經(jīng)鼻高流量預(yù)充氧可保障老年患者全麻氣管插管誘導(dǎo)期的安全

隨著社會的發(fā)展，老年人口逐年增加，保障老年患者圍術(shù)期的安全性面臨著巨大挑戰(zhàn)。全麻誘導(dǎo)期預(yù)充氧增加機(jī)體氧儲備是延長氣管插管窒息安全時間的重要方法。老年患者口腔周圍肌肉萎縮，肺的順應(yīng)性及貯備能力相應(yīng)的降低，完美的密閉鼻面罩正壓通氣常存在困難，持續(xù)正壓通氣常導(dǎo)致胃脹氣，增加胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險。為避免正壓通氣，臨床上常采用傳統(tǒng)面罩預(yù)充氧，氧流量最大僅到15 L/min，氣管插管期間隨著窒息時間延長PaO進(jìn)行性下降,增加了低氧血癥及嚴(yán)重心血管意外的風(fēng)險，危及患者生命安全。經(jīng)鼻高流量吸氧（HFNO）提供最大氧流量可達(dá)70 L/min，研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)期間呼吸暫停時間可達(dá)1 h，手術(shù)期間呼吸暫停時間30 min，作為氧療技術(shù)被廣泛用于治療ICU、急診呼吸衰竭患者和麻醉管理中。但麻醉管理研究中，觀察對象為健康志愿者，目前有關(guān)高流量用于老年患者誘導(dǎo)期預(yù)充氧的安全性研究尚未見文獻(xiàn)報道。

本研究通過全麻老年患者插管誘導(dǎo)期使用高流量鼻吸氧進(jìn)行預(yù)充氧和呼吸暫停氧合，與使用傳統(tǒng)面罩氧合比較，觀察是否可獲得更長的窒息安全時間，是否會出現(xiàn)胃脹氣等風(fēng)險，評估老年患者麻醉誘導(dǎo)期使用的安全性，為臨床替代傳統(tǒng)面罩預(yù)充氧提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 基本資料

選擇2020年11月1日～2021年6月1日在本院擇期全麻患者68例，性別不限，年齡70.3±4.3歲（最大84歲，最小65歲），BMI 18～25 kg/m（21.0±2.6 kg/m），采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組：經(jīng)鼻高流量氧組（HF組）和傳統(tǒng)面罩組（M 組），HF組3例撤回了同意書，2例動脈血?dú)夥治鍪。?例改變麻醉方式，M組面罩通氣剔除6例，最終每組各納入28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行氣管內(nèi)插管全麻患者；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；改良Mallampati 分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡＞65歲；男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：貧血（Hb＜110 g/L）；術(shù)前評估為困難氣道；既往困難氣道史；嚴(yán)重心肺功能異常；肺部疾病，如肺大泡、氣胸等患者；嚴(yán)重鼻塞、鼻出血、近期鼻外傷、近期鼻部手術(shù)；顱內(nèi)壓顯著升高和顱底骨折者；胃腸道病變手術(shù)及既往有胃腸道手術(shù)史者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[ZYYECK（2020）049]，參與研究的病例及其家屬均對此項(xiàng)研究內(nèi)容充分了解，并簽署知情同意書。

1.2 研究方案

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 所有參與研究的對象均需術(shù)前禁食固體食物12 h，禁飲透明液體8 h。術(shù)前30 min按研究對象體質(zhì)量肌注長托寧0.01 mg/kg（成都力思特制藥股份有限公司）。入室后建立外周靜脈通路，取仰臥位，連接mindray-beneview t5監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）行基本生命體征監(jiān)測：無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度，腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)（Narcotrend）（廣州市鑫駒集團(tuán)），TOF-WatchSX-多功能肌松監(jiān)測儀（北京海富達(dá)科技有限公司）。局部麻醉和超聲引導(dǎo)下放置橈動脈置管。

1.2.2 預(yù)充氧方法 受試者仰臥位于標(biāo)準(zhǔn)枕頭。HF組經(jīng)鼻高流量氧療儀（廣州鯨科醫(yī)療科技有限公司）以40 L/min的流量，溫度為36 ℃，氧濃度100%，預(yù)熱后采用治療模式經(jīng)鼻吸氧，M組經(jīng)Datex-Ohmeda 麻醉機(jī)，以緊密安裝的、連接呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉面罩吸氧，氧流量為15 L/min，所有受試者均被指示正常呼吸，預(yù)充氧5 min，HF組被指示閉口呼吸。預(yù)充氧過程中，采用4個順序等級評估預(yù)充氧時的舒適度，分別為無、輕度、中度、重度，不能耐受者被剔除研究。

