新型冠狀病毒疫情下臨床微生物實(shí)習(xí)生生物安全的思考

王淑玲，張 震，徐蘭蘭，顏 令，廖 璞

(重慶市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400014)

生物安全風(fēng)險(xiǎn)普遍存在于臨床實(shí)驗(yàn)室的各個(gè)領(lǐng)域，臨床實(shí)驗(yàn)室人員已經(jīng)習(xí)慣于接受這些風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)一種新病原體出現(xiàn)時(shí)，人們的擔(dān)憂就會(huì)加劇。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發(fā)以來(lái)，醫(yī)院檢驗(yàn)科成為檢測(cè)疑似或確診患者各類標(biāo)本的重要場(chǎng)所。COVID-19確診患者的臨床標(biāo)本可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸[1]。相對(duì)于新型冠狀病毒核酸和抗體檢測(cè)，微生物培養(yǎng)標(biāo)本不可滅活，傳統(tǒng)手工操作多，產(chǎn)生氣溶膠的機(jī)會(huì)多，在操作過(guò)程中難免會(huì)接觸到病原微生物及危險(xiǎn)因子，增加了生物安全風(fēng)險(xiǎn)。雖然高校臨床微生物教學(xué)中包含生物安全教學(xué)，但涉及內(nèi)容少，學(xué)生掌握參差不齊，因此必須對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行生物安全培訓(xùn)，提高生物安全意識(shí)，防止實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染，避免對(duì)社會(huì)造成危害。

1 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生生物安全教育現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科學(xué)生在校期間，必修教材《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》與《臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)》上有一節(jié)關(guān)于實(shí)驗(yàn)室生物安全的課程，僅對(duì)病原微生物分類、實(shí)驗(yàn)室生物安全分級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，缺少實(shí)驗(yàn)室生物安全實(shí)驗(yàn)課[2-3]。實(shí)習(xí)是將專業(yè)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床檢驗(yàn)的實(shí)踐階段，從教室進(jìn)入真實(shí)醫(yī)院實(shí)戰(zhàn)環(huán)境，檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)生對(duì)現(xiàn)實(shí)的實(shí)驗(yàn)室生物安全意識(shí)狀態(tài)會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)，職業(yè)暴露不良事件時(shí)有發(fā)生，更加凸顯出檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)期間生物安全培訓(xùn)與實(shí)戰(zhàn)的重要性。

2 病原微生物實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀

實(shí)驗(yàn)室工作人員每天都面臨職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)標(biāo)準(zhǔn)和必要的防護(hù)意識(shí)，可能會(huì)威脅他們的健康和安全。實(shí)習(xí)生參與任何涉及標(biāo)本的工作之前，應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室工作條件。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身硬件與軟件現(xiàn)狀對(duì)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)。自 2014 年出現(xiàn)埃博拉病毒以來(lái)，美國(guó)生物安全實(shí)踐取得了進(jìn)展，但公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室協(xié)會(huì)最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，臨床實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有為當(dāng)前和新出現(xiàn)的生物安全挑戰(zhàn)做好準(zhǔn)備[4]。COVID-19疫情初期，重慶市臨床檢驗(yàn)中心調(diào)查了26家重慶市醫(yī)療綜合實(shí)力相對(duì)較好的臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)對(duì)COVID-19疫情時(shí)存在人員不足、實(shí)驗(yàn)室安全設(shè)施不能有效控制污染、儀器設(shè)備未按要求檢定、防護(hù)用品無(wú)法滿足高致病微生物檢測(cè)工作需要、培訓(xùn)方式不能保證效果等問(wèn)題[5]。隨著疫情期間衛(wèi)生部門對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全監(jiān)管力度逐漸加大，病原微生物實(shí)驗(yàn)室硬件設(shè)施配套建設(shè)、管理制度和人員培訓(xùn)逐步完善。

3 實(shí)習(xí)生生物安全培訓(xùn)

3.1法律法規(guī) 學(xué)生在校期間對(duì)生物安全法律法規(guī)知曉較少。實(shí)習(xí)生應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，熟悉掌握生物安全法律法規(guī)。隨著人們對(duì)COVID-19的認(rèn)知不斷更新，各種法律法規(guī)相應(yīng)出臺(tái)，防控和診療方案多次修正。COVID-19納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理[6]；新型冠狀病毒按照第二類病原微生物進(jìn)行管理[7]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該合理使用醫(yī)用防護(hù)用品，做好防控中的個(gè)人防護(hù)工作[8]。廣泛新型冠狀病毒疫苗預(yù)防接種后會(huì)產(chǎn)生抗體，COVID-19診療工作的科學(xué)性、規(guī)范性和有效性進(jìn)一步提高[9]。2021年5月14日，我國(guó)進(jìn)入常態(tài)化疫情防控和局部聚集性疫情處置階段，修訂了《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第八版)》[10]。對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)時(shí)培訓(xùn)，熟悉防控新要求，培訓(xùn)形式采取多種形式，一般采取線上和線下培訓(xùn)，進(jìn)行理論考核或?qū)嵉匮菥毧己恕?/p>

