階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于胰腺癌患者中的效果觀察

秦蒙蒙 賈波 劉燦 李晶晶

胰腺癌作為惡性程度較高的一類消化道惡性腫瘤，患者身體狀況允許的前提下需及時(shí)進(jìn)行根治性切除術(shù)，而術(shù)后管飼會(huì)使患者產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹瀉、高血糖等，因此患者在行胰腺癌手術(shù)后其管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的依從性較差[1-2]。而有研究表明，胰腺癌術(shù)后護(hù)理不佳將會(huì)影響患者胃腸道蠕動(dòng)功能、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能[3]。為此，探索出一種新型有效的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)胰腺癌術(shù)后患者而言尤為關(guān)鍵，而基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一種新型護(hù)理干預(yù)模式近年來(lái)在臨床上逐漸被采用[4]。目前，臨床上廣泛采用的患者決策輔助有利于實(shí)現(xiàn)決策互通共享、滿足患者參與、幫助患者構(gòu)建正確的醫(yī)療決策認(rèn)知，減少?zèng)Q策沖突。O’Connor于1998年在加拿大雜志公布了自己關(guān)于渥太華決策支持框架相關(guān)的研究成果[5]，自該研究公布以來(lái)，即逐步被引入病例臨床決策輔助中，在此框架下搭建的決策輔助模型將決策輔助劃分為三步法路徑和三件事決策，前者分別為：評(píng)估委托與受托雙方?jīng)Q策行為-據(jù)此提出支持預(yù)案-過(guò)程及結(jié)果評(píng)定；后者結(jié)合胰腺癌病歷場(chǎng)景則是通過(guò)以下三件事來(lái)輔助患者進(jìn)行決策：首先，基于循證方法準(zhǔn)備胰腺癌患者的治療、護(hù)理基礎(chǔ)方案；其次，輔助患者正念，重塑價(jià)值觀；最后，引導(dǎo)患者輸出、交互價(jià)值觀和主觀體驗(yàn)[6-7]。因此本研究將基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于胰腺癌患者中，探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月—2021年10月我院收治的胰腺癌患者126例為研究對(duì)象，按照組間基礎(chǔ)資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各63例。對(duì)照組中男35例，女28例；平均年齡48.10±0.74歲；癌癥類型：胰頭癌40例，胰體癌16例，胰尾癌6例，全胰癌1例。觀察組中男35例，女28例；平均年齡48.12±0.70歲；癌癥類型：胰頭癌40例，胰體癌15例，胰尾癌7例，全胰癌1例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：參照吳孟超編制的《外科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床主要表現(xiàn)，經(jīng)血液學(xué)、病理學(xué)等確診為胰腺癌[8]；對(duì)本研究知情同意；患者年齡≥40歲，且≤57歲；均行胰腺癌手術(shù)干預(yù)，且術(shù)后需管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

（2）排除條件：合并心、腦、腎等重要器官器質(zhì)障礙性疾患；意識(shí)模糊無(wú)法配合醫(yī)護(hù)人員行胰腺癌手術(shù)；既往存在相關(guān)藥物過(guò)敏史。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括：①術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括患者呼吸、血壓、心率等常規(guī)性指標(biāo)。②護(hù)理人員術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能出現(xiàn)的不良癥狀，如惡心、嘔吐、血糖升高，可遵醫(yī)囑對(duì)癥處理等。③指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用化療藥物或抗腫瘤血管生成藥，如奧沙利鉑、阿帕替尼等，詳細(xì)告知患者服用方式、時(shí)間及劑量。④因疾病的嚴(yán)重性，胰腺癌術(shù)后患者常常存在恐懼、焦慮心理，護(hù)理人員結(jié)合患者內(nèi)心狀況給予個(gè)體化心理干預(yù)，疏導(dǎo)其不良情緒等。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，分3個(gè)階梯進(jìn)行，患者決策輔助策略需由主治醫(yī)生、胰腺專職護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及營(yíng)養(yǎng)護(hù)士共同制訂并負(fù)責(zé)具體實(shí)施，主要圍繞準(zhǔn)備基于循證的胰腺癌疾病相關(guān)信息、幫助患者建立正確價(jià)值觀、引導(dǎo)患者及醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)分享自己的價(jià)值觀展開[9]，具體內(nèi)容如下。