六年后，音樂老師又回到大學(xué)教學(xué)，人們驚奇于他無大變化，問他怎么熬過來的？他說：“我鍘草都是按四分之四節(jié)奏，勞動是在欣賞音樂……”

1.2.5 安全保障 插管時間定為從喉鏡放入口角到能看到呼氣末二氧化碳波形。窒息安全時間定為從意識消失到插管成功的時間或脈搏氧飽和度（SpO）下降至95%的時間。麻醉誘導(dǎo)期間，意識消失SpO下降至95%，如果肌肉松弛已滿足插管條件則行氣管插管，確認(rèn)插管成功后，立即行機(jī)械通氣；如果不滿足插管條件或喉鏡檢查過程中SpO至95%，并不能順利插管時，SpO有繼續(xù)下降風(fēng)險則面罩加壓通氣，使SpO上升至100%。所有未預(yù)見性困難氣道，最多有3次氣管插管的機(jī)會，否則將置入喉罩或等待患者蘇醒。如患者術(shù)中心率＜50次/min，給予阿托品0.5 mg處理；收縮壓＜90 mmHg或下降幅度＞30%，給予去氧腎上腺素等血管活性藥物處理。

殖民者采用“變則化，由粗入精也；化而裁之謂之變，以著顯微也”[10]111的方法逐步入侵伊博部落。這句話講究不同的變化過程，有變則會發(fā)生作用，在顯著的變化之后，便會有著逐漸的變化，即由粗入精；而逐漸的變化發(fā)展到一定程度，則會發(fā)生顯著的轉(zhuǎn)變，即以顯著的變化才能顯示出那些微小的變化。雖然可以用量變與質(zhì)變的辯證思維來解釋后半句，但前半句是其精髓之處。如果沒有殖民者突然的到訪和改變，伊博人也不會意識到自己有一天也會被改變。傳教士先是大搖大擺的到來宣傳自己的思想，然后修蓋教堂，接著在了解伊博部族的宗教信仰的基礎(chǔ)上說明基督教的好處，最后用強(qiáng)硬措施讓部落的強(qiáng)硬派不得不屈服以徹底入侵伊博族的家鄉(xiāng)烏姆奧菲亞。

乙組 40 例患者年齡為 40～79（56.59±2.79）歲，男女分別為 34例（85.00%）、6例（15.00%）例；病理類型：鱗癌23例，腺癌13例，其他4例；TNM分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期24例，Ⅳ期10例。

1.2.3 胃竇橫面積測量 取患者仰臥位，上腹部偏右側(cè)，使用帶有2～5.5 MHz低頻探頭的華聲超聲機(jī)（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司），矢狀位通過主動脈平面的確定腹主動脈，腸系膜上動脈（與腹主動脈平行）和肝左葉為標(biāo)志，并取胃蠕動的間歇期以獲得標(biāo)準(zhǔn)化的掃描水平。采用描跡法直接測得胃竇橫截面積（CSA），均測量3次求平均值降低測量誤差。如果超聲下看到彗星尾影為胃充氣表現(xiàn)。超聲下胃竇橫截面積的測量由專業(yè)培訓(xùn)的同一醫(yī)生完成（圖1）。

1.3 觀察及記錄指標(biāo)

經(jīng)皮氧監(jiān)測是臨床上常用一種無創(chuàng)動脈血氧分壓監(jiān)測技術(shù)，研究表明SpO＞90%，足夠保證肺泡氧合，常作為全麻誘導(dǎo)期氣管插管的安全時限。本研究對象為老年患者，儲備能力下降，常伴有心肺疾病，對缺氧耐受差，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及相關(guān)文獻(xiàn)參考，所有患者采取SpO降至95%或呼吸窒息時間8 min為保證患者安全的時限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時點(diǎn)指標(biāo)采用重復(fù)測量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，采用Mauchly方法檢驗(yàn)是否滿足球形假設(shè)。當(dāng)資料滿足球形假設(shè)時，可直接進(jìn)行一元方差分析；不滿足時，應(yīng)以多元方差分析結(jié)果為準(zhǔn)；兩組變量采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，＜0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有實(shí)驗(yàn)都是獨(dú)立重復(fù)3次。

2 結(jié)果

2.1 病例基本資料

兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，＞0.05）。

兩組插管時間結(jié)果相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），而窒息安全時間HF組較M組延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.5.305，＜0.05，表3）。

