早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后影響因素研究

邵景萍

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院婦科，天津 301900）

宮頸癌（cervical cancer）是臨床常見的惡性腫瘤，尤其是隨著生活水平的提高，發(fā)病率逐年升高，且趨于年輕化。隨著宮頸癌普查和篩查技術(shù)的不斷提高，早期宮頸癌患者診斷率不斷提高，通過手術(shù)及時(shí)給予治療，有效改善了患者的無瘤生存期[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[2]，早期宮頸癌病灶局限于宮頸內(nèi)，子宮以外的組織器官通常未受到惡性腫瘤細(xì)胞的侵犯，采用根治手術(shù)可獲得較好的治療效果，但是仍然存在10%左右的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，有效預(yù)防早期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)是當(dāng)前迫切需要解決的問題之一。為降低早期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，分析早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的影響因素，并給予針對(duì)性干預(yù)，本文對(duì)早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后影響的高危、中危、有爭(zhēng)議的因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為早期宮頸癌術(shù)后良好預(yù)后提供一定理論基礎(chǔ)。

1 早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的高危因素

1.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)[3，4]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期宮頸癌患者預(yù)后的主要因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多以盆腔淋巴結(jié)受累為主，且屬于宮頸癌的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。姜光瑤等[5]的研究分析了265 例早期宮頸癌患者臨床資料，結(jié)果顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素。Vural C 等[6]對(duì)不同數(shù)目陰性淋巴結(jié)早期宮頸癌術(shù)后患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示陰性淋巴結(jié)數(shù)目越多的患者，5 年生存率越高。該結(jié)論表明淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)目也可能影響宮頸癌術(shù)后預(yù)后。王彤等[7]對(duì)118 例腹腔鏡宮頸癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)后影響因素包括盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓，以及臨床分期＞Ⅰb2 期、深肌層浸潤(rùn)。由此可見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與其他危險(xiǎn)因素相關(guān)。高慧莉等[8]對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性早期宮頸癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5 年生存率（91.26%）高于多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（86.29%）（P＜0.05）。該結(jié)論進(jìn)一步證明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后密切相關(guān)。而張英等[9]的報(bào)道中，觀察比較不同臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（≤3 個(gè)與3 個(gè)以上）早期宮頸癌患者無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移生存率，結(jié)果顯示≤3 個(gè)生存率為87.40%，大于對(duì)照組的64.19%（P＜0.05），以上結(jié)論提示早期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過3 個(gè)預(yù)后較差，而無轉(zhuǎn)移患者生存率較高，且預(yù)后相對(duì)較良好?？傊馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移是早期宮頸癌患者的預(yù)后影響因素，且其轉(zhuǎn)移數(shù)目也可作為判斷宮頸癌預(yù)后的指標(biāo)之一。目前，淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移數(shù)目對(duì)早期宮頸癌預(yù)后影響的相關(guān)研究多處于試驗(yàn)階段，缺少大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)。因此，淋巴結(jié)陽性率對(duì)宮頸癌預(yù)后的預(yù)測(cè)意義可能仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。

1.2 宮旁受侵 宮旁受侵常見的局部轉(zhuǎn)移方式為腫瘤侵襲漿膜層，主要包括宮旁軟組織受侵、宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁脈管內(nèi)癌栓。宮旁受侵是影響早期宮頸癌預(yù)后的重要因素。有研究指出[10]，宮旁受侵是影響早期宮頸癌術(shù)后生存期的獨(dú)立因素。宮旁受侵與早期宮頸癌患者5 年總生存率密切相關(guān)，是其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。宮旁受侵影響因素較多，具體的關(guān)系尚未完全明確，普遍認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。王光艷等[12]的研究指出，腫瘤大小是宮頸癌患者發(fā)生宮旁受侵的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且明確表明腫瘤直徑大于3 cm 的患者宮旁受侵發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大10%左右。分析認(rèn)為可能是腫瘤直徑較大時(shí)，增加了切除難度，切除過程中不能完全切除，從而增加了宮旁受侵的風(fēng)險(xiǎn)。但具體的誘發(fā)機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，需要臨床不斷的深入研究探索[13]。目前對(duì)于淋巴血管間隙浸潤(rùn)與分化程度的相關(guān)性尚無統(tǒng)一結(jié)論，需要臨床多中心進(jìn)一步研究證實(shí)。Da Yong Lee 等[14]通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞65 歲的宮頸癌患者術(shù)后宮旁受侵發(fā)生率大于≤65 歲的患者，且5 年總生存率小于≤65 歲患者（P＜0.05）。該結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)了年齡也是宮頸癌患者發(fā)生宮旁受侵的危險(xiǎn)因素之一。由于隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)功能處于衰退階段，增加了宮旁受侵的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)老年（＞65 歲）早期宮頸癌患者術(shù)后宮旁受侵預(yù)防，以延長(zhǎng)患者的生存期。分析認(rèn)為可能是由于老年宮頸癌患者機(jī)體抵抗力較差，且多伴有慢性病，更容易發(fā)生病毒的持續(xù)感染。臨床應(yīng)高度重視老年早期宮頸癌患者術(shù)后預(yù)后的監(jiān)測(cè)。Ramirez PT 等[15]研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性早期宮頸癌患者宮旁受侵發(fā)生率存在顯著差異（P＜0.05），且腫瘤直徑＜2 cm 患者宮旁受侵發(fā)生率僅為0.36%（P＜0.05），該結(jié)論提示腫瘤直徑＜2 cm 和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性均是早期宮頸癌發(fā)生宮旁受侵的危險(xiǎn)因素?？傊?，早期宮頸癌術(shù)后宮旁受侵與年齡、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)宮旁受侵，應(yīng)考慮合并其他危險(xiǎn)因素的可能。

