血清D-二聚體水平與高血壓腦出血患者病情嚴(yán)重程度及術(shù)后預(yù)后的關(guān)系

袁新春，董 偉，潘泰峰

（沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 沛縣 221600）

目前我國(guó)成年人高血壓（hypertension）的發(fā)病率約為30%左右，患者在早期可能無(wú)任何臨床癥狀，隨著病情的發(fā)展，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥[1]。高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指高血壓患者在疾病影響下可能出現(xiàn)小動(dòng)脈管壁病變，導(dǎo)致血管強(qiáng)度下降，形成微小動(dòng)脈瘤，一旦受到心理、生理因素的負(fù)面刺激，會(huì)使血壓上升，引發(fā)血管破裂，致殘率、致死率較高[2，3]。常規(guī)手術(shù)治療對(duì)手術(shù)時(shí)間要求較為嚴(yán)格，最佳的手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后6～24 h，不僅能夠?qū)ι窠?jīng)功能起到一定的保護(hù)效果，對(duì)于術(shù)后患者的康復(fù)也有著積極的影響[4]。而術(shù)后預(yù)后評(píng)估也是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要內(nèi)容之一[5]。研究顯示[6]，血清D-二聚體（D-D）有利于臨床醫(yī)師對(duì)HICH 患者的凝血功能進(jìn)行初步評(píng)估，D-D 的水平不僅與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時(shí)與術(shù)后預(yù)后也有著一定的關(guān)聯(lián)。因此，本研究了分析了血清D-D 水平與HCIH 患者病情嚴(yán)重程度以及術(shù)后預(yù)后的關(guān)系，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沛縣人民醫(yī)院2019 年1 月-2021 年6 月共86 例高血壓腦出血患者作為研究組，另選取同期80 例健康體檢者作為對(duì)照組。研究組中男52 例，女34 例；年齡40～74 歲，平均年齡（60.58±5.93）歲。對(duì)照組中男49 例，女31 例；年齡40～75 歲，平均年齡（61.15±6.32）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對(duì)研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中HICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)適應(yīng)證，接受擇期手術(shù)；③有高血壓病史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并慢性或急性感染；②合并顱內(nèi)腫瘤；③因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱腦外傷等疾病導(dǎo)致的腦出血；④合并惡性腫瘤；⑤臨床資源不完整。

1.3 方法 采集兩組清晨空腹外周靜脈血，以3000 r/min的速度持續(xù)離心15 min，取上清液，于-80 ℃環(huán)境下保存待檢。通過(guò)全自動(dòng)特定蛋白分析儀以及ELISA法檢測(cè)血清D-D 水平，檢測(cè)時(shí)嚴(yán)格按照儀器流程進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前血清D-D 水平，研究組不同疾病嚴(yán)重程度、不同轉(zhuǎn)歸HICH 患者術(shù)后1、3、7、14 天血清D-D 水平，分析血清D-D 水平與格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及格拉斯哥術(shù)后評(píng)分（GOS）的相關(guān)性。采用GCS 對(duì)HCIH 疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，主要分為輕型、中型與重型，輕型：13～15 分，中型9～12 分，重型3～8 分。GOS 對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分共5 分，評(píng)分為1～3 分則定位預(yù)后不良，否則定位預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料通過(guò)（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)Pearson 相關(guān)分析判斷血清D-D 水平與GOS 評(píng)分之間的相關(guān)性。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前D-D 水平比較 研究組術(shù)前D-D 水平為（11.85±3.28）mg/L，高于對(duì)照組的（3.58±0.98）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.335，P=0.000）。

2.2 研究組不同疾病嚴(yán)重程度D-D 水平比較 輕型患者血清D-D 水平低于中型與重型患者，中型患者D-D 水平低于重型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.660，P=0.000），見(jiàn)表1。

表1 研究組不同疾病嚴(yán)重程度D-D 水平比較（±s，mg/L）

表1 研究組不同疾病嚴(yán)重程度D-D 水平比較（±s，mg/L）

注：t輕型vs中型=2.096，P輕型vs中型=0.021；t輕型vs重型=3.568，P輕型vs重型=0.001；t中型vs重型=1.860，P中型vs重型=0.037

2.3 不同轉(zhuǎn)歸HICH 患者D-D 異常率比較 兩組術(shù)后1 天血清D-D 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好組術(shù)后3、7、14 天血清D-D 水平明顯低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同轉(zhuǎn)歸HICH 患者術(shù)后D-D 水平比較（±s，mg/L）

