朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的研究

趙 巍，何云燕

（1.廣西柳州市工人醫(yī)院兒科，廣西 柳州 545003；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒科，廣西 南寧 530021）

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種以朗格漢斯細胞（langerhans cells，LCs）增生為特征的一組病變實體。其具有一系列獨特的臨床特征，常累及多個器官、系統(tǒng)，因而該病臨床癥狀與預后，可以因受累器官、年齡的不同，而表現(xiàn)出較大差異。LCH 目前病因不明，可能涉及基因突變、病毒感染以及腫瘤微環(huán)境的影響，且發(fā)病機制存在較大的爭異，其爭論點在于病損是屬于樹突狀細胞（dendritic，DC）的惡性轉(zhuǎn)變還是屬于炎癥浸潤。目前LCH 在治療上采用分型、分級而分治的策略，并取得較大的治療進展。本文將就LCH 的特點及治療作一綜述，旨在為該病的診治提供參考。

1 LCH 疾病特點

1.1 流行病學 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥是少見疾病，可在任何年齡發(fā)病，但其發(fā)病高峰為1～3歲、且男性多于女性[1-3]?？梢?，LCH 好發(fā)于兒童，其在兒童中發(fā)病率為4～8 ppm，而成人發(fā)病率為1～2 ppm。成人LCH 很少見，最常受累的部位為皮膚、骨骼和肺。其中，30%～80%的LCH 患者存在皮膚損害，且可以經(jīng)過皮膚病理活檢確診，約有2%僅累及皮膚單器官的LCH 患者，除少數(shù)嚴重病例，大多不經(jīng)治療可自限好轉(zhuǎn)[4，5]。

1.2 病理特點 LCH 的特征性病灶由病理性朗格漢斯細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和嗜酸細胞等組成，且常因病灶成熟度不同而有所差異，在病灶周圍聚集較多的淋巴細胞[6]。病理性朗格漢斯細胞形態(tài)學上類似單核-巨噬細胞，胞質(zhì)含特征桿狀細胞器即Birbeck 顆粒，中央有紋狀體，末端偶見呈網(wǎng)球拍狀或囊狀擴張[7，8]。然而，病理性朗格漢斯細胞不預示多灶性病變，也不可以用于提示臨床預后。此外，LCH 免疫組化病變是以CD1a 陽性、S-100 蛋白陽性為特征[9，10]。S-100 蛋白可見于許多細胞表面，診斷LCH 時敏感度高，可特異度低。目前，新發(fā)現(xiàn)的郎格素（Langerin）與Birbeck 相關密切，集中在病理性朗格漢斯細胞中且敏感度和特異性都高，并可用于代替Birbeck 顆粒[11]。

1.3 診斷 由于LCH 可以累及多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)差異較大，初診時常涉及多個專業(yè)科室，而骨科、皮膚科、神經(jīng)腫瘤外科等醫(yī)師缺乏對此病的認識，缺乏統(tǒng)一的診治標準，容易出現(xiàn)臨床的誤診、誤治[4，5]。目前，LCH 的診斷主要是依據(jù)國際組織細胞協(xié)會2013年頒布的LCH 評估與治療的新版指南[12-14]：依據(jù)臨床表現(xiàn)和典型的LCH 病理細胞，外加①ATP 酶；②CD31/S-100 蛋白；③α-D-甘露聚糖；④花生凝聚素受體。其中≥2 項指標為陽性；確診則在初診基礎上外加①郎格素陽性（Langerin）；②CD1a 抗原陽性；③電鏡檢查發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)含Birbeck 顆粒。其中≥1 項指標陽性。除上述傳統(tǒng)診斷，檢測BRAF V600 基因突變與否，可為LCH 的診斷提供有力的證據(jù)，且其突變與否對兒童LCH 危險度分層和預后評估方面均具有重要的臨床價值[15，16]。

