后外側(cè)入路及后側(cè)鋼板固定腓骨在旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值

王巨鵬

（天津市西青醫(yī)院骨二科，天津 300380）

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折（supination-external rotation fracture）是常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致距骨后外側(cè)半脫位，引發(fā)嚴(yán)重踝功能障礙，對(duì)患者日常生活造成了嚴(yán)重影響[1，2]?，F(xiàn)階段，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）是治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的主要方式，該術(shù)式可有效復(fù)位解剖結(jié)構(gòu)，重建踝關(guān)節(jié)功能，治愈效果理想[3]。既往多采用外側(cè)入路外側(cè)腓骨鋼板內(nèi)固定治療方案，但研究發(fā)現(xiàn)[4，5]，該方案多伴有穩(wěn)定性不足、切口張力及內(nèi)固定強(qiáng)度差等問題。而后外側(cè)入路及后側(cè)腓骨鋼板內(nèi)固定方案可有效彌補(bǔ)以上弊端，保證固定強(qiáng)度，加快患者的術(shù)后功能恢復(fù)[6，7]。現(xiàn)本研究結(jié)合2019 年5 月-2021 年5 月天津市西青醫(yī)院骨二科收治的128 例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者，觀察后外側(cè)入路及后側(cè)鋼板固定腓骨在旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月天津市西青醫(yī)院骨二科收治的128 例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各64 例。對(duì)照組男53 例，女11 例；年齡20～58 歲，平均年齡（43.76±12.50）歲；Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度48 例，旋后外旋Ⅳ度16 例；受傷部位：左側(cè)31 例，右側(cè)33 例；致傷原因：扭傷31 例，墜落傷16 例，交通傷17 例。觀察組男51 例，女13 例；年齡21～57 歲，平均年齡（43.64±12.42）歲；Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度49 例，旋后外旋Ⅳ度15 例；受傷部位：左側(cè)32 例，右側(cè)32 例；致傷原因：扭傷33 例，墜落傷16 例，交通傷15 例。兩組性別、年齡、Lauge-Hansen 分型、受傷部位、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折；②均為單側(cè)新鮮閉合性骨折；③符合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨關(guān)節(jié)炎及其他部位骨折的患者；②手術(shù)禁忌證者；③凝血功能障礙及惡性腫瘤者；④妊娠及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用外側(cè)入路外側(cè)腓骨鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取腓骨外側(cè)做切口入路，依次切開皮膚、分離皮下組織、筋膜，暴露外踝骨折斷端后，適當(dāng)清理，于直視下進(jìn)行牽引復(fù)位，依次復(fù)位后踝、外踝、內(nèi)踝，將后踝由前外往后外方向復(fù)位，并以螺釘固定。完成解剖復(fù)位后，于腓骨外側(cè)用鎖定鋼板固定外踝骨折，完畢后于C 型臂X 線機(jī)透視下確定復(fù)位效果，確認(rèn)無誤后，常規(guī)止血、沖洗，逐層縫合。

1.3.2 觀察組 采用后外側(cè)入路后側(cè)腓骨鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，于跟腱后外側(cè)緣做縱行切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，并依次分離皮下、腓骨肌腱與長屈肌，向內(nèi)側(cè)牽拉腓骨長屈肌腱，充分暴露外踝骨折段，于直視下牽引復(fù)位，方式同上。外踝骨折解剖復(fù)位后，于腓骨后側(cè)采用鎖定鋼板固定外踝骨折，完畢后于C 型臂X 線機(jī)透視下確定復(fù)位效果，確認(rèn)無誤后，常規(guī)止血、沖洗，逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、皮膚壞死、腓骨肌肌腱炎、鋼板移位）、踝關(guān)節(jié)功能[踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed）、美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分]、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果（術(shù)后6 個(gè)月）。骨性愈合：無局部壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異?；顒?dòng)，可連續(xù)行走3 min，骨折不變形。Kofoed 評(píng)分[8]：包括疼痛（50 分）、功能（30 分）、活動(dòng)度（20 分）3 項(xiàng)，共100 分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。AOFAS評(píng)分：包括疼痛、功能、自主活動(dòng)、地面步行及步態(tài)等，共100 分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：①優(yōu)：AOFAS 評(píng)分90～100分；②良：AOFAS 評(píng)分75～89 分；③可：AOFAS 評(píng)分50～74 分；④差：AOFAS 評(píng)分＜50 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月Kofoed、AOFAS 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Kofoed、AOFAS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組Kofoed、AOFAS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[n（%）]