（1）第1階梯的決策輔助：于術(shù)后第2天開始以20～50 ml/h的速度對(duì)患者管飼5%葡萄糖氯化鈉注射液。①管飼開始前提供相關(guān)并發(fā)癥的循證信息，如惡心、嘔吐及血糖波動(dòng)等。②提供多種治療方案。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)點(diǎn)為有效促進(jìn)患者康復(fù)，適量的運(yùn)動(dòng)支持可以減輕惡心、血糖高等并發(fā)癥，采用視頻方式播放床上功能鍛煉內(nèi)容（肌肉收縮運(yùn)動(dòng)、床上翻身運(yùn)動(dòng)等），指導(dǎo)患者自主床上運(yùn)動(dòng)。告知患者放棄使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑存在的問(wèn)題，即患者康復(fù)較慢，術(shù)后發(fā)生感染的可能性較大。③幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知、建立正確價(jià)值觀。向患者主動(dòng)分享主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀，如術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)身體恢復(fù)之間的關(guān)聯(lián)等。

（2）第2階梯的決策輔助：過(guò)渡階段——在此階段中配合使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和葡萄糖氯化鈉注射液，具體用法：將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與5%葡萄糖氯化鈉注射液按照1:1的比例混合，以20～50 ml/h的速度管飼。①第2階梯管飼開始前提供腹脹、腹瀉、惡心等相關(guān)并發(fā)癥的循證信息，此外，告知患者其血糖波動(dòng)范圍可能較之前更大，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者有無(wú)多尿、煩渴癥狀，警惕患者發(fā)生高血糖，鼻飼前向患者發(fā)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑適應(yīng)證、劑量等說(shuō)明書，目的為促使患者了解目前所使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。②提供多種治療方案。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)點(diǎn)，能夠更快促使身體恢復(fù)。其中腹脹、腹瀉、惡心等相關(guān)并發(fā)癥可通過(guò)適當(dāng)?shù)腻憻拋?lái)減少其發(fā)生，并向患者播放營(yíng)養(yǎng)泵使用視頻，護(hù)理人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示告知患者在使用營(yíng)養(yǎng)泵期間若要下床活動(dòng)或者如廁時(shí)可拔下交流電，換用儲(chǔ)存電池，在患者能耐受的前提下鼓勵(lì)其鍛煉，將被動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天1～2次即可，指導(dǎo)患者預(yù)防性使用胃黏膜物及促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物等。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑存在的問(wèn)題，可伴發(fā)腹脹、腹瀉、高血糖等并發(fā)癥。告知患者放棄使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑存在的主要問(wèn)題，即身體恢復(fù)速度較慢、感染發(fā)生率增高。③幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，即當(dāng)身體出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)選擇丟棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等，可以通過(guò)主動(dòng)分享主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀來(lái)幫助患者建立正確價(jià)值觀，如在第1階梯結(jié)束后到第2階梯過(guò)度營(yíng)養(yǎng)制劑的重要性。