1.4 臨床表現(xiàn) LCH 的臨床癥狀可以因患者受累器官、年齡的不同，而表現(xiàn)出較大差異。骨、皮膚、淋巴結(jié)以及肺等組織是最易受累部位[17，18]。其中骨骼系統(tǒng)常見，骨骼損害患者年齡越大越常見，單個骨病變較多見，主要表現(xiàn)為局部關節(jié)活動度降低、疼痛腫脹、或病理性骨折、影像學表現(xiàn)為“打孔樣”現(xiàn)象。皮膚表現(xiàn)：皮疹常為首發(fā)癥狀、以軀干和四肢皮膚多見，顯現(xiàn)褐色、淡紫色丘疹或濕疹，皮疹數(shù)月后消退或成批再現(xiàn)、各期共存[19，20]。淋巴結(jié)及胸腺最常見于頸部淋巴結(jié)，約20%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大而引起局部壓迫癥狀。消化系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為消化道和消化腺的受累，肝損害多發(fā)生在多系統(tǒng)LCH，受累胃腸道不常見，僅2%患者為腹瀉、吸收不良，胃腸道病變是間歇性累及的、多發(fā)生在十二指腸、直腸等，需要內(nèi)窺鏡檢查、活檢才能確診，故胃腸道受累的診斷很困難[21-24]。

1.5 疾病分型 根據(jù)患者累及系統(tǒng)數(shù)量不同，將其分為單系統(tǒng)LCH（Single-System-LCH，SS-LCH）和多系統(tǒng)LCH（Multi-SystemLCH，MS-LCH）兩型[25，26]。SS-LCH 又包括SS-S（單部位累及骨骼、皮膚、淋巴結(jié)等）和SS-M（累及多部位的骨骼或淋巴結(jié)）。MSLCH 又分為“高危組”和“低危組”[18，26，27]。上述對LCH 病變范圍和程度進行評估和分型，利于后期的分層治療。

1.6 發(fā)病機制 LCH 發(fā)病機制目前仍不清楚，目前研究提示其可能與克隆增殖、免疫失調(diào)、遺傳因素、病毒感染、環(huán)境等因素有關[28-30]，但主要與下列因素相關：①克隆增殖：LCH 病變組織中監(jiān)測到端粒酶異常激活、以及染色體出現(xiàn)不穩(wěn)定等現(xiàn)象[31-34]，且相關研究提示在LCH 發(fā)病前后可能伴發(fā)急性白血病、淋巴瘤等惡性腫瘤的可能[35，36]。例如LCH 在發(fā)病過程中，與T-淋巴母細胞白血病/淋巴瘤存在相同的異常克隆[37-40]；同時研究發(fā)現(xiàn)50%以上LCH 患者存在BRAF V600E 基因、及ARAF 及MAP2K1 等基因的突變，上述突變基因可共同激活RAS/RAF/MEK/ERK 通路進而可參與腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程[41-44]；②免疫失調(diào)學說：LCH 組織發(fā)現(xiàn)大量炎癥細胞，并互相刺激而產(chǎn)生大量的細胞因子，如巨噬細胞集落刺激因子、干擾素（interferon，IFN）-γ、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-17 等，上述炎癥因子引起異常免疫，進而對可能LCH 的發(fā)病機制起著關鍵作用[45，46]。此外，LCH 的病理細胞還表達未成熟CD 1a+/CD 207+樹突狀細胞的標記物炎性趨化因子受體CXCR 4 等，并產(chǎn)生其配體CXCL12/SDF-1 等，受體與配體的相互作用而促進病理細胞遷移至炎癥處，因此CXCR 4+CD 1 a+細胞對LCH 的預后起重要作用[47]。有研究提示[48]，LCH 致病原因可促進其病理細胞表達為未成熟的樹突狀細胞，進而引起調(diào)節(jié)性T細胞擴增而造成免疫耐受，并最終浸潤至病變部位后增殖。

2 LCH 的治療

目前，關于LCH 的臨床研究報道多為病例報告或者是小樣本病例分析，缺少規(guī)范的臨床隨機對照研究，因而國內(nèi)對LCH 的治療尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一方案。LCH 患者的治療應該結(jié)合臨床表現(xiàn)和死亡風險綜合考慮，且其治療目標是降低死亡率、預防再激活和減少后遺癥[26，46]。當前，LCH 治療的方法主要為化學治療、免疫治療、靶向治療、以及造血干細胞移植（HSCT）治療等。