3.2科室生物安全制度 學(xué)生入科前進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)和科室生物安全制度培訓(xùn)。要求學(xué)生遵守以下準(zhǔn)則：聽(tīng)安全講座、正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品、廢棄物正確處理、參加突發(fā)事件緊急預(yù)案演練等，考核合格后進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位。

3.3實(shí)驗(yàn)室相關(guān)生物安全緊急預(yù)案 實(shí)習(xí)生在操作中難免會(huì)發(fā)生一些突發(fā)事件，為了及時(shí)、有效地做好實(shí)驗(yàn)室生物安全事件預(yù)防、應(yīng)對(duì)和控制工作，最大限度地減輕危害、降低損失、保護(hù)實(shí)驗(yàn)人員及財(cái)產(chǎn)安全，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室制定應(yīng)急預(yù)案，并對(duì)預(yù)案進(jìn)行定期演練。預(yù)案包括日常工作中可能遇到的安全意外，如：疑似新冠標(biāo)本污染生物安全柜、標(biāo)本傾覆造成實(shí)驗(yàn)室污染、污染物清理等[11]。實(shí)習(xí)生定期演練后熟悉掌握處理流程，在實(shí)際工作中遇到類似事件才能正確應(yīng)對(duì)。

4 微生物標(biāo)本檢測(cè)

生物安全不限于設(shè)施和制度，實(shí)驗(yàn)室行為也有助于實(shí)驗(yàn)室生物安全的實(shí)施，實(shí)戰(zhàn)與理論課程相結(jié)合可使學(xué)生獲得更深入的理解。

4.1臨床微生物標(biāo)本前處理 微生物標(biāo)本類型常包括呼吸道標(biāo)本、血液、糞便、尿液、各類無(wú)菌體液、病理組織等。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行接種培養(yǎng)基、離心和涂片染色。這些標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。每個(gè)到達(dá)微生物的標(biāo)本都可能存在潛在的致病性微生物， 按傳染性標(biāo)本對(duì)待處理，微生物工作人員和實(shí)習(xí)生應(yīng)在二級(jí)個(gè)人防護(hù)基礎(chǔ)上進(jìn)行操作。微生物標(biāo)本不可滅活且類型多樣，手工操作多，容易產(chǎn)生大量的氣溶膠，新型冠狀病毒在氣溶膠中至少可以存活 3 h[12]。打開(kāi)標(biāo)本輕柔緩慢，盡可能縮短打開(kāi)后的持續(xù)時(shí)間。微生物標(biāo)本接收、分揀、接種和涂片等操作應(yīng)在Ⅱ級(jí)生物安全柜中操作，處理疑似、確診患者標(biāo)本必須在Ⅱ級(jí)生物安全柜中操作，個(gè)人須三級(jí)生物安全防護(hù)。疑似、確診患者標(biāo)本的培養(yǎng)皿接種完用膠帶密封。實(shí)驗(yàn)室具備良好規(guī)范操作：正確開(kāi)關(guān)機(jī)(使用前15～30 min開(kāi)啟風(fēng)機(jī)，使用完畢15～30 min后關(guān)閉風(fēng)機(jī))，臺(tái)面物品不過(guò)多，執(zhí)行每天功能監(jiān)測(cè)(包括流風(fēng)自檢)、清潔消毒等。生物安全柜以紫外殺菌燈消毒為主，也可以用75%乙醇消毒[13]。涂片必須在生物安全柜內(nèi)用強(qiáng)度大于90 μW/cm2的紫外線照射30 min，可有效殺滅SARS病毒，涂片方可進(jìn)行染色[14]。離心疑似或確診患者標(biāo)本時(shí)，操作者須二級(jí)生物安全防護(hù)。特殊情況(如懷疑灑漏)時(shí)，升級(jí)為三級(jí)生物安全防護(hù)。標(biāo)本離心無(wú)意外，離心停止10 min以上，打開(kāi)離心機(jī)蓋用噴霧消毒。如離心過(guò)程有異常聲響，則停止離心。改為三級(jí)生物安全防護(hù)后，停止離心30 min以上，小心開(kāi)蓋，75%乙醇噴霧消毒后進(jìn)行處理。盡可能在生物安全柜中將離心管放入和取出轉(zhuǎn)子。

