積極心理干預(yù)緩解混合痔擇期手術(shù)患者負(fù)面心理的效果研究

馮結(jié)蘭， 陸鳳英

(佛山市第一人民醫(yī)院肛腸外科，廣東 佛山 528000)

混合痔是常見痔病，由于病程長、易復(fù)發(fā)、遷延不愈及便血、瘙癢、痔塊脫垂等典型癥狀，?？梢鸹颊呙黠@的焦慮與抑郁心理[1-2]；表現(xiàn)為畏懼疾病，害怕參與社會活動(dòng)，回避社會交往，嚴(yán)重降低了患者的生活與工作能力，下調(diào)了生活質(zhì)量。部分混合痔患者可由于明顯的焦慮與抑郁情緒抗拒治療，不僅給圍術(shù)期管理帶來了挑戰(zhàn)，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸；還可能由于長期的不適癥狀、生活困擾引發(fā)精神問題。積極心理干預(yù)(PPI)是一種心理干預(yù)模式，旨在通過增加目標(biāo)人群正面的狀態(tài)或行為，繼而提升幸福感。報(bào)道顯示，PPI可有效緩解抑郁障礙患者抑郁程度，提升生活質(zhì)量[3]。本研究對混合痔擇期手術(shù)患者實(shí)施PPI，旨在緩解其負(fù)面心理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準(zhǔn)，患者知情并同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《痔臨床診治指南》中關(guān)于混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，分期為Ⅱ～Ⅳ期；(2)均擇期手術(shù)；(3)年齡大于或等于18歲；(4)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分大于14分或漢密爾頓抑郁量表(HAMD)大于17分；(5)入院與手術(shù)日間隔時(shí)間大于或等于2 d；(6)具備一定的認(rèn)知、理解、語言功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠及哺乳期婦女；(2)精神疾病患者；(3)伴其他嚴(yán)重疾病者，如臟器官病變、腫瘤、惡性血液病等；(4)拒絕研究內(nèi)容者。將本科2020年1—4月接收的擇期手術(shù)患者76例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組各38例。對照組患者中男17例，女21例；年齡28～72歲，平均(46.35±7.94)歲；混合痔分期：Ⅱ期 9例，Ⅲ期17例，Ⅳ期12例；病程7個(gè)月至5年，平均(3.20±0.69)年。研究組患者中男20例，女18例；年齡24～69歲，平均(45.86±8.12)歲；混合痔分期：Ⅱ期 7例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例；病程10個(gè)月至6年，平均(3.45±0.73)年。兩組患者在年齡、性別、混合痔分期及病程方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包含入院指導(dǎo)、介紹管床醫(yī)生與護(hù)士、病房環(huán)境維護(hù)、檢查指引、飲食護(hù)理、病情介紹、手術(shù)方式教育、圍術(shù)期注意事項(xiàng)告知及心理健康教育。研究組在對照組基礎(chǔ)上開展PPI，具體內(nèi)容如下。