選取本院注射室2017.2~2018.2期間24名護(hù)士作為研究對象,根據(jù)不同護(hù)理模式分為研究組、對照組,均為12名。研究組年齡24~46歲,平均年齡(35.72±2.19)歲,護(hù)齡3~24年,平均護(hù)齡(13.57±2.69)年;對照組年齡25~47歲,平均年齡(35.09±2.32)歲,護(hù)齡4~23年,平均護(hù)齡(13.86±2.53)年,P>0.05,具有可比性。

2.2 患者不同時間點(diǎn)的動脈血?dú)夥治?/h3>

表2顯示，兩組患者預(yù)充氧5 min PaO和cSO迅速升高，與預(yù)充氧前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），插管成功后PaO和cSO，兩組值下降，PaO與T2時點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），HF組較M組下降緩慢，T3時點(diǎn)的PaO與T1時點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），而M組cSO下降明顯，與T1時點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），插管成功后，兩組PaCO均明顯升高，且與T1 時點(diǎn)和T2 時點(diǎn)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。組間比較：PaO和cSO兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（=118.108，＜0.05；=9.511，＜0.05，而PaCO和CSA兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.138，＞0.05；=0.022，＞0.05）

2.3 兩組患者插管時間、窒息安全時間

我國中小河流眾多，由于人類活動的延伸，目前我國中小河流存在著退化以及山洪災(zāi)害日益加劇的態(tài)勢，進(jìn)行中小河流治理勢在必行，但是，要從河流本身的自然規(guī)律出發(fā)，堅(jiān)持生態(tài)水利建設(shè)，由傳統(tǒng)水利向現(xiàn)代水利過渡，本著保持河流水體與河岸的連續(xù)性，保持河岸植物群落多樣性，增進(jìn)河流生態(tài)系統(tǒng)功能完善化，保持河岸帶功能延伸化，延續(xù)河流的健康生命。

1.2.4 誘導(dǎo)方法 靜脈給予舒芬太尼0.3 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）和丙泊酚1.5～2.5 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司），意識消失后給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司），3 min后，觀察并記錄Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)的NT值由A降到D0或以下，肌松監(jiān)測儀TOF值為0時，采用可視喉鏡（中國浙江UE醫(yī)療公司）經(jīng)口可視下將加強(qiáng)鋼絲ParkerFlex-Tip氣管導(dǎo)管（中國駝人醫(yī)療公司）插入聲門，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，監(jiān)護(hù)儀顯示呼氣末二氧化碳（ETCO）為氣管內(nèi)插管成功。誘導(dǎo)過程麻醉藥物的劑量及插管操作均由主治及以上職稱的麻醉醫(yī)生決定并完成，由另一助手在預(yù)充氧前（T1），預(yù)充氧5 min（T2），插管成功即刻（T3）抽取動脈血1 mL，使用西門子epoc干式手持式血?dú)夥治鰞x（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）測動脈血?dú)夥治觥?/p>

2.4 兩組患者預(yù)充氧期間舒適度及不良事件的比較

HF組有3.6%患者有重度的不適，10.7%的患者有中度不適，M組未出現(xiàn)重度的不適患者，僅有3.6%的患者有中度不適，我們給予再次宣教指導(dǎo)其正常呼吸，均完成預(yù)充氧，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4，＞0.05）。

2.5 不良事件的描述

手術(shù)前1 d，主麻醫(yī)生對納入研究患者行氣道評估，包括Mallampati評分，張口度、頭頸活動度，甲頦距離，及口腔牙齒情況等，均為非困難氣道。HF組有2例患者，通過調(diào)整氣管導(dǎo)管引導(dǎo)芯的曲度，第2次順利完成氣管插管術(shù)，SpO均維持在100%，窒息安全時間長達(dá)360 s，期間未行面罩正壓通氣。而M組有6例，意識消失后不滿足插管條件，SpO下降至95%，需面罩加壓給氧升高SpO至100%，其中有2例插管過程中SpO再次下降，最低至90%，余均順利插管。M組有1例在2次加壓給氧后觀察到彗星尾影，表現(xiàn)為胃充氣征，HF組未發(fā)現(xiàn)有胃充氣征。兩組患者術(shù)后24 h 均未有鼻出血、牙齒損傷、心律失常等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

基本資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、平均動脈壓、心率、SpO，ASA分級，合并其他疾病，術(shù)前血細(xì)胞比容（HCT）；預(yù)充氧前（T1），預(yù)充氧5 min（T2），插管成功即刻（T3）測動脈血?dú)夥治觯涗汸aO，PaCO，cSO，仰臥位同一體表的CSA，有無胃充氣征；窒息安全時間和插管時間；預(yù)充氧期間舒適度，面罩通氣的例數(shù)，插管管期并發(fā)癥如心律失常、口鼻腔出血，牙齒損傷等。

