魚骨圖提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)

余慧 劉曄 胡燕

脊柱側(cè)凸畸形術(shù)是脊柱外科常見的疾病，脊柱矯形術(shù)是目前治療脊柱側(cè)凸畸形常見的手段，通過脊柱矯形術(shù)能有效重建脊柱生理結(jié)構(gòu)，改善脊柱功能[1]。脊柱矯形術(shù)具有一定的創(chuàng)傷，患者術(shù)后會(huì)有疼痛感，且需要臥床休養(yǎng)，增加了護(hù)理工作量[2]。加之近年骨科出現(xiàn)了明顯護(hù)理人力資源不足的問題，導(dǎo)致骨科護(hù)理整體質(zhì)量受到一定影響[3]。因此明確影響脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)因素對(duì)提高患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，降低圍術(shù)期并發(fā)癥具有積極的意義。魚骨圖分析法是以圖示方法發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，從而更好地制訂管理措施，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[4]。本研究為了能更好地提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者應(yīng)用魚骨圖分析法進(jìn)行管理，并獲得理想的效果 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年1月—2020年6月本院骨科收治的脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者60例設(shè)為對(duì)照組，將2020年7月—2021年10月本院骨科收治的脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者60例設(shè)為觀察組。納入條件：經(jīng)X線、CT或MRI確診為脊柱側(cè)凸畸形，脊柱Cobb角≥80°；符合脊柱畸形矯正術(shù)指征；對(duì)本研究內(nèi)容知情，并愿意配合。排除條件：合并心肝腎等臟器功能不全；合并惡性腫瘤；存在凝血功能障礙；合并精神障礙或認(rèn)知障礙；合并脊柱外傷、脊柱骨折、脊柱惡性腫瘤。對(duì)照組中男34例，女26例；年齡25～75歲，平均38.69±4.23歲；病程3～36個(gè)月，平均22.12±3.63個(gè)月；脊柱后凸原因：先天性脊柱側(cè)凸16例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸14例，退變性脊柱側(cè)凸17例，強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形13例；學(xué)歷：初中或以下18例，高中/中專18例，大?；蛞陨?4例。觀察組中男36例，女24例；年齡25～76歲，平均38.78±4.85歲；病程3～38個(gè)月，平均22.78±3.78個(gè)月；脊柱后凸原因：先天性脊柱側(cè)凸15例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸15例，退變性脊柱側(cè)凸16例，強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形14例；學(xué)歷：初中或以下17例，高中/中專18例，大?；蛞陨?5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者行骨科常規(guī)護(hù)理，包括向患者講解脊柱側(cè)凸畸形手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，術(shù)后做好基礎(chǔ)性護(hù)理，并積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 對(duì)脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者應(yīng)用魚骨圖分析法進(jìn)行管理，明確當(dāng)前脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護(hù)理工作中存在的問題，確定引起問題的影響因素，從而制訂質(zhì)量改進(jìn)管理方案。

1.2.2.1 成立護(hù)理管理小組 由1名骨科護(hù)士長擔(dān)任組長，職責(zé)是統(tǒng)籌安排小組工作；輔導(dǎo)員由1名高年資護(hù)理人員擔(dān)任，職責(zé)是監(jiān)督、指導(dǎo)小組成員的護(hù)理措施。其余4名骨科護(hù)士為小組成員，負(fù)責(zé)實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施。小組成員組織會(huì)議，應(yīng)用魚骨圖分析法分析護(hù)理缺陷，具體環(huán)節(jié)包括“人”“物”“法”環(huán)”。觀看PPT、視頻等學(xué)習(xí)質(zhì)量改進(jìn)管理的內(nèi)涵與方法。質(zhì)量改進(jìn)管理的目標(biāo)是提高骨科護(hù)理質(zhì)量，小組討論確定了管理的具體流程：調(diào)查現(xiàn)狀→分析護(hù)理缺陷的原因→制訂護(hù)理對(duì)策→實(shí)施護(hù)理措施→確認(rèn)管理成果→總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。1.2.2.2 開展魚骨圖分析 應(yīng)用魚骨圖分析法分析脊柱畸形術(shù)患者護(hù)理中的問題，確定影響脊柱畸形術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量缺陷的主要因素，應(yīng)用散布圖，找出導(dǎo)致骨科護(hù)理質(zhì)量低、護(hù)患糾紛的事件和過程，小組共同分析原因，見圖1。

