醫(yī)院-家庭規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理模式在首診惡性腫瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值

楊晉杰 湯曉云 何曉蘭

隨著工業(yè)化、人口老齡化、城市化進(jìn)程的加劇，以及人們生活方式改變等原因，中國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)不斷攀升，惡性腫瘤帶來(lái)的各種負(fù)擔(dān)不容小覷[1]。惡性腫瘤患者在心理上往往會(huì)經(jīng)歷從否認(rèn)、回避，恐懼、憤怒、認(rèn)可、依賴到最后悲觀、絕望的過(guò)程[2]，特別是首次確診期，患者精神壓力大，精神脆弱，需要更多專業(yè)的護(hù)理，尤其在營(yíng)養(yǎng)支持上，首診惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，特別是在放化療之后急劇下滑，不利于后續(xù)的手術(shù)或是放化療[3]。相關(guān)研究表明，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況高達(dá)11%～45%[4]，出院后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)30%～50%[5]。醫(yī)院-家庭（hospital to home，H2H）營(yíng)養(yǎng)管理模式是由四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)臨床營(yíng)養(yǎng)科提出的一種具有個(gè)體化、連續(xù)化的營(yíng)養(yǎng)管理模式,是把患者的營(yíng)養(yǎng)治療從醫(yī)院擴(kuò)展到出院或院外,將單一的治療方式豐富為多形式的治療方案,以患者為中心,參與人員不僅包括臨床營(yíng)養(yǎng)師、?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士,患者家屬也應(yīng)積極參與進(jìn)來(lái),減少患者再入院的可能[6]，能夠持續(xù)的為患者提供更專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者住院及出院后的營(yíng)養(yǎng)狀況。如果能夠?qū)⒃撃Ｊ揭氲绞自\惡性腫瘤的患者中，盡早階段介入營(yíng)養(yǎng)支持，可為患者后續(xù)的治療提供有力的保障。本研究將“H2H”模式引入首診惡性腫瘤患者，觀察該模式的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018年1月—2019年12月于我院首次確診為惡性腫瘤并在腫瘤內(nèi)科及血液內(nèi)科接受后續(xù)治療的100例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入條件：于我院就診首次發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，并且病理學(xué)、影像學(xué)及臨床明確診斷；年齡＞18歲且住院時(shí)間＞3 d；預(yù)估生存時(shí)間＞6個(gè)月；明確自身疾病，患者及家屬自愿參加本次研究，簽署知情同意書(shū)并配合研究。排除條件：有嚴(yán)重腹水及肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受研究的患者；伴有精神障礙無(wú)法配合研究的患者；不能按時(shí)返院治療及無(wú)法接受隨訪者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組與對(duì)照組，各50例，兩組患者性別、年齡、腫瘤類型及腫瘤分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)管理模式，患者住院期間，我科醫(yī)師依據(jù)患者每日20～25 kcal/kg日常能量需求，結(jié)合患者體質(zhì)量及其他消耗性因素進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化指導(dǎo)，告知患者每日所需要的能量及一些常見(jiàn)食物的熱量簡(jiǎn)單計(jì)算方法，遵照營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及指導(dǎo)，出院時(shí)由醫(yī)師、護(hù)士給予患者飲食建議。

1.2.2 觀察組 采用“H2H”規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，在對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，我科還專門(mén)成立（以醫(yī)護(hù)藥養(yǎng)一體化的）營(yíng)養(yǎng)管理小組，腫瘤科1名醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，起主導(dǎo)作用，組內(nèi)包含營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師及專科護(hù)士（對(duì)這個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，制訂本病區(qū)常見(jiàn)病種營(yíng)養(yǎng)治療常規(guī)及流程）。按照國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施從醫(yī)院到家庭的規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理。醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，根據(jù)病情需要選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，決定每日患者所需的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量及其他微量元素補(bǔ)充；營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)醫(yī)師的建議負(fù)責(zé)患者膳食供應(yīng)及能力計(jì)算管理；藥劑師評(píng)估患者用藥對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收及相關(guān)代謝的影響，預(yù)防配伍禁忌并提供相關(guān)注意事項(xiàng)；臨床營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士對(duì)患者及其主要照護(hù)者實(shí)施具體營(yíng)養(yǎng)支持、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)前后的護(hù)理及健康宣教，每周營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及資料收集。