（3）第3階梯的決策輔助：以20～50 ml/h的速度管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的階段。①第2階梯管飼開始前提供腹脹、腹瀉、惡心等相關(guān)并發(fā)癥的循證信息，營(yíng)養(yǎng)制劑濃度越高、年齡越大的人越不耐受，易出現(xiàn)血糖危急值，可口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，指導(dǎo)手冊(cè)發(fā)放于患者手中，待患者無(wú)任何不適癥狀后指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，在耐受的前提條件下少量多次進(jìn)行，以達(dá)到1 d所需要的能量為宜。②提供多種治療方案。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)點(diǎn)，即有效促進(jìn)患者身體恢復(fù)，改善胃腸蠕動(dòng)。適量的運(yùn)動(dòng)有助于減輕其腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。適宜的鍛煉方案：于病房走廊處設(shè)好長(zhǎng)50 m的路線標(biāo)志，一次以50 m為單位，在患者耐受的前提下逐漸增加鍛煉次數(shù)，過(guò)渡到每天4～5次為宜，以此達(dá)到加速腸蠕動(dòng)的目的。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑預(yù)防性服用胃黏膜保護(hù)藥物，適量補(bǔ)充電解質(zhì)。告知患者繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑存在的主要問(wèn)題，即腹脹、高血糖等。告知患者放棄使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的劣勢(shì)，即經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間推遲、康復(fù)速度慢等。③幫助患者摒棄錯(cuò)誤認(rèn)知，通過(guò)分享主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師的價(jià)值觀等幫助患者建立正確的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依從性：對(duì)比兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑棄去率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)。

（2）免疫功能：對(duì)比干預(yù)前后兩組患者淋巴細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)及CD4+/CD8+值。

（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：對(duì)比干預(yù)前后兩組患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑棄去情況比較

觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑棄去率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院天數(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑棄去情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者免疫功能比較

干預(yù)前，兩組患者免疫功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4+/CD8+值均高于對(duì)照組，中性粒細(xì)胞數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 干預(yù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者BMI、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討論

胰腺癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持逐漸被廣泛認(rèn)可[10]，但服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的患者往往會(huì)伴發(fā)胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重者引起糖尿病及消化道疾患等，因此導(dǎo)致多數(shù)胰腺癌患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑依從性不高的現(xiàn)象，會(huì)出現(xiàn)摒棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的行為，這將不利于患者預(yù)后[1,11]。

3.1 基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)胰腺癌患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑棄去率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效提高胰腺癌患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依從性，與張靜等[12]研究結(jié)論一致。這是因?yàn)椋罕狙芯扛鶕?jù)患者身體吸收狀況循序漸進(jìn)分3個(gè)階段在階梯護(hù)理決策輔助下行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，首先提供給患者相關(guān)并發(fā)癥的基本循證信息，幫助患者打好心理基礎(chǔ)，其次通過(guò)輔助鍛煉減輕不良并發(fā)癥的發(fā)生，最后通過(guò)分享主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師價(jià)值觀幫助患者建立正確的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀，這樣既對(duì)患者抵抗心理起到安撫作用，又幫助患者減少惡心、嘔吐等不適癥狀，促使患者正確看待并發(fā)癥狀，因此，患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依從性得到有效改善。

3.2 基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)胰腺癌患者免疫功能的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4+/CD8+值均高于對(duì)照組，觀察組中性粒細(xì)胞數(shù)低于對(duì)照組，提示基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠減輕胰腺癌患者免疫抑制，與寧紅建等[13]研究結(jié)論一致。這是因?yàn)椋罕狙芯坎捎玫娜A梯護(hù)理決策根據(jù)患者生理需求輔助行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，通過(guò)分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)及提供多種治療方案等減少了患者摒棄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑行為、增強(qiáng)了其治療依從性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)得到普及，進(jìn)而刺激患者消化液分泌，促進(jìn)其消化道蠕動(dòng)功能，幫助改善門靜脈循環(huán)，更符合正常生理過(guò)程，其制劑內(nèi)含有的精氨酸及ω-3多不飽和脂肪酸等成份幫助維持了患者腸道生物、免疫屏障功能，使其免疫功能得以改善。

3.3 基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)胰腺癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍均高于對(duì)照組，提示基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)，與陳樂(lè)英等[14]研究結(jié)論一致。這是因?yàn)椋和ㄟ^(guò)三階梯輔助護(hù)理決策使其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依從性得以提高，針對(duì)患者病情專門定制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于維護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整，保持腸道固有菌群的生長(zhǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，更有利于患者消化吸收，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)胰腺癌患者實(shí)施基于階梯護(hù)理決策輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效提高者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依從性，減輕免疫抑制，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。