1.2.1PPI 由管床護(hù)士開展PPI，干預(yù)主題包含識別與發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)、愉悅?cè)沼?、正念?xùn)練、憧憬人生共4個(gè)主題。干預(yù)形式為個(gè)體干預(yù)，患者入院后當(dāng)天完成識別與發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)、愉悅?cè)沼?個(gè)主題的干預(yù)，入院后隔日完成正念訓(xùn)練、憧憬人生2個(gè)主題的干預(yù)，每個(gè)主題干預(yù)時(shí)間約30 min，干預(yù)前履行必要的告知義務(wù)，充分調(diào)動(dòng)患者參與積極性，提升對干預(yù)主題的依從性。具體干預(yù)方法如下：(1)識別與發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)。向患者發(fā)放描述優(yōu)點(diǎn)詞語若干個(gè)，包括：熱情、大方、勤勞、智慧、勇敢、堅(jiān)強(qiáng)、自信、穩(wěn)重、有愛心、有恒心、有耐心、吃苦耐勞、為人友善等，由患者從優(yōu)點(diǎn)詞匯中選取3～5個(gè)可反映自我優(yōu)點(diǎn)的詞匯。詞匯選取完畢后，指引患者闡述為何選取上述優(yōu)點(diǎn)詞匯，由患者結(jié)合具體的事件、行為或主觀認(rèn)同感加以描述，強(qiáng)化其對自我優(yōu)點(diǎn)的識別，緩解患者由于混合痔漫長的臨床癥狀(便血、肛門突垂、肛門瘙癢、肛門疼痛)等帶來的負(fù)面心理。(2)愉悅?cè)沼洝Ｗ≡浩陂g向患者提供日記本，要求患者每天記錄住院期間發(fā)生的令其愉快事件，并闡明令其愉快的原因，通過愉悅?cè)沼浀男问脚囵B(yǎng)患者對生活的積極情緒體驗(yàn)及對他人的積極情緒反應(yīng)，增強(qiáng)幸福感。管床護(hù)士在日常護(hù)理中加強(qiáng)與患者的溝通、談心，逐步誘導(dǎo)其分享令其愉悅的事件，管床護(hù)士耐心傾聽，對其給予積極的回應(yīng)與肯定，鼓勵(lì)其記錄與分享快樂。(3)正念訓(xùn)練。指導(dǎo)患者采用坐姿或臥姿行正念訓(xùn)練，室內(nèi)環(huán)境相對安靜，指導(dǎo)其閉上眼睛，將注意力集中在呼吸上，并伴隨呼吸過程逐步放松全身肌肉。正念訓(xùn)練中指引患者關(guān)注“呼氣”與“吸氣”的過程，剝離其對手術(shù)本身、術(shù)后疼痛、術(shù)后癥狀緩解達(dá)不到預(yù)期、疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂及既往存在的負(fù)面心理的過度關(guān)注，將注意力專注于呼吸覺察，達(dá)到排除雜念，忘卻負(fù)性思維，緩解負(fù)面心理目的。同時(shí)指導(dǎo)患者在正念訓(xùn)練中，加強(qiáng)自我暗示，如：正是由于長期的混合痔癥狀或存在加重趨勢，給自己帶來極大的生活不便，引發(fā)了心理壓力，造成了焦慮與抑郁情緒，降低了生活質(zhì)量；手術(shù)是混合痔的有效治療方式，其可以讓自己擺脫疾病癥狀，繼而讓工作、學(xué)習(xí)、生活恢復(fù)正常，這可極大地減輕負(fù)面心理的來源，在即將接受手術(shù)前，理應(yīng)感到輕松、愉悅，放下思想包袱、充滿信心地加以應(yīng)對，為何還出現(xiàn)對手術(shù)的各種憂慮，這些憂慮的產(chǎn)生是否由于認(rèn)知的偏差還是慣性的負(fù)性思維？前者應(yīng)當(dāng)尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，后者應(yīng)加強(qiáng)心理自我調(diào)節(jié)，走出困境，但無論何種原因均需積極地加以應(yīng)對；積極地應(yīng)對，需徹底摒棄以往的負(fù)性思維習(xí)慣，建立嶄新的心理應(yīng)對方式，以達(dá)到調(diào)節(jié)負(fù)面心理的目的。通過正念訓(xùn)練中自我暗示的方式，重新審視負(fù)面心理，對負(fù)面心理做出合理的解釋，以開啟自我理解的大門，通過積極的應(yīng)對，緩解負(fù)面心理。要求患者經(jīng)指導(dǎo)后，每天練習(xí)1次。(4)憧憬人生。指引患者想象身處于所向往的生活環(huán)境中，如優(yōu)美的森林、蔚藍(lán)的大海、廣袤的田野、美麗的村莊等，想象場景中的細(xì)節(jié)，并逐步與周圍環(huán)境融為一體，從中體會生活的多姿多彩、五彩繽紛。引導(dǎo)患者回憶以往生活中最美好的狀態(tài)，并與當(dāng)下對比，找出心理與情緒上的差異，體會情緒調(diào)節(jié)、情緒控制中的不足之處，讓其理解情緒管理不當(dāng)在負(fù)面心理發(fā)生與進(jìn)展中的關(guān)系，引導(dǎo)其重視情緒的控制與調(diào)節(jié)。最后引導(dǎo)其思考在經(jīng)歷人生旅途后，希望人物傳記作家如何描述與定義自己的心理特點(diǎn)，反思現(xiàn)階段心理狀況與期望存在的差異，并考慮是否應(yīng)從當(dāng)下出發(fā)，加強(qiáng)情緒調(diào)節(jié)與掌控，保持積極、樂觀、向上、正面的心理狀態(tài)，以應(yīng)對任何挑戰(zhàn)，接受、執(zhí)行并保持有益的思維方式與情緒自我調(diào)節(jié)。

