腫脹、發(fā)紅、疼痛、感覺異常時(shí)，應(yīng)立即就診；伴有瓣膜功能不全和下肢靜脈曲張的患者，可以使用梯度壓力襪，指導(dǎo)患者掌握正確的穿脫步驟和清洗方法［30-31］。

5.5 抗凝、局部溶栓治療及護(hù)理

目前，BCS 的病因尚未完全清楚， 約70%的患者存在高凝狀態(tài)，指南推薦所有BCS 患者均應(yīng)接受抗凝治療［15］。 對(duì)部分合并下腔靜脈或肝靜脈血栓的患者，可行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。

5.5.1 用藥護(hù)理 ①抗凝及溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血， 出血危險(xiǎn)因素包括高齡、 近期出血、腫瘤、肝腎功能不全、血小板減少、貧血等，具備2 個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加［32］；用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與獲益， 遵醫(yī)囑正確用藥。②用藥期間應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，密切觀察及評(píng)估有無(wú)局部及全身出血傾向［33-34］；指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，禁止摳鼻、剔牙，避免磕碰等，以免誘發(fā)出血；一旦發(fā)生出血事件，立即停用抗凝、溶栓藥物，報(bào)告醫(yī)生并記錄。 ③常用溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和rt-PA，使用時(shí)應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用［17］。 ④掌握規(guī)范的抗凝劑皮下注射技術(shù)，注射部位優(yōu)先選擇腹壁，其次為雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3、 雙側(cè)臀部外上側(cè)及上臂外側(cè)中1/3，應(yīng)有規(guī)律地更換注射部位；預(yù)灌式抗凝針劑注射前不排氣，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢(shì)垂直進(jìn)針，注射前不抽回血，持續(xù)勻速注射10 s，注射后停留10 s，再迅速拔針，拔針后無(wú)需按壓［35］。 ⑤口服抗凝藥物主要包括華法林和新型口服抗凝藥物（NOAC）兩種，其中NOAC 的代表藥物利伐沙班包括10 mg、15 mg 和20 mg 3 種劑型， 應(yīng)指導(dǎo)患者正確服用；10 mg 片劑具有較高的口服生物利用度（≥80%）， 可空腹或隨餐服用，15 mg 和20 mg 劑型因空腹服用不能完全在胃內(nèi)被吸收而致藥效降低，故推薦與食物同服，以提高生物利用度［34］。

5.5.2 留置溶栓導(dǎo)管/鞘管護(hù)理 ①妥善固定，防止導(dǎo)管打折、脫出或過(guò)度活動(dòng)致穿刺點(diǎn)出血。 ②溶栓導(dǎo)管及鞘管應(yīng)分別予以導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，注明導(dǎo)管名稱、留置日期及外露長(zhǎng)度。 ③給藥前檢查導(dǎo)管通暢情況，給藥期間保持導(dǎo)管、三通接頭、輸液泵或注射泵在位且功能良好； 給藥后予0.9%NaCl 溶液或肝素0.9%NaCl溶液（配置比例為1 mL 肝素∶1 500 mL 0.9%NaCl 溶液或1 mL 肝素∶1 000 mL 0.9%NaCl 溶液）封閉導(dǎo)管及鞘管［36］。 ④定期更換敷料及三通，無(wú)菌紗布至少1 次/2 d，無(wú)菌透明敷料至少1 次/周，出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見污染時(shí)，應(yīng)立即更換；三通接頭每3 日更換1 次［17］。 ⑤密切觀察穿刺處有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲出等局部感染征象，有無(wú)發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓、白細(xì)胞增高等全身感染征象； 懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，立即經(jīng)導(dǎo)管及經(jīng)非置管側(cè)肢體留取血液，同時(shí)行血培養(yǎng)；如拔除導(dǎo)管，建議拔管后行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，以明確是否發(fā)生感染［37］。 ⑥拔管指征：造影顯示血栓完全溶解，血管再通；纖維蛋白原＜1.0 g/L；出現(xiàn)出血傾向或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染［38］。