1.3 陰道切緣陽性 陰道切緣陽性實(shí)質(zhì)上是指腫瘤細(xì)胞切除不完全或手術(shù)切除邊緣存在殘留。殘留的腫瘤組織可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也進(jìn)一步威脅患者的預(yù)后。在葛陽清等[16]的回顧性分析研究中發(fā)現(xiàn)，切緣陽性是影響患者總生存期和無進(jìn)展生存期的獨(dú)立因素。而黃影蓓等[17]的研究也證實(shí)，近切緣陽性是影響早期宮頸癌預(yù)后的高危因素之一。所謂的近切緣是指實(shí)質(zhì)腫瘤與切緣距離小于5 mm 的位置。宮頸癌根治術(shù)后近切緣陽性患者復(fù)發(fā)率顯著高于陰性患者[18]。該結(jié)論進(jìn)一步提示近切緣陽性會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也是早期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。因此，對(duì)于早期宮頸癌根治術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)切緣陽性率的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效處理，以預(yù)防或減少?gòu)?fù)發(fā)率。但是，臨床多數(shù)近切緣陽性患者同時(shí)還合并其他高危因素，例如宮旁受侵、腫瘤直徑過大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。因此，近切緣陽性是否為早期宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。

2 早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的中危因素

2.1 深間質(zhì)浸潤(rùn) 宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展過程是腫瘤細(xì)胞不斷向深部間質(zhì)浸潤(rùn)的一個(gè)過程，并且會(huì)逐漸到達(dá)漿膜層，進(jìn)而會(huì)累及宮旁組織。深層間質(zhì)浸潤(rùn)是指腫瘤組織間質(zhì)浸潤(rùn)深度超過了2/3。多因素研究中發(fā)現(xiàn)[19]，間質(zhì)浸潤(rùn)深度超過1/2 是早期宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。De Brot L 等[20]的研究中，觀察不同浸潤(rùn)深度早期宮頸癌患者生存期，結(jié)果顯示浸潤(rùn)達(dá)到全層、≥1/2 的患者5 年生存率（72.14%、90.01%） 均低于浸潤(rùn)深度1/2 的患者（94.68%）（P＜0.05）。以上研究結(jié)論均證實(shí)，間質(zhì)浸潤(rùn)程度會(huì)影響早期宮頸癌患者的預(yù)后，且深間質(zhì)浸潤(rùn)會(huì)提高術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者5 年生存率。因此，臨床應(yīng)將深間質(zhì)浸潤(rùn)患者作為復(fù)發(fā)高危人群，進(jìn)行定期的檢查，以及早期預(yù)防。

2.2 淋巴血管間隙浸潤(rùn) 淋巴血管間隙浸潤(rùn)是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)。淋巴血管間隙浸潤(rùn)是指腫瘤形成原發(fā)灶后，腫瘤新生血管形成，脫落的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入脈管，并隨著脈管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器。王素琴等[21]的研究中，對(duì)90 例宮頸癌術(shù)后患者預(yù)后影響因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示淋巴血管間隙浸潤(rùn)是影響患者生存率、復(fù)發(fā)率的危險(xiǎn)因素。腫瘤脈管來源于宮頸間質(zhì)，隨著浸潤(rùn)深度的增加，淋巴血管間隙浸潤(rùn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。屠曄強(qiáng)等[22]對(duì)存在淋巴血管間隙浸潤(rùn)早期宮頸癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示浸潤(rùn)深度≤5 mm 的淋巴血管間隙浸潤(rùn)發(fā)生率為32.19%，低于浸潤(rùn)深度＞5 mm 的67.81%（P＜0.05）。以上研究也進(jìn)一步證明淋巴血管間隙浸潤(rùn)對(duì)早期宮頸癌患者預(yù)后具有一定的影響。