1.2.2評價(jià)指標(biāo) (1)焦慮及抑郁程度。采用HAMA 14量表[5]與HAMD 17量表[6]分別評估兩組患者干預(yù)前后的焦慮與抑郁程度。HAMA 14量表包含軀體性與精神性焦慮2個(gè)維度，采用Likert -5級評分法：0～4分對應(yīng)無、輕度、中度、重度、極重度，總分0～56分，得分越高提示焦慮程度越嚴(yán)重。HAMD 17量表包含17個(gè)條目，采用Likert -5級評分：0～4分對應(yīng)無、輕度、中度、重度、極重度，總分0～68分，得分越高提示抑郁越嚴(yán)重。(2)睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[7]評估患者過往1周的睡眠質(zhì)量，該量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙維度，每個(gè)維度得分0～3分，總分0～ 21 分，分?jǐn)?shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。(3)心理彈性。采用Connor-Davidson 心理彈性量表(CD-RISC)評估心理彈性[8]，該量表包含樂觀、堅(jiān)韌與力量3個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用Likert-5級評分法：0～4 分對應(yīng)從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常及總是，總分0～100分，得分越高代表心理彈性狀況越理想。評價(jià)時(shí)間為干預(yù)前與干預(yù)7 d后。(4)疼痛狀況。采用數(shù)字化疼痛評分(NRS)比較兩組患者術(shù)后1、3、5、7 d的疼痛狀況。NRS評分方式：以直尺的0～10刻度反映當(dāng)下疼痛狀況的數(shù)字，其中0分代表無痛，1～3分代表輕微疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表劇烈疼痛。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后HAMA 14、HAMD17量表評分比較 兩組患者干預(yù)后的HAMA 14、HAMD17量表評分均低于干預(yù)前，且研究組干預(yù)后的HAMA 14、HAMD17量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMA 14、HAMD17量表評分比較分)

2.2兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較 兩組患者干預(yù)后的PSQI評分低于干預(yù)前，且研究組干預(yù)后的PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分比較分)

2.3兩組患者干預(yù)前后CD-RISC評分比較 兩組患者干預(yù)后堅(jiān)韌、力量、樂觀維度評分及CD-RISC總分均高于干預(yù)前，且研究組干預(yù)后堅(jiān)韌、力量、樂觀維度評分及CD-RISC總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的CD-RISC評分比較分)

2.4兩組患者術(shù)后不同時(shí)間NRS比較 重復(fù)測量方差分析顯示時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、組內(nèi)與組間交互效應(yīng)比較，均P<0.001，說明NRS評分的變化不僅受到了測量不同時(shí)間的影響，還受到了組別(干預(yù)方式)的影響。研究組術(shù)后3、5、7 d的NRS低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間NRS比較分)

3 討 論

混合痔的典型癥狀是間歇性便血、瘙癢、痔塊脫垂及疼痛。便血是由于用力排便引起的黏膜損傷或血管擴(kuò)張破裂而出血；瘙癢是由于混合痔引起的肛管括約肌松弛導(dǎo)致分泌物流出，分泌物刺激肛門周圍造成瘙癢，部分患者可因?yàn)榉置谖镆鹌つw過敏或濕疹；痔塊脫垂是由于痔體積增大，在重力作用下與肌層分離，輕者在排便時(shí)脫垂，重者排便后需用手納回，更重者甚至在行走、咳嗽等腹壓增高動(dòng)作時(shí)引起脫垂；混合痔脫垂后可引起水腫、感染與壞死，導(dǎo)致不同程度的疼痛?；旌现袒颊卟〕唐毡檩^長，且易反復(fù)發(fā)作，給患者的生活、工作帶來極大的不便，繼而誘發(fā)明顯的負(fù)面心理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，混合痔患者中48.53%有明顯的焦慮情緒，57.35%伴抑郁情緒，36.76%同時(shí)存在焦慮與抑郁情緒[9]。

PPI是以優(yōu)勢地增加正面狀態(tài)的認(rèn)知或行為，間接地降低精神痛苦的嚴(yán)重性，最終實(shí)現(xiàn)緩解負(fù)面心理，提升幸福感的目的。PPI是心理干預(yù)的一種，但又不同于傳統(tǒng)的心理健康教育，其側(cè)重于指導(dǎo)患者掌握緩解負(fù)面心理、提升幸福感的具體策略。PPI已被應(yīng)用于各種生理疾病誘發(fā)的焦慮、抑郁等負(fù)面心理。邵景香等[10]對抑郁患者開展了PPI，有效降低了患者的抑郁程度，提升了生活質(zhì)量。本研究顯示，研究組干預(yù)后的HAMA 14、HAMD17量表評分顯著低于對照組，說明混合痔患者開展PPI有助于減輕其焦慮與抑郁程度。原因主要與PPI激發(fā)了患者樂觀、正面、向上地應(yīng)對疾病信心，增加了其滿足、快樂等積極情緒，繼而減輕了其焦慮與抑郁程度。

