損傷控制理論在不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者中的干預(yù)效果

時(shí)娟 胡琴 朱小芹 孫超

不穩(wěn)定骨盆骨折作為骨折嚴(yán)重類型，患者通常會(huì)存在骨盆內(nèi)血管損傷、膀胱損傷等多種并發(fā)癥[1]。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，此類患者病死率為6%～35%，對(duì)患者生命安全造成較大影響[2]。臨床需給予患者有效干預(yù)措施以促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，降低并發(fā)癥發(fā)生率。損傷控制理論應(yīng)用于骨科患者時(shí)，是根據(jù)患者耐受程度并與其機(jī)體創(chuàng)傷狀況相結(jié)合，采取分期處理的措施以穩(wěn)定患者各項(xiàng)生命指征，并在良好生命指征下實(shí)施進(jìn)一步治療[3-4]。損傷控制理論是指對(duì)于存在生命指征不穩(wěn)定，同時(shí)需盡快接受手術(shù)治療者，應(yīng)給予有效且間接的手術(shù)處理措施，在解除致命性創(chuàng)傷危機(jī)后再實(shí)施復(fù)蘇，并進(jìn)行分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷[5-6]。本研究對(duì)我院收治的不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者實(shí)施損傷控制理論干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年10月—2020年10月我院收治的不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者104例為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥18周歲；均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷；患者及家屬均簽署知情同意書。排除條件：穩(wěn)定型骨盆骨折；合并惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⒀合到y(tǒng)疾?。话橛芯窦膊?；臨床資料不全；不能配合術(shù)后隨訪。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各52例。對(duì)照組中男32例，女20例；年齡24～59歲，平均36.28±4.17歲；骨盆骨折分型：B型24例，C型28例；合并傷：四肢骨折24例，脊椎骨折10例，胸腹部損傷7例，顱腦損傷5例，膀胱尿道損傷4例，直腸會(huì)陰損傷2例；致傷原因：車禍傷26例，高空墜落傷15例，重物砸傷8例，其他3例。觀察組中男34例，女18例；年齡24～60歲，平均36.62±4.25歲；骨盆骨折分型：B型25例，C型27例；合并傷：四肢骨折22例，脊椎骨折11例，胸腹部損傷9例，顱腦損傷4例，膀胱尿道損傷5例，直腸會(huì)陰損傷1例；致傷原因：車禍傷22例，高空墜落傷17例，重物砸傷9例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 實(shí)施損傷控制理論干預(yù)，護(hù)理中嚴(yán)格落實(shí)損傷控制理論分為3個(gè)階段。

（1）第一階段：干預(yù)人員對(duì)患者實(shí)施早期急救處理，護(hù)理人員為患者建立多靜脈通道，控制感染及出血量，并積極抗休克。按照創(chuàng)傷性未控制出血性休克液體復(fù)蘇原則進(jìn)行復(fù)蘇處理，在對(duì)患者進(jìn)行止血前用林格乳酸鈉溶液維持其基本溶血需求，完成止血后實(shí)施充分復(fù)蘇，護(hù)理人員做好嚴(yán)格觀察。邀請(qǐng)各科室醫(yī)師評(píng)估患者腦部、腹部等其他合并傷，同時(shí)根據(jù)患者受傷部位及病情等實(shí)施評(píng)估，對(duì)患者實(shí)施早期外固定處理，并填塞、結(jié)扎盆腔出血，使用無(wú)菌敷料對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行止血；對(duì)胸腰椎骨折壓迫脊髓者實(shí)施簡(jiǎn)單椎板減壓，四肢骨折患者進(jìn)行盡早清創(chuàng)、牽引并用木板臨時(shí)固定；合并顱腦傷者實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)；存在腹腔內(nèi)臟損傷者進(jìn)行剖腹探查；直腸損傷者給予腸道造瘺和修復(fù)；尿道、膀胱受損者給予留置導(dǎo)尿管、膀胱造瘺。

（2）第二階段：復(fù)蘇治療，患者進(jìn)入ICU后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征，及時(shí)糾正酸中毒，給予呼吸支持，避免患者發(fā)生多器官功能損傷。護(hù)理人員密切觀察患者意識(shí)、神志、末梢循環(huán)及尿量的變化。此外重新評(píng)估患者整體狀況 ，嚴(yán)防發(fā)生擠壓綜合征，必要時(shí)為搶救患者可根據(jù)病情實(shí)施急性心包填塞術(shù)、腦室引流、肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)等。

（3）第三階段：明確手術(shù)治療，在患者機(jī)體各生命體征平穩(wěn)且病情穩(wěn)定后，取出盆腔內(nèi)填塞物，并根據(jù)其首次手術(shù)復(fù)位情況確定Ⅱ期手術(shù)治療，治療方式主要為切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)骨盆前環(huán)損傷進(jìn)行重建鋼板固定，對(duì)后環(huán)損傷用頸前路重建鋼板固定及經(jīng)后路松質(zhì)骨螺釘?shù)取?/p>