圖1 提高脊柱畸形術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量魚骨圖分析圖

1.2.2.3 實(shí)施精益管理

（1）管理制度：①首診負(fù)責(zé)制。首診護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)從患者入院至出院過程中的護(hù)理管理工作，采取8 h在班，24 h負(fù)責(zé)的制度，每名責(zé)任護(hù)士需要分管3～5例患者，為患者提供全天候的護(hù)理服務(wù)和指導(dǎo)。②成立護(hù)理質(zhì)控小組。小組職責(zé)是對(duì)護(hù)理措施的實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)督與管理，采取抽查的形式檢查護(hù)士的執(zhí)行情況，時(shí)間分別為術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、出院當(dāng)天。檢查內(nèi)容包括床頭表格的填寫完整度和準(zhǔn)確度，比如輸液表、功能鍛煉指導(dǎo)表，抽查患者及家屬康復(fù)鍛煉健康知識(shí)，詢問患者滿意度等。質(zhì)控組整理每次檢查過程中發(fā)現(xiàn)的不足，并逐一制訂改進(jìn)方案，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。③考核制度。定期考核，考核形式包括理論知識(shí)和實(shí)踐操作，考核成績≥90分為合格。采取獎(jiǎng)懲制度，合格者給予獎(jiǎng)勵(lì)，不合格者給予懲罰，如連續(xù)3次不合格要退出小組、減少績效工資等。

（2）護(hù)理人員安排：①優(yōu)化工作流程。使用電腦軟件聯(lián)動(dòng)患者資料，減少手工書寫、反復(fù)核對(duì)的過程，減少護(hù)理人員的工作量。②調(diào)整排班形式。保證護(hù)士的休假時(shí)間，確保每個(gè)護(hù)士的工作量相當(dāng)，共同值班的護(hù)士之間要有良好的配合能力，能夠發(fā)揮最大化的工作效率，保證護(hù)士能夠得到充分的休息。③開展護(hù)理培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括基本操作、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、護(hù)理禮儀、前沿護(hù)理理念。通過講座和情景模擬的形式進(jìn)行練習(xí)，提高護(hù)理人員解決實(shí)際問題的能力。④分析案例：總結(jié)科室出現(xiàn)的不良事件情況，收集患者反饋，分析問題原因，制訂改進(jìn)措施。⑤評(píng)選“每月之星”。患者和科室內(nèi)部共同評(píng)選優(yōu)秀護(hù)理人員，得票最高者可以得到物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。

（3）護(hù)理措施 ：①開展護(hù)患交流?；颊呷朐汉?，首診護(hù)士為患者發(fā)放相關(guān)知識(shí)信息卡，指導(dǎo)患者將信息填寫完整。帶領(lǐng)患者熟悉病區(qū)環(huán)境，說明各項(xiàng)設(shè)施的使用方法和作用。讓患者掃碼關(guān)注骨科微信公眾號(hào)，公眾號(hào)設(shè)置有科室風(fēng)采、健康教育、疾病常識(shí)3個(gè)板塊，患者可以根據(jù)自己的需求點(diǎn)擊相應(yīng)的板塊了解情況。每天與患者交流的時(shí)間至少為20 min，聊天內(nèi)容不局限于病情，護(hù)士要多了解患者的情況，獲得患者的信任，增進(jìn)了解，在心理干預(yù)時(shí)才能更有針對(duì)性。②開展健康教育。向患者介紹自我護(hù)理、家屬參與護(hù)理的方法和意義，說明自我管理和家庭支持是促進(jìn)疾病康復(fù)的有效方式，使患者和家屬積極學(xué)習(xí)自我護(hù)理知識(shí)。告訴患者可以查閱微信公眾號(hào)，學(xué)習(xí)自我管理知識(shí)，并為患者發(fā)放“骨科功能鍛煉指導(dǎo)手冊”，叮囑患者堅(jiān)持鍛煉，介紹成功案例，提高患者的依從性。

（4）環(huán)境管理 ： 張貼治療性護(hù)理標(biāo)識(shí)和溫馨提示語，對(duì)于情況不同的患者使用不同顏色的護(hù)理標(biāo)識(shí)，針對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者使用不同的顏色，如特級(jí)護(hù)理為紅色標(biāo)識(shí)、一級(jí)護(hù)理為粉色標(biāo)識(shí)、二級(jí)護(hù)理為黃色標(biāo)識(shí)、三級(jí)護(hù)理為白色標(biāo)識(shí)。在床頭、走廊墻壁上張貼防跌倒、防墜床標(biāo)識(shí)。對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的患者，需要在床尾位置張貼飲食標(biāo)識(shí)，如低鹽低脂為黃色標(biāo)識(shí)、糖尿病飲食為白色標(biāo)識(shí)、素食為綠色標(biāo)識(shí)、吞咽功能障礙為紅色標(biāo)識(shí)。走廊處設(shè)置宣傳欄，介紹骨科基本疾病、治療方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度。