（1）“H2H”具體管理流程：患者確定入組后，由臨床營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士對(duì)其入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果及PG-SGA評(píng)分量表進(jìn)行復(fù)核。結(jié)合其營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)，以及人體測(cè)量結(jié)果（上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度）在床邊一對(duì)一指導(dǎo)患者或者主要照顧者進(jìn)行如下操作，①使用某軟件APP填寫(xiě)及建立個(gè)人營(yíng)養(yǎng)健康檔案；②通過(guò)微信隨訪軟件把患者根據(jù)病種分類，分組加入由醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成的臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)群進(jìn)行統(tǒng)一管理，向其定時(shí)推送正確科學(xué)，形式豐富多樣（比如MG動(dòng)畫(huà)，科普推文等）的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)；③使用隨訪軟件用于出院后患者與團(tuán)隊(duì)的互動(dòng)，比如反饋營(yíng)養(yǎng)治療效果，解決治療過(guò)程中的并發(fā)癥及根據(jù)實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分或PG-SGA評(píng)分9分以上患者由主管醫(yī)師發(fā)會(huì)診單給營(yíng)養(yǎng)科，由營(yíng)養(yǎng)師、主管醫(yī)師、主管護(hù)士結(jié)合患者病情及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，住院期間與患者及主要照顧者制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案。同時(shí)指導(dǎo)患者可以定期來(lái)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診隨訪，定期收集患者居家營(yíng)養(yǎng)情況登記信息。

（2）營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容：①每位觀察組患者都需由臨床營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士復(fù)核篩查及評(píng)分結(jié)果并按照以上流程1，2，3建立個(gè)人檔案進(jìn)入微信隨訪軟件的分組。同時(shí)住院期間臨床營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士及醫(yī)師結(jié)合患者病情及治療計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)狀況及需求、飲食習(xí)慣等情況開(kāi)具具體飲食醫(yī)囑。②營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分或PG-SGA評(píng)分9分以上患者由主管醫(yī)生發(fā)會(huì)診單給營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診解決患者目前營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，并床頭設(shè)立特殊患者進(jìn)食計(jì)劃表，計(jì)算患者每日所需熱量及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，要求患者及主要照顧者配合完成計(jì)劃。每天由患者及主要照顧者實(shí)時(shí)記錄完成情況并說(shuō)明未完成情況。③對(duì)于特殊患者（吞咽障礙患者）進(jìn)行吞咽障礙篩查及分級(jí)干預(yù)護(hù)理，根據(jù)病情請(qǐng)吞咽?？谱o(hù)士及康復(fù)治療師會(huì)診，由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

兩組患者在入組后完善相關(guān)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及人體測(cè)量，根據(jù)患者化療療程，每半個(gè)月或者1個(gè)月回院復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組患者均在干預(yù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)行人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查及營(yíng)養(yǎng)狀況自評(píng)分（PGSGA）完成營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。

（1）人體學(xué)指標(biāo)測(cè)量: 包括身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、上臂圍均值、肱三頭肌皮皺厚度，一律采用入院時(shí)我科自行測(cè)量的身高及體質(zhì)量。

（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) :白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、血清前白蛋白（PA）。

（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):采用患者主觀全面評(píng)定量表（patient generated-subjective global assessment，PGSGA），包括2個(gè)部分7個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越低則營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好，評(píng)分≥9 分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。

（4）癌癥疲乏:采用Piper疲乏量表[7]進(jìn)行評(píng)分，從行為、情感、認(rèn)識(shí)和情緒方面進(jìn)行疲乏評(píng)估，0～10分評(píng)估法，分越高，疲乏程度越重，0分為無(wú)疲乏，1～3分提示輕度疲乏，4～6分表示中度疲乏，7～10分表示重度疲乏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)1，6個(gè)月時(shí)兩組患者人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較

干預(yù)1個(gè)月后兩組患者的BMI，上臂圍均值及肱三頭肌皮皺厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月，觀察組BMI，上臂圍均值及肱三頭肌皮皺厚度均大于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表 2。

表2 干預(yù)1,6個(gè)月時(shí)兩組患者人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)1，6個(gè)月時(shí)兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

干預(yù)后1個(gè)月兩組患者的白蛋白、血紅蛋白及血清前白蛋白的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月，觀察組白蛋白、血紅蛋白及血清前白蛋白均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 干預(yù)1,6個(gè)月時(shí)兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（g/L）

2.3 干預(yù)1，6個(gè)月時(shí)兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況PG-SGA評(píng)分及Piper癌乏評(píng)分比較

干預(yù)1個(gè)月后兩組患者PG-SGA和Piper評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)6個(gè)月后，觀察組 PG-SGA、Piper評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） ，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)1,6個(gè)月時(shí)兩組患者PG-SGA評(píng)分和Piper評(píng)分比較（分）