睡眠障礙亦是混合痔患者面臨的生活問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有40.0%～60.0%的混合痔患者面臨睡眠障礙[11]。睡眠障礙除了與混合痔患者面臨的心理壓力過大有關(guān)外，還與其負(fù)面心理密切相關(guān)，焦慮及抑郁負(fù)面心理可加重睡眠障礙；而睡眠障礙又將引起焦慮與抑郁等負(fù)面心理，因此需重視混合痔患者睡眠問題。本研究顯示，研究組患者干預(yù)后的PSQI評分低于對照組。提示混合痔患者經(jīng)PPI后可有效提升其睡眠質(zhì)量，與羅玉華[12]在改善了混合痔患者負(fù)面心理后，睡眠質(zhì)量獲得同步提升的結(jié)論一致。心理彈性水平是個(gè)體在逆境或不幸遭遇中的應(yīng)對能力，積極地應(yīng)對將形成個(gè)體良好的保護(hù)，讓其從逆境中獲得恢復(fù)；而消極地應(yīng)對將打擊患者的自信心，在逆境中表現(xiàn)為回避、屈服、順從。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的堅(jiān)韌、力量、樂觀維度及CD-RISC總分均高于對照組同期。表明混合痔患者經(jīng)PPI后，心理彈性水平獲得明顯提升。本研究的積極心理干預(yù)，首先，對患者開展優(yōu)點(diǎn)的識別與發(fā)揮，每個(gè)人均有自我的優(yōu)點(diǎn)，通過強(qiáng)化對優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識，學(xué)會逐步地接納自我、增強(qiáng)自信，良好的自信心是擺脫負(fù)面心理糾纏，提升心理彈性水平的重要舉措。其次，PPI內(nèi)容中的愉悅?cè)沼浭菫榱俗尰颊哒莆丈钪杏鋹偟谋绢I(lǐng)，通過書寫愉悅?cè)沼?，對每天?jīng)歷的事件與情緒進(jìn)行回憶，亦可翻看過往的日記，調(diào)動(dòng)愉悅情緒，進(jìn)而增強(qiáng)其心理彈性。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)人類的消極思維與抑郁情緒密切相關(guān)，消極思維可誘發(fā)、加重抑郁情緒，并增加抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。正念訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)的是有意識的覺察，將注意力集中在當(dāng)下，對消極思維不做批判，繼而扭轉(zhuǎn)消極思維，實(shí)現(xiàn)緩解抑郁情緒的目的。憧憬人生是為了激發(fā)患者對美好生活的向往與追求，通過憧憬理想的生活狀態(tài)，并思考如何才能達(dá)到憧憬的理想生活狀態(tài)，映射至當(dāng)下的負(fù)面心理，反思現(xiàn)階段的生活狀態(tài)與不良心理的關(guān)聯(lián)，找出其中的癥結(jié)所在，引導(dǎo)其有意識地對負(fù)面心理加以控制，通過擺脫消極思維、增強(qiáng)積極向上的行為等方式，最終實(shí)現(xiàn)緩解負(fù)面心理，提升心理彈性。

肛門附近神經(jīng)十分密集，分布在肛提肌、肛門外括約肌、肛管下部及肛門周邊皮膚等；混合痔切除術(shù)中的切開外層皮膚、分離痔核、切斷內(nèi)層黏膜、縫合斷端等操作將形成明顯的組織創(chuàng)傷及刺激神經(jīng)，術(shù)后疼痛十分明顯。疼痛可影響睡眠及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，劇烈疼痛可導(dǎo)致術(shù)后的高分解狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，導(dǎo)致負(fù)氮平衡狀態(tài)，影響傷口創(chuàng)面的愈合[15]，因此，需重視痔切除術(shù)后的疼痛管理。本研究顯示，研究組在術(shù)后3、5、7 d的NRS均顯著低于對照組。說明PPI可有效緩解混合痔切除術(shù)后的疼痛程度。原因主要為：積極心理干預(yù)緩解了患者的焦慮與抑郁程度，提升了心理彈性狀況，患者在面對術(shù)后疼痛顯得更為勇敢、堅(jiān)強(qiáng)，良好的心理狀況已被證實(shí)有助于提升疼痛耐受閾值，減輕疼痛感覺[16]。

綜上所述，PPI在混合痔擇期手術(shù)患者中應(yīng)用可緩解其焦慮與抑郁情緒，提升睡眠障礙，增強(qiáng)心理彈性水平，值得應(yīng)用。