2.1 SS-LCH 的治療方式 SS-LCH 的治療取決于發(fā)病部位，通常依據(jù)受累部位用較為保守的局部治療[7，10]。對于單病灶骨受累的SS-LCH 可行直接進行刮除術治療；對于皮膚受累者給予氮芥、糖皮質(zhì)激素以及氨甲蝶吟治療；對于SS-LCH 伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或多病灶骨損害或特殊部位損害者需行系統(tǒng)性治療；對于出現(xiàn)淋巴結(jié)受累者，行單純切除和短期全身皮質(zhì)激素治療；累及肺臟的LCH 患者首選觀察隨訪，同時戒煙很有必要，對氣胸的患者可進行持續(xù)引流，對復發(fā)性疾病可行外科胸膜固定術，對侵襲性強、肺組織不可逆或嚴重肺水腫的患者可考慮肺移植，且有研究證實單用氯脫氧腺普或與類固醇激素聯(lián)用在進展性的累及肺臟患者有效；當脊髓或視神經(jīng)等部位出現(xiàn)壓迫癥狀，可以用低劑量（6～10 Gy）的放療[47-50]。SS-LCH 多預后良好，長期生存率90.0%以上[49-51]。

2.2 MS-LCH 的治療方式 MS-LCH 系統(tǒng)治療是普遍共識，包括有系統(tǒng)性化療、生物靶向治療、干細胞移植、免疫治療等[51-53]。

2.2.1 系統(tǒng)性化療 MS-LCH 需要全身系統(tǒng)的化學治療，對此有較多的方案研究。有4 項大規(guī)模的國際前瞻性治療研究用于MS-LCH[54-57]，其中LCH-Ⅰ試驗（1991-1995）比較了長春花堿和依托泊苷用于MSLCH 患者的療效，發(fā)現(xiàn)上述藥物在MS-LCH 患兒中活性相同；LCH-Ⅱ試驗（1996-2000）探討了在潑尼松龍和長春花堿聯(lián)合標準治療方案中增加依托泊苷的意義，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在具有風險的MS-LCH 患者中治療效果無明顯差異；在LCH-Ⅱ（Ⅰ2001-2008）研究中，將MS-LCH 患者分為低風險和風險組，在低危組中比較長春花堿、潑尼松、甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤持續(xù)治療不同時間后，對復發(fā)率以及后遺癥的的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)延長治療時間可降低復發(fā)風險；在危險組中，將甲氨蝶呤添加到潑尼松與長春花堿的標準方案內(nèi)，研究早期反應以及死亡率，結(jié)果顯示該方案較標準組合方案無明顯優(yōu)勢。近年來國際組織細胞協(xié)會正在推進LCH-Ⅳ試驗，以期待進一步提高無復發(fā)生存率和改善生活質(zhì)量。

2.2.2 生物靶向治療 MS-LCH 的生物靶向治療目前逐步備受關注。研究表明[58-60]，57%的LCH 組織標本攜帶有BRAF-V600E 突變，因而為LCH 進一步診治開辟了一條新的研究途徑。隨后通過全外體測序發(fā)現(xiàn)[20，33]，V-raf 鼠肉瘤病毒致癌基因同源物B1（BRAF）是一種蛋白激酶，主要通過絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路參與調(diào)控細胞細胞分化、增殖和凋亡等生物學功能。MAPK 通過RAS、RAF、絲裂原活化蛋白激酶激酶（MEK）和細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）的磷酸化將信號由細胞表面?zhèn)鲗е良毎藘?nèi)部，因而該通路是細胞內(nèi)最重要的信號轉(zhuǎn)導通路之一。BRAF 最常見的突變位點，是位于核苷酸1799 處的胸腺嘧啶被腺嘌呤取代，即為BRAF-V 600E，突變后會異常激活下游信號通路，因此其靶向抑制劑可能對LCH 伴BRAF-V600E 基因突變的患者具有較好的療效，為LCH 靶向治療開辟了道路[61]。該研究發(fā)現(xiàn)運用“維羅非尼藥物”（BRAF-V600E 抑制劑）治療的治療非常好，敏感性仍較高。之后有研究發(fā)現(xiàn)RAF/MEK/ERK（酪氨酸激酶MAPK 信號通路之一）通路中存在基因突變，并為LCH 的治療再次提供新的思路，即通過靶向抑制MAPK 通路進行治療，但MAPK 抑制劑具有較大的皮膚毒性，治療后增加繼發(fā)角化棘皮瘤及皮膚鱗狀細胞癌的風險。MAPK通路抑制劑的進一步臨床應用仍在研究中[20，33]。