表2 不同轉(zhuǎn)歸HICH 患者術(shù)后D-D 水平比較（±s，mg/L）

2.4 血清D-D 水平與GCS、GOS 評(píng)分的相關(guān)性Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清D-D 水平與GCS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.959，P＜0.05），與GOS 評(píng)分也呈負(fù)相關(guān)（r=-0.669，P＜0.05）。

3 討論

腦出血是高血壓中危險(xiǎn)性較高的并發(fā)癥類(lèi)型之一。HICH 引發(fā)的腦損傷會(huì)促進(jìn)機(jī)體趨化因子的釋放，大量神經(jīng)毒性物質(zhì)會(huì)使白細(xì)胞黏附因子、細(xì)胞因子呈現(xiàn)為高表達(dá)，同時(shí)血小板被激活，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)、纖溶亢進(jìn)等狀態(tài)[7，8]。此外，腦內(nèi)血腫還會(huì)對(duì)周?chē)窠?jīng)造成一定的壓迫，影響血腦屏障的正常功能，甚至可能導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷，影響后續(xù)治療的效果[9]。有研究顯示，腦出血30 d 內(nèi)的死亡率最高可達(dá)到50%，尤其是身體機(jī)能衰退較為明顯的患者。生存患者的生活質(zhì)量也會(huì)明顯下降，多數(shù)患者術(shù)后不具備自理的能力，給社會(huì)及家庭造成了巨大的負(fù)擔(dān)[10]。為了保證HICH 患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有研究人員提出應(yīng)在腦出血后6～7 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，但由于疾病進(jìn)展期的影響，目前臨床中更傾向于在6～24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療[11，12]。血清D-D 屬于特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)處于正常狀態(tài)時(shí)，血清D-D 的水平較低，而當(dāng)機(jī)體發(fā)生異常時(shí)，血清D-D 水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)異常升高，可以作為判斷患者機(jī)體高凝狀態(tài)、繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)的重要指標(biāo)[13]。

本研究分析了血清D-D 水平與HICH 疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示研究組術(shù)前D-D水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕型患者血清D-D 水平低于中型與重型患者，中型患者D-D 水平低于重型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)HICH 疾病的特點(diǎn)分析，導(dǎo)致血清D-D水平上升的原因可能包括以下幾方面：①當(dāng)患者腦血管處于異常狀態(tài)時(shí)，血小板會(huì)受到一定的刺激，且刺激程度會(huì)隨腦血管損傷的加劇而增加[14]；此時(shí)血小板第三因子（PF3）會(huì)釋放一定量的凝血酶，導(dǎo)致血液凝固，引發(fā)纖維酶原堆積[15]；在纖維酶原以及相關(guān)活性產(chǎn)物的影響下，纖維蛋白也會(huì)發(fā)生一定的變化，使D-D 水平上升[16]；②HICH 患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)下，腦血管內(nèi)破細(xì)胞受損較為嚴(yán)重[17]；當(dāng)血液處于凝固狀態(tài)時(shí)，纖溶亢進(jìn)的發(fā)生率較高，從而促進(jìn)D-D 水平上升[18]；③腦組織中大量的組織因子（TF）釋放，進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)進(jìn)一步激活凝血酶，引發(fā)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，加重了纖溶系統(tǒng)的損傷[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清D-D 水平對(duì)HICH 以及腦損傷的嚴(yán)重程度具有較高的靈敏度與特異度，當(dāng)D-D 呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)時(shí)，表示腦血管損傷有所緩解，預(yù)后有明顯改善[20]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好患者術(shù)后3、7、14天血清D-D 水平低于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血清D-D 水平可以作為臨床評(píng)估HICH 患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵性指標(biāo)之一。GOS 評(píng)分是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的指標(biāo)之一，GCS 是臨床判斷HICH 疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清D-D 水平與GCS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.959，P＜0.05），表明GOS 評(píng)分越高，表示患者預(yù)后越好，腦血管損傷越輕，D-D 水平越低。血清D-D 水平與GOS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.669，P＜0.05），表明GCS 得分越高表示腦損傷越輕微，治療后恢復(fù)速度較快，有利于控制D-D 水平。

綜上所述，血清D-二聚體水平與HICH 患者疾病嚴(yán)重程度以及術(shù)后預(yù)后均有一定的相關(guān)性，臨床中可將其作為評(píng)估疾病以及預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一。