2.3 腫瘤直徑 腫瘤直徑是早期宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李曉花等[23]的研究中，回顧分析190 例早期宮頸癌患者臨床資料，結(jié)果顯示腫瘤直徑＜3 cm的宮頸癌患者無瘤生存率（86.29%）高于腫瘤直徑≥3 cm 患者的無瘤生存率（45.32%）（P＜0.05）。該結(jié)論也證實(shí)了腫瘤直徑對(duì)早期宮頸癌患者預(yù)后的影響，提示腫瘤直徑越大患者預(yù)后越差。同時(shí)在Ma C等[24]的研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≤2、2～4、4～6 以及＞6 cm 患者生存率存在顯著差異，生存率隨腫瘤直徑的不斷增加而降低。而腫瘤灶的大小與其向深間質(zhì)浸潤(rùn)二者本身就存在著相關(guān)性，因?yàn)槟[瘤體積越大則其向深間質(zhì)浸潤(rùn)甚至宮旁浸潤(rùn)的機(jī)率也就越大，而宮頸間質(zhì)的血管淋巴管豐富。腫瘤原發(fā)灶直徑的增加，其他術(shù)后危險(xiǎn)因素發(fā)生率也會(huì)隨之增加。該結(jié)論說明腫瘤直徑在對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響的同時(shí)，與其他危險(xiǎn)因素也有著某種相關(guān)性，但具體的關(guān)系還需要不斷的探索發(fā)現(xiàn)。

3 有爭(zhēng)議的因素

3.1 不良病理類型 臨床不良病理類型包括腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌等。宮頸腺癌患者由于早期診斷率較低，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早。因此，與鱗癌患者比較生存期較短，治愈難度大。通常情況下，不良病理類型的發(fā)生預(yù)示著預(yù)后不良，但也有研究認(rèn)為腺癌不應(yīng)該作為早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。莫淼等[25]對(duì)300 例早期宮頸癌術(shù)后患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腺癌、鱗癌患者的生存率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明腺癌不是影響早期宮頸癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。目前，不良病理類型作為早期宮頸癌術(shù)后高危因素尚存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2 分化程度低 腫瘤分化程度低常提示惡性程度高、侵襲性較強(qiáng)，但目前國(guó)內(nèi)外專家對(duì)此尚無統(tǒng)一共識(shí)。陳煙培等[26]研究發(fā)現(xiàn)，分化程度是影響早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)分化程度低的早期宮頸癌患者術(shù)后應(yīng)給予輔助治療。而徐榮等[27]通過Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥5 cm、臨床分期晚、盆腔淋巴結(jié)陽性、深肌層浸潤(rùn)、無輔助治療、分化程度低的宮頸癌患者的5 年生存率較低，但分化程度低不是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。茅晶晶等[28]研究發(fā)現(xiàn)，高、中、低分化早期宮頸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為72.73%、68.22%和72.91%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示分化程度與早期宮頸癌患者的預(yù)后無明顯關(guān)系。因此，分化程度低是否為早期宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議，還需循證醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)一步證實(shí)[29-31]。

3.3 嗜神經(jīng)侵襲 嗜神經(jīng)侵襲是指腫瘤細(xì)胞通過神經(jīng)侵襲向遠(yuǎn)處發(fā)生轉(zhuǎn)移，與血運(yùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在差異。相關(guān)數(shù)據(jù)研究顯示[32-34]，嗜神經(jīng)侵襲在早期宮頸癌患者中的陽性率為10.10%～30.45%。孫琴花等[35]的研究也發(fā)現(xiàn)，嗜神經(jīng)侵襲的發(fā)生與多種因素相關(guān)，例如腫瘤直徑、宮旁浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。同時(shí)指出嗜神經(jīng)侵襲陽性患者5 年生存率、無瘤生存率均低于嗜神經(jīng)侵襲陰性患者（P＜0.05）。由此可見，嗜神經(jīng)侵襲可作為早期宮頸癌術(shù)后選擇輔助放化療治療的重要指標(biāo)。目前，也有研究證實(shí)，嗜神經(jīng)侵襲對(duì)早期宮頸癌術(shù)后5 年生存率的影響。雖然有影響，但對(duì)復(fù)發(fā)率的預(yù)測(cè)價(jià)值較小，可將其作為晚期宮頸癌或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，特別是合并其他高危因素時(shí)，應(yīng)給予加強(qiáng)治療。但是嗜神經(jīng)侵襲陽性與危險(xiǎn)因素共存時(shí)，具體的處理方法目前尚無定論，需要進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)

早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素主要包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁受侵、陰道切緣陽性、深間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴血管間隙浸潤(rùn)、腫瘤直徑≥4 cm 患者，且以上結(jié)論大多數(shù)得到研究證實(shí)，臨床應(yīng)予以重視，以改善早期宮頸癌術(shù)后患者的預(yù)后。對(duì)于一些爭(zhēng)議因素是否影響宮頸癌預(yù)后還需要深入的研究。同時(shí)早期宮頸癌預(yù)后影響因素是同時(shí)存在的，臨床不能夸大某一因素的價(jià)值，應(yīng)重視對(duì)多因素的綜合分析，以促進(jìn)患者的預(yù)后改善。而對(duì)于以上因素出現(xiàn)時(shí)，臨床應(yīng)如何有效處理，還需要不斷的總結(jié)和探究。