（1）護(hù)理質(zhì)量：采用自行設(shè)計(jì)的“骨科護(hù)理質(zhì)量考核量表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括骨科基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、護(hù)理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護(hù)理6個(gè)方面，每方面賦值0～10分，總評(píng)分為所有維度評(píng)分之和（0～60分），分值越高說明患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812，信度為0.877，提示量表信效度理想。

（2）并發(fā)癥：包括壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等。

（3）護(hù)理滿意度：采用“住院患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查量表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從健康宣教、護(hù)理與技術(shù)、人文關(guān)懷、操作技能、環(huán)境管理5個(gè)維度，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分25～100分，評(píng)分越高說明患者滿意度越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.822，信度為0.867，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度評(píng)分以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組骨科基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、護(hù)理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者滿意度評(píng)分比較

觀察組脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護(hù)理滿意度總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 魚骨圖分析法可提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平不僅影響患者住院期間安全性及預(yù)后，而且影響科室護(hù)理工作的開展[5]。目前影響護(hù)理質(zhì)量的因素較多，除了受護(hù)士個(gè)人專業(yè)能力和工作態(tài)度影響外，還受到護(hù)理管理方法和管理水平的影響[6]。脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后需要長期臥床，患者行動(dòng)不便增加了護(hù)理工作量，加之護(hù)理人力資源不足，導(dǎo)致護(hù)士開展護(hù)理工作時(shí)容易出現(xiàn)明顯的職業(yè)倦怠，影響了護(hù)理質(zhì)量[7]。魚骨圖分析法可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理漏洞，提高護(hù)理人員的注意力，彌補(bǔ)護(hù)理中的不足[8]。本研究為了更好地為脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者提供良好的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，采用魚骨圖分析法分析影響患者護(hù)理質(zhì)量的因素并實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，結(jié)果顯示，觀察組骨科基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、護(hù)理安全性、環(huán)境安全性、文書記錄、危重癥護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組， 說明魚骨圖分析法可提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量。分析可能由于魚骨圖分析法成立了質(zhì)控小組，本小組負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督，以定期抽查的方式提高了護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)[9]。同時(shí)，質(zhì)控小組能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足，制訂改進(jìn)方案，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施[10]。其次，實(shí)施首診責(zé)任制度，1名責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全過程管理，確保了病情觀察的連續(xù)性，還能夠建構(gòu)起患者和護(hù)理人員之間更深層次的聯(lián)系，強(qiáng)化了信任感。此外，全面的健康教育方案和管理方法提高了患者護(hù)理管理質(zhì)量[11-12]。

3.2 魚骨圖分析法可降低脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥

圍術(shù)期積極預(yù)防脊柱側(cè)凸術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)改善患者預(yù)后具有積極的意義。本研究為了提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量，圍術(shù)期間采用魚骨圖分析法對(duì)患者實(shí)施管理，結(jié)果顯示，觀察組脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷、感染、墜床、跌倒、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 ，說明魚骨圖分析法可降低脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。分析可能魚骨圖分析法使護(hù)士與患者保持密切的溝通和聯(lián)系，不斷強(qiáng)化健康教育，加強(qiáng)了護(hù)患交流，同時(shí)通過健康教育、微信公眾號(hào)等方法增強(qiáng)了患者的自我護(hù)理意識(shí)與疾病管理能力，使患者能及時(shí)識(shí)別自身存在的健康問題并反饋給責(zé)任護(hù)士，有助于責(zé)任護(hù)士采取干預(yù)措施，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。

3.3 魚骨圖分析法可提高脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者滿意度

護(hù)理滿意度是臨床中評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的常用指標(biāo)，近年隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求不斷提升，護(hù)理滿意度的提升意味著護(hù)理質(zhì)量的改善[15]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者應(yīng)用魚骨圖分析法管理后，患者護(hù)理滿意度總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，說明魚骨圖分析法可提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。分析可能由于通過應(yīng)用魚骨圖分析法及精益管理模式能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、規(guī)避問題，保證了脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者的護(hù)理安全性，有效降低了并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生概率，從而提高了護(hù)理滿意度[16-17]。另外，魚骨圖分析法讓護(hù)士共同討論和相互監(jiān)督的過程，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)的合作能力和凝聚力，激發(fā)每一位護(hù)士的責(zé)任意識(shí)和工作熱情，緩解其職業(yè)倦怠 ，提高護(hù)士的自我效能，使護(hù)士能夠更加出色、認(rèn)真完成護(hù)理任務(wù)，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[18]。

綜上所述，將魚骨圖應(yīng)用在脊柱側(cè)凸畸形術(shù)患者護(hù)理中能有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，提高患者的護(hù)理滿意度。