6 常見嚴(yán)重并發(fā)癥及處理策略

介入治療的主要并發(fā)癥與術(shù)中操作所致的局部損傷相關(guān)，包括腹腔出血、急性肺動(dòng)脈栓塞及心包填塞等； 盡管與之相關(guān)的病死率僅約為0.2%［4］，但嚴(yán)重者可危及生命。 術(shù)前備齊急救器材及藥品并處于備用狀態(tài)， 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，重點(diǎn)關(guān)注血壓、心率、神志、面色及有無(wú)不適主訴。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生并采取有效的急救處理措施：迅速建立至少兩條靜脈通路；遵醫(yī)囑予止血、擴(kuò)容、升壓等急救處理，維持有效循環(huán)血量；給予面罩高流量吸氧，保持呼吸道通暢等。 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥主要為TIPS 術(shù)后肝性腦病及血管成形術(shù)后再狹窄等。

6.1 腹腔出血

腹腔出血是造成患者術(shù)中死亡的主要原因之一。 其原因包括：血管開通術(shù)中穿刺針、導(dǎo)絲或?qū)Ч艿却┢葡虑混o脈壁或肝包膜，或誤入交通支行球囊擴(kuò)張，或采用直徑過(guò)大的球囊擴(kuò)張下腔靜脈或肝靜脈；TIPS 術(shù)中穿刺針穿破肝包膜、 門靜脈等也可造成腹腔出血［4，14］。

預(yù)防及處理： ①術(shù)中破膜穿刺或行球囊擴(kuò)張時(shí)，如患者訴疼痛不適，應(yīng)予心理安撫，同時(shí)囑其切勿移動(dòng)身體，以免造成血管損傷。 ②如患者突然出現(xiàn)心悸、面色蒼白、腹部疼痛、進(jìn)行性腹部膨隆、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等表現(xiàn)， 應(yīng)警惕致命性腹腔出血［39］。③協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺或腹部超聲以明確診斷，或經(jīng)血管造影明確出血原因后， 立即準(zhǔn)備各型球囊、覆膜支架等，協(xié)助醫(yī)生采取球囊封堵破口、覆膜支架植入等緊急處理措施［15，40］。④經(jīng)緊急處理后，如出血未止，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)做好開放性手術(shù)準(zhǔn)備。 ⑤術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)及凝血功能，并觀察有無(wú)腹痛、腹脹等不適；懷疑腹腔出血時(shí)，行抗凝治療者應(yīng)立即停用抗凝藥物，并盡快行腹部彩超或CT 檢查確診。

6.2 急性肺動(dòng)脈栓塞

下腔靜脈阻塞合并血栓形成的患者，介入治療過(guò)程中如處理不當(dāng)， 栓子脫落可致急性肺動(dòng)脈阻塞，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

預(yù)防及處理： ①對(duì)BCS 合并血栓形成的患者，介入治療前應(yīng)充分評(píng)估血栓性質(zhì)，如存在新鮮可脫落血栓，應(yīng)先處理血栓，推薦首選溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，待血栓完全或基本溶解后，再開通閉塞段［4，40］。②下腔靜脈造影過(guò)程中， 如患者突然出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、憋喘、呼吸困難等癥狀，同時(shí)伴有血壓、血氧飽和度下降，應(yīng)高度警惕肺栓塞發(fā)生。 ③經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)后， 立即準(zhǔn)備球囊導(dǎo)管、 溶栓及抽栓導(dǎo)管、溶栓藥物等，積極配合醫(yī)生采取球囊封堵下腔靜脈、經(jīng)導(dǎo)管緊急溶栓、經(jīng)導(dǎo)管碎栓或血栓抽吸等緊急處理措施，必要時(shí)留置導(dǎo)管繼續(xù)溶栓治療。 ④遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理：合并休克或低血壓者，必須進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并予以支持治療；合并焦慮或驚恐癥狀者予安慰，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予鎮(zhèn)痛劑；合并發(fā)熱、咳嗽等癥狀者可予以對(duì)癥治療，以降低耗氧量；合并高血壓患者，應(yīng)盡快控制血壓。