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)干預(yù)，對(duì)患者各生命創(chuàng)傷進(jìn)行搶救及對(duì)癥治療并積極配合護(hù)理，控制病情后實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定，其與觀察組Ⅱ期針對(duì)骨盆環(huán)的內(nèi)固定手術(shù)相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）骨折復(fù)位情況：術(shù)后進(jìn)行CT檢查，依據(jù)Lindahl影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)估，骨折復(fù)位0～5 mm為優(yōu)；骨折復(fù)位6～10 mm為良；骨折復(fù)位11～15 mm為可；骨折復(fù)位15 mm以上為差。

（2）手術(shù)情況：記錄兩組入院距確定性手術(shù)時(shí)間、確定性手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、骨折愈合時(shí)間情況。

（3）術(shù)后功能恢復(fù)情況：依據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，＞85分為優(yōu)；70～85分為良；55～69分為可；＜55分為差。

（4）并發(fā)癥及死亡：統(tǒng)計(jì)兩組尿道損傷、感染、坐骨神經(jīng)牽拉傷、下肢深靜脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用兩樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折復(fù)位效果比較

觀察組骨折復(fù)位效果優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨折復(fù)位效果比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組入院距確定性手術(shù)時(shí)間、確定性手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、體溫恢復(fù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、輸血量少于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況比較

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病死率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥及死亡發(fā)生率比較

3 討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折患者通常會(huì)合并臟器受損、多發(fā)傷、失血性休克，同時(shí)易出現(xiàn)體溫過(guò)低、酸中毒及凝血功能障礙等病理改變，對(duì)患者機(jī)體健康及生命造成較大威脅[9-10]。此類患者在入院后通常已出現(xiàn)各生理功能衰竭，若在此時(shí)給予Ⅰ期復(fù)雜性確定手術(shù)，則可增加患者生理功能的損傷程度，嚴(yán)重可能會(huì)對(duì)其生命造成威脅[11-12]。隨著損傷控制理論逐漸被應(yīng)用于骨科患者治療中，顯示了其顯著價(jià)值和優(yōu)勢(shì)[13]。在本研究中對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者實(shí)施損傷控制理論干預(yù)取得了顯著效果。

3.1 損傷控制理論干預(yù)可提高患者復(fù)位效果，改善手術(shù)情況

本研究結(jié)果可見，觀察組骨折復(fù)位效果優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組各手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組 。表明損傷控制理論干預(yù)可有效提升不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者骨折復(fù)位效果，并縮短確定手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中出血量，改善各手術(shù)指標(biāo)。分析原因主要為，患者若首先實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定治療則會(huì)造成較大創(chuàng)傷，致使手術(shù)時(shí)間增加，加大患者機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)[14]，部分患者可出現(xiàn)酸中毒、全身炎癥反應(yīng)等，對(duì)其機(jī)體造成二次損傷，致使預(yù)后不佳[12]。而通過(guò)損傷控制理論干預(yù)及護(hù)理人員的積極配合，能夠在第一階段控制患者出血量，并有效解決低血容量性休克問(wèn)題，并將損傷后對(duì)患者造成的二次傷害降到最低[15]。

3.2 損傷控制理論干預(yù)可促進(jìn)患者功能恢復(fù)

有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，患者骨折后24 h內(nèi)死亡的主要原因?yàn)榧毙猿鲅?4 h后為器官功能衰竭，

而合并多發(fā)傷患者發(fā)生休克的原因主要與機(jī)體內(nèi)臟器損傷、劇烈疼痛等相關(guān)[16]。因此干預(yù)人員需在早期明確患者損傷部位和血流動(dòng)力學(xué)情況，從而在第一階段明確臨時(shí)固定方式以控制出血量，穩(wěn)定骨折部位。通過(guò)肩帶外固定支架可起到有效臨時(shí)固定的作用，而通過(guò)簡(jiǎn)易手術(shù)可有效挽救出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”（低體溫·凝血障礙、酸中毒），確保手術(shù)治療不超出其機(jī)體耐受度[17]。在第二階段給予患者復(fù)蘇干預(yù)，及時(shí)幫助患者穩(wěn)定病情，促進(jìn)各項(xiàng)生命指標(biāo)平穩(wěn)，干預(yù)人員再根據(jù)患者損傷部位及程度實(shí)施相應(yīng)手術(shù)[18]。因而本研究中患者術(shù)后功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 損傷控制理論干預(yù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低 。分析其原因主要為，損傷控制理論干預(yù)能夠在第一階段給予患者全面評(píng)價(jià)外傷程度，并通過(guò)迅速止血，給予臨時(shí)骨折固定等措施，以及護(hù)理人員的嚴(yán)密觀察和積極配合，幫助患者穩(wěn)定病情，提高其手術(shù)耐受度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[19]。綜上所述，不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者干預(yù)中引入損傷控制理論可改善手術(shù)情況，促進(jìn)骨折復(fù)位及術(shù)后功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。