4.2平板閱讀 標(biāo)本接種培養(yǎng)平板后，常在溫度為(35±1)℃或(28±1)℃的培養(yǎng)箱培養(yǎng)。培養(yǎng)箱溫度利于病原體生長(zhǎng)，也利于病毒存活。新型冠狀病毒在標(biāo)本和環(huán)境中有存活潛力和感染風(fēng)險(xiǎn)。新型冠狀病毒可在腹瀉患者的糞便中存活，糞口途徑現(xiàn)在正在成為社區(qū)傳播的主要環(huán)境問(wèn)題[15]。由新型冠狀病毒感染引起的胃腸道癥狀及病毒 RNA 不僅存在于感染者的糞便中，而且存在于廢水中,作為流行病學(xué)的潛在來(lái)源[16]。在醫(yī)院和高層塔樓等室內(nèi)環(huán)境中，消毒不當(dāng)和有缺陷的管道系統(tǒng)可能會(huì)促進(jìn)攜帶病毒的廢水導(dǎo)致感染[17]。在室溫條件下，新型冠狀病毒可在痰液中存活大于或等于4 d[18]。經(jīng)過(guò)24～48 h培養(yǎng)，對(duì)平板進(jìn)行閱讀，需開(kāi)蓋觀察菌落形態(tài)，挑取病原體進(jìn)行分純、涂片、鑒定和藥敏試驗(yàn)。微生物人員和實(shí)習(xí)生日常工作中開(kāi)蓋時(shí)氣溶膠溢出，易造成污染，處理過(guò)程必須在Ⅱ級(jí)生物安全柜中操作，且動(dòng)作輕柔。

4.3標(biāo)本及廢棄物處理和環(huán)境消毒 病毒污染的物品也可作為傳染源，微生物檢測(cè)標(biāo)本中可分離到新冠病毒，應(yīng)當(dāng)注意防止其對(duì)環(huán)境的污染，檢測(cè)完畢裝入黃色垃圾口袋高壓滅菌處理。工作結(jié)束后，室內(nèi)無(wú)人時(shí)使用紫外線殺菌，每次消毒時(shí)間不少于30 min。注意紫外線有效消毒距離。房屋消毒，必要時(shí)可以采用移動(dòng)方式。定期檢測(cè)消毒設(shè)備性能，累積使用時(shí)間不超過(guò)規(guī)定時(shí)限。物體表面及地面的消毒：每天實(shí)驗(yàn)后下班前使用含1 000 mg/L有效氯的消毒液進(jìn)行桌面、臺(tái)面及地面擦拭消毒。清潔區(qū)可以使用含500 mg/L有效氯的消毒液。消毒液需要現(xiàn)用現(xiàn)配，24 h內(nèi)使用，進(jìn)行氯濃度測(cè)試。

5 心理健康

COVID-19疫情暴發(fā)時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者面臨巨大挑戰(zhàn)和沉重壓力，承擔(dān)了高強(qiáng)度和高應(yīng)激的工作，產(chǎn)生一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)工作者的心身健康。與病毒的斗爭(zhēng)需要包括實(shí)習(xí)生在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者的團(tuán)結(jié)力量。突如其來(lái)如此嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件，會(huì)使實(shí)習(xí)生產(chǎn)生心理健康問(wèn)題。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在 2020 年畢業(yè)的醫(yī)生中，酒精攝入量在大流行演變期間增加[19]。COVID-19暴發(fā)期間，廣州市某綜合性教學(xué)醫(yī)院集體隔離的95名護(hù)理實(shí)習(xí)生焦慮和抑郁程度較高，影響了他們的睡眠質(zhì)量[20]。針對(duì)實(shí)習(xí)生可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施和心理疏導(dǎo)，改善他們的心理健康和睡眠質(zhì)量。同樣，應(yīng)該關(guān)注臨床微生物實(shí)習(xí)生心理健康，及時(shí)進(jìn)行心理援助。

6 小 結(jié)

COVID-19雖然具有高傳染性，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全帶來(lái)了新的要求，尤其對(duì)剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)生提出前所未有的生物安全教育要求。適當(dāng)?shù)纳锇踩珜?shí)踐和控制措施是實(shí)驗(yàn)室生物安全文化。應(yīng)該抓住此次疫情機(jī)遇，強(qiáng)化安全意識(shí)，增強(qiáng)對(duì)學(xué)生的保護(hù)措施和生物安全教育，讓生物安全觀念扎根，避免院內(nèi)感染，具備畢業(yè)后應(yīng)對(duì)新興生物安全突發(fā)事件的防控能力。