6.3 心包填塞

雖然心包填塞的發(fā)生率僅為0.5%［4］，但卻是致患者術(shù)中死亡的重要原因之一。 其主要原因?yàn)榇┐涕_通阻塞部位時(shí)導(dǎo)管穿破右心房壁或球囊擴(kuò)張下腔靜脈時(shí)造成下腔靜脈病變部位撕裂并累及匯入右心房段所致［41］。

預(yù)防及處理：①術(shù)中破膜穿刺或下腔靜脈閉塞開通過(guò)程中， 如患者突然出現(xiàn)面色蒼白、 心悸、胸悶、憋喘、呼吸困難，伴有心率加快、血壓下降、收縮壓和舒張壓差值減小， 應(yīng)高度警惕心包填塞發(fā)生。②如X 線透視顯示心尖搏動(dòng)減弱甚至消失、心影增大、心緣弧度消失或呈典型的燒瓶狀等心包填塞征象，應(yīng)立即停止手術(shù)并做好急救準(zhǔn)備［41-43］。③積極配合醫(yī)生采取緊急處理措施，如懷疑導(dǎo)管誤穿破右心房進(jìn)入心包腔，立即經(jīng)導(dǎo)管推注對(duì)比劑，經(jīng)證實(shí)后，建議暫留置導(dǎo)管于心包腔內(nèi)，切忌拔出，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察；如出血不止或進(jìn)行性加重，立即經(jīng)導(dǎo)管回抽心包內(nèi)積血，同時(shí)緊急行心包穿刺引流，待引流管放置成功后再撤出導(dǎo)管；抽出的不凝固血液可經(jīng)靜脈鞘管回輸；如為下腔靜脈撕裂累及右心房，立即行心包穿刺引流， 必要時(shí)予球囊封堵下腔靜脈破口。 ④經(jīng)急救處理后，如出血停止，生命體征平穩(wěn)，可酌情選擇繼續(xù)或擇期治療；如無(wú)明顯效果，立即做好緊急外科手術(shù)準(zhǔn)備。

6.4 肝性腦病

肝性腦病是BCS 行TIPS 術(shù)后較常見的相關(guān)并發(fā)癥，TIPS 術(shù)后新發(fā)或加重的肝性腦病為13%～36%［15］，多發(fā)生在術(shù)后1～3 個(gè)月［44-45］。年齡＞65 歲、肝功能較差、術(shù)前肝性腦病史是TIPS 術(shù)后肝性腦病的主要預(yù)測(cè)因素［46］；其次與術(shù)后感染、便秘、藥物使用不恰當(dāng)、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多等因素有關(guān)［18］。

預(yù)防及處理①TIPS 術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、臨床癥狀、肝功能及血氨［18，22］，觀察患者有無(wú)嗜睡、煩躁、瞻妄、視力模糊或復(fù)視、定向力障礙、性格和行為改變、撲翼樣震顫等肝性腦病先兆表現(xiàn)； 如出現(xiàn)血氨升高伴先兆表現(xiàn)提示肝性腦病發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。 ②對(duì)精神紊亂、躁動(dòng)不安者應(yīng)加強(qiáng)巡視并做好安全管理，如專人看護(hù)、采取床欄等保護(hù)性措施，必要時(shí)使用約束用具；昏迷者應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［47］。③出現(xiàn)肝性腦病時(shí)，急性期首日應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，給予葡萄糖保證能量供應(yīng)，昏迷者可鼻飼飲食；慢性肝性腦病患者不必禁食蛋白質(zhì)， 蛋白質(zhì)攝入量為1～1.5 g/（kg·d），以植物和奶制品蛋白為主；熱量攝入為1 200～1 600 kcal/d，以碳水化合物為主。 ④建議患者多進(jìn)食富含植物纖維素的食物， 保持大便通暢，如有便秘或合并上消化道出血，遵醫(yī)囑口服乳果糖、0.9%NaCl 溶液或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，以保持腸道酸性環(huán)境，減少氨的產(chǎn)生和吸收，預(yù)防肝性腦病發(fā)生［48］。