2.2.3 免疫治療 TNF-α 是LCH 中重要的炎癥細胞因子，且血清水平可與LCH 疾病進展有密切相關。TNF-α 抑制劑能夠明顯減少血液循環(huán)中TNF-α 的含量，并可以同時減少IL-6 和IL-1 水平。通過抑制細胞TNF-α 水平取得較好的臨床效果[62]。然而，環(huán)抱素（CSA）可以選擇性抑制T 淋巴細胞分泌的IL-2、干擾素-γ 等，但僅給予環(huán)抱素單藥治療，或給予環(huán)抱素與長春新堿、依托泊昔、潑尼松和/或抗胸腺細胞球蛋白聯(lián)合治療，僅有小部分患者獲得緩解[63]。另有研究報道[64]，阿糖胞苷聯(lián)合克拉屈濱治療高危多系統(tǒng)LCH,其有效率92%,5 年生存率82%，且甲氨蝶吟、阿霉素、環(huán)磷酞胺、長春新堿、強的松和博萊霉素對難治性LCH 的短期化療效果尚可。

2.2.4 干細胞移植 造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）已開展用于治療高危型LCH 患者。有研究曾報道了難治性LCH 患者在接受HSCT 治療后無病生存，且10 年生存率較高[65]。此外，有類似研究也報道高危復發(fā)性LCH 患者接受HSCT 治療后獲得較好的療效[66]。然而，在治療過程中出現(xiàn)移植相關死亡率也較高，但其是與大劑量的化療藥物的細胞毒作用有關，還是和移植抗LCH 效應有關，仍需進行進一步深入驗證。目前發(fā)現(xiàn)非清髓性造血干細胞移植，即為減低預處理劑量的骨髓造血干細胞移植（RIC-SCT）或許可以成為改善難治性LCH 預后的重要治療方法，有相關研究表明高危組LCH 患兒行非清髓性造血干細胞移植后，其無病生存率明顯高于清髓方案，但對于RIC-SCT 在LCH患者中的治療作用，仍有待進一步研究。

3 預后與展望

研究表明，SS-LCH 與低風險MS-LCH 患者預后較好，而高風險MS-LCH 患者預后較差，尤其為累及肝和造血功能的患者，死亡率較高[19，67]。累及多系統(tǒng)的LCH 患者，其10 年生存率大約為70%，而存在肝、脾、肺等重要臟器累及的高危組患者，其10 年的生存率約為50%。通常僅皮膚單純累及的LCH 患者預后較好，在數(shù)月內(nèi)約50%患者可緩解，但疾病進展和持續(xù)存在較常見，應進行長期隨訪。此外，對LCH 患者采用強化療方案需要警惕遠期的后遺癥，包括肺、肝、垂體等器官纖維化等。長春花堿、類固醇等藥物的是LCH 治療的重要手段，而LCH 患者的病死率、復發(fā)率仍不容樂觀，需進一步探索新治療方法，以提高臨床治療效果。當前，越來越多的LCH 患者被檢測到存在BRAF-V600 E 等基因突變，而靶向這些突變基因以及其相關通路的抑制劑類新藥在臨床治療中展示出較好的療效，為LCH 進一步診治開辟了一條新的途徑。

4 總結(jié)

LCH 是少見疾病，好發(fā)于兒童，病理特點為單核-吞噬細胞系統(tǒng)特定樹突細胞的異常增殖堆積，其發(fā)病機制目前仍不清楚，研究提示可能與克隆增殖、免疫失調(diào)等因素有關。目前，LCH 的診斷主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)和典型的LCH 病理細胞。LCH 的臨床癥狀可以因患者受累器官、年齡的不同，而表現(xiàn)出較大差異，其中骨、皮膚、淋巴結(jié)以及肺等組織是最易受累部位。目前仍缺少規(guī)范的臨床隨機對照研究，因而國內(nèi)尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一方案。在治療上主要采用分型、分級而分治的策略，治療目標是降低死亡率、預防再激活和減少后遺癥。長春花堿、類固醇等藥物的仍是LCH 治療的重要手段，但抑制劑類新藥在臨床試驗中已表現(xiàn)出良好的療效。