3 討論

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)損傷常見類型，多由外旋暴力所致，其治療要求準(zhǔn)確復(fù)位、有效固定，以保證關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，否則將導(dǎo)致關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力的改變，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果[9，10]。目前，臨床多以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的主要治療方式。傳統(tǒng)外側(cè)入路及外側(cè)腓骨鋼板內(nèi)固定方案可通過脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折及后踝的暴露，顯露骨折部位，進(jìn)而完成修復(fù)與固定操作[11]。但外踝部骨質(zhì)為松質(zhì)骨，其強(qiáng)度較弱，螺釘把持力差，可影響內(nèi)固定鋼板的牢固性，引起踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，其易導(dǎo)致內(nèi)固定材料穿出，損傷外踝關(guān)節(jié)面[12]。同時(shí)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚及皮下組織較少，固定鋼板的置入易造成切口處張力增大，影響切口愈合，且伴有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。而后外側(cè)入路及后側(cè)腓骨鋼板固定方案則具有更高的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，其切口在腓骨后緣，可通過肌間隙顯露后踝，有利于復(fù)位及固定等操作，簡便快捷，且大大減少了手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷[14，15]。同時(shí)，鋼板放置于腓骨后方可起到良好的支撐作用，且該處位于骨折的張力側(cè)，有效避免了骨折的后移風(fēng)險(xiǎn)，符合防滑接骨板的原理，其固定效果更為理想[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示后外側(cè)入路及后側(cè)腓骨鋼板內(nèi)固定方案可縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者的切口及骨折愈合速度，這與季磊等[17]研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為腓骨后側(cè)較外側(cè)更為平坦，有利于鋼板的放置與固定，操作簡單快捷，因而手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。同時(shí)，踝后側(cè)軟組織覆蓋良好，血供豐富，切口更易愈合[18]，且后側(cè)固定可保證螺釘完全穿過皮質(zhì)骨，其固定效果更佳，可縮短患者開始鍛煉的時(shí)間[19]，因而術(shù)后愈合更快。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明后外側(cè)入路及后側(cè)腓骨鋼板內(nèi)固定方案的術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性高。究其原因?yàn)殇摪逯糜陔韫呛蠓?，其表面有長短肌腱的覆蓋保護(hù)，可防止內(nèi)固定材料穿出，減少感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20，21]。同時(shí)，腓骨后方與鋼板契合更好，可避免骨折端后移等情況，總體并發(fā)癥發(fā)生率低。但本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后存在一定的腓骨肌肌腱炎情況，分析認(rèn)為后側(cè)腓骨鋼板內(nèi)固定雖避免了螺釘對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷，但增加了螺釘?shù)陌殉至?，因而容易引發(fā)腓骨肌肌腱炎的出現(xiàn)[22]。觀察組術(shù)后3 個(gè)月Kofoed、AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后6 個(gè)月踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示后外側(cè)入路及后側(cè)腓骨鋼板固定方案更有利于患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與潘艷華[23]的研究相似?？赡芘c后側(cè)入路及鋼板后側(cè)固定方案具有更高的固定強(qiáng)度，可承受早期功能鍛煉，有利于術(shù)后鍛煉的早期進(jìn)行有關(guān)，因而功能恢復(fù)更優(yōu)。

綜上所述，后外側(cè)入路及后側(cè)腓骨鋼板固定治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，可縮短其手術(shù)時(shí)間，加快愈合速度，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者踝關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步恢復(fù)。