7 出院指導(dǎo)

復(fù)診指導(dǎo)：①?gòu)?fù)診要求——推薦BCS 介入治療后定期復(fù)查彩色多普勒超聲，評(píng)估肝靜脈、下腔靜脈或分流道通暢情況；②復(fù)診時(shí)間——告知患者術(shù)后第1、3、6 個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲，以后每半年復(fù)查1 次，5 年后無(wú)癥狀者每年復(fù)查1 次。

用藥指導(dǎo)：①告知患者及家屬或長(zhǎng)期主要照顧者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量服用抗凝藥物，推薦抗凝治療時(shí)間應(yīng)1 年以上，不得隨意調(diào)整藥物劑量或停藥［34］。 ②口服華法林期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR，指南推薦INR 維持在2.0～3.0（目標(biāo)值為2.5）［32，49］，開始服藥時(shí)每1～2 周檢測(cè)1 次， 穩(wěn)定后每4～12 周檢測(cè)1 次， 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量；如口服NOAC 類藥物，用藥期間不需常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度；除腎功能不全、高齡等特殊情況外，一般不需調(diào)整藥物劑量［50］。 ③告知患者藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)其服藥期間自行監(jiān)測(cè)出血征象， 如出現(xiàn)皮下淤血、鼻出血、牙齦出血、血尿及黑便等癥狀，應(yīng)立即停藥并及時(shí)就診。 ④告知患者若因其他疾病就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員正在服用的抗凝藥物。

癥狀監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者自行監(jiān)測(cè)有無(wú)復(fù)發(fā)癥狀，如再次出現(xiàn)腹脹、腹圍增大、嘔血或黑便等，提示肝靜脈、 下腔靜脈再狹窄或分流道失功可能，應(yīng)立即就診［16］。

8 小結(jié)

本共識(shí)基于國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)， 結(jié)合臨床實(shí)踐，從多方面、多角度對(duì)BCS 術(shù)前護(hù)理評(píng)估、手術(shù)操作步驟及護(hù)理配合、術(shù)后護(hù)理、常見嚴(yán)重并發(fā)癥及處理對(duì)策進(jìn)行了詳細(xì)的闡述， 對(duì)于提高BCS 介入治療效果、 預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。 希望本共識(shí)能夠?yàn)樽o(hù)理人員在臨床實(shí)踐中提供指導(dǎo)和參考， 同時(shí)為實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制與管理提供依據(jù)，從而最大限度保障患者安全，提高治療效果。

［專家顧問(wèn)（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：顧建平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、顧玉明（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、徐 浩（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、向 華（湖南省人民醫(yī)院）、楊維竹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、張 靖（廣東省人民醫(yī)院）、祖茂衡（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、張慶橋（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）參與本共識(shí)討論專家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：陳景霞（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、陳秀梅（廣東省人民醫(yī)院）、陳媛媛（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、顧玉明（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、顧建平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、葛靜萍（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、姜 宴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、林 叢（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980 醫(yī)院）、李海燕（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李俊梅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李 萌（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、李雙喜（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、劉雪蓮（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、李 燕（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、劉亞男（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、莫 偉（湖南省人民醫(yī)院）、聶 雙（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、錢 多（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、蘇茗羽（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、徐 浩（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、向 華（湖南省人民醫(yī)院）、徐 苗（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、許秀芳（介入放射學(xué)雜志編輯部）、徐 陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、閆保君（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張 靖（廣東省人民醫(yī)院）、祖茂衡（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、張 勤（蘇北人民醫(yī)院）、張慶橋（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、鄭 雯（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、鄭小靜（廣東省人民醫(yī)院）、周宇婧（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）學(xué)術(shù)秘書：陳媛媛（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）執(zhí)筆：鄭 雯、李 燕、徐 陽(yáng)、徐 苗］