3 討論

惡性腫瘤作為一種營(yíng)養(yǎng)消耗性疾病，會(huì)使病情逐漸惡化，引起其他器官系統(tǒng)功能的減退，從而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，良好充足的營(yíng)養(yǎng)支持可能對(duì)延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和降低病死率具有重要意義[8]。盡管有確鑿的證據(jù)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)狀況在治療結(jié)果中的作用，但在臨床實(shí)踐中常常缺乏適當(dāng)?shù)目紤][9]。國(guó)外的一些大型調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，住院患者中，有將近30%～50%的癌癥患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[10]。而首診惡性腫瘤患者因心理方面的巨大沖擊加之明確診斷需要做很多相關(guān)檢查（例如全腹CT、腸鏡、PET、病理穿刺活檢等等），很多輔助檢查都需要禁食且等待時(shí)間長(zhǎng)，從而更加加重營(yíng)養(yǎng)不良，特別是患有胃癌、食管癌、胰腺癌等消化系惡性腫瘤患者，更需要盡早介入有效的營(yíng)養(yǎng)支持[11]。

“H2H”這一概念最早是2009年由美國(guó)心臟病學(xué)院和衛(wèi)生保健改善研究所以減少心力衰竭患者再入院率、改善心力衰竭和急性心肌梗死住院患者的護(hù)理過(guò)渡為目標(biāo)而共同發(fā)起的計(jì)劃，但在國(guó)家層面上，這個(gè)項(xiàng)目在現(xiàn)實(shí)世界中的應(yīng)用是多種多樣的[12]?；谶@個(gè)計(jì)劃的理念，四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)臨床營(yíng)養(yǎng)科提出了“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式，是一種具有個(gè)體化、連續(xù)化的綜合營(yíng)養(yǎng)管理模式，以患者為中心，為從住院到醫(yī)院外的患者提供持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)治療；該模式使用了許多醫(yī)學(xué)學(xué)科（專家醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、社區(qū)醫(yī)師、護(hù)士和患者家庭）參與的團(tuán)隊(duì)方法，能夠持續(xù)的為患者提供更專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)療法的依從性，并最大程度地減少或改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

該研究中，觀察組的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估均較對(duì)照組明顯改善 ，徐建鋒等[13]、王毅等[14]、吳雪婷等[15]的研究也得出過(guò)相似結(jié)論。說(shuō)明“H2H”規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理模式在首診惡性腫瘤患者中效果顯著，原因分析如下。

（1）營(yíng)養(yǎng)管理模式更科學(xué)更專業(yè)：該模式由專家醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、護(hù)士等多學(xué)科合作完成，確保營(yíng)養(yǎng)管理方案的科學(xué)性與合理性[16]。

（2）多模式、多渠道、多方位管理：“H2H”是一個(gè)持續(xù)性的營(yíng)養(yǎng)管理模式，住院期間完成相關(guān)健康知識(shí)和操作的宣教，出院后及時(shí)完成患者及其家庭的互動(dòng)，使首診確診惡性腫瘤這一急需專業(yè)知識(shí)的群體不斷提高對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)注度[17]，盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)反饋，促進(jìn)患者積極主動(dòng)地自我營(yíng)養(yǎng)管理而提高其依從性，還可以通過(guò)其家庭對(duì)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握，讓患者的營(yíng)養(yǎng)處方得以實(shí)施，使其營(yíng)養(yǎng)管理得到一定的保障，形成持續(xù)有效的營(yíng)養(yǎng)支持。

（3）營(yíng)養(yǎng)方案持續(xù)改進(jìn)及時(shí)調(diào)整：營(yíng)養(yǎng)支持方案并非一成不變，住院期間與出院期間管理小組會(huì)根據(jù)相關(guān)記錄結(jié)果及不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，通過(guò)定期門(mén)診復(fù)查或電話回訪等手段完成[17]。

（4）心理輔導(dǎo)雙管齊下：住院期間及出院后的相關(guān)隨訪，護(hù)理人員還需要進(jìn)行一定的心理輔導(dǎo)，對(duì)于首次確診惡性腫瘤患者要讓患者學(xué)會(huì)去接受，獲得更多相關(guān)的知識(shí)，預(yù)防患者出現(xiàn)心態(tài)崩潰的狀態(tài)[19]。

綜上所述，“H2H”營(yíng)養(yǎng)管理模式可以改善首診惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，長(zhǎng)期管理優(yōu)勢(shì)更為明顯，降低癌性疲乏發(fā)生率，降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高患者帶瘤生存的生活質(zhì)量，促進(jìn)對(duì)醫(yī)療資源的有效合理利用 。