本研究采用HFNO（流量40 L/min）和傳統(tǒng)面罩（流量15 L/min）兩種不同方式預(yù)充氧，預(yù)充氧前，預(yù)充氧5 min后及插管成功即刻抽取動脈血行血?dú)夥治?，觀察兩組患者PaO和cSO的氧合變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)充氧5 min后PaO和cSO均升高且HF組較M組的上升的更高，可迅速提升血氧含量。兩組的插管時間相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.551，=0.584＞0.05），成功插管即刻測動脈血?dú)?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的PaO和cSO均下降，然HF組PaO值仍高于預(yù)充氧前PaO值，而M組cSO值低于預(yù)充氧前，且M組有6例窒息安全時間不足3 min，需面罩加壓給氧提高SpO，且插管過程又有2次SpO下降，充分說明了老年患者耐缺氧能力下降，極易發(fā)生低氧血癥。HF組窒息安全時間長于M組，有2例患者為未預(yù)見性困難氣道，經(jīng)2次喉鏡檢查和調(diào)整氣管導(dǎo)管彎曲度順利氣管插管，窒息安全時間長達(dá)360 s，SpO仍保持100%，體現(xiàn)HF組在預(yù)充氧后，可安全保障老年患者氣管插管的窒息時限。HFNO 在喉鏡檢查氣管插管過程中可繼續(xù)給氧，沖洗咽喉，聲門下等氣道，促進(jìn)窒息氧合，延長窒息安全時間，而M組則需要移開面罩。當(dāng)患者為未預(yù)見性困難氣道時，HFNO可提高預(yù)充氧合和窒息氧合，延長安全插管時間，充分體現(xiàn)了HFNO的優(yōu)勢。

（三）政府職責(zé)與新疆農(nóng)產(chǎn)品區(qū)域品牌競爭力的關(guān)系。農(nóng)產(chǎn)品區(qū)域品牌具有的公共屬性，使得政府部門在其發(fā)展過程中，扮演十分重要的角色，行政和公共管理的力量及財(cái)政力量等投入與區(qū)域品牌發(fā)展密切相關(guān)[6]。政府部門不但承擔(dān)了區(qū)域品牌創(chuàng)建發(fā)展的核心主體作用，同時在區(qū)域內(nèi)對產(chǎn)業(yè)進(jìn)行監(jiān)管、協(xié)調(diào)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，通過獎懲提高產(chǎn)業(yè)發(fā)展積極性，營造公平市場環(huán)境[6]；[16]59-63。因此，結(jié)合新疆政府管理的現(xiàn)狀，提出如下假設(shè)：

HFNO較傳統(tǒng)面罩吸氧優(yōu)勢還體現(xiàn)在可提供更高的氧流量，通過沖洗呼吸道死腔量降低二氧化碳蓄積，增加氣道壓力和呼氣末肺容積，能夠持續(xù)向呼吸暫?；颊咻斔脱鯕狻Ｓ醒芯勘砻鱄FNO在呼吸暫停期間動脈二氧化碳水平減少約50%。本研究兩組患者預(yù)充氧5 min后，PaCO未有明顯變化，成功插管后PaCO均顯著增高，且兩組之間比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并未發(fā)現(xiàn)HF 組的PaCO下降，這與Spence 等研究結(jié)果不一致。為還原臨床工作，本研究患者意識消失后，頭部自然擺放，未能很好保持“嗅花位”，氣道未能完全開放，致使高流量氧沖洗效果下降，CO蓄積，PaCO升高。是否將患者頭部處于嗅花位或托起下頜，改善二氧化碳蓄積，值得進(jìn)一步研究。

圍手術(shù)期胃內(nèi)容物反流誤吸，是一種可導(dǎo)致嚴(yán)重發(fā)病率和死亡率的并發(fā)癥。經(jīng)鼻輸送高流量氧是否因增加氣道壓力而引起胃脹，增加反流誤吸的風(fēng)險，越來越受到關(guān)注。胃內(nèi)容物（液體、固體或空氣）的性質(zhì)可通過胃部超聲顯像體現(xiàn)，胃內(nèi)容物容積與胃竇橫截面積呈正相關(guān)。因此，我們對兩組患者行仰臥位同一體表位置的胃竇橫截面積測量評估胃內(nèi)容積及胃脹氣，結(jié)果顯示HF組預(yù)充氧前后及成功插管后的胃竇橫截面積并未發(fā)生改變，且未看到胃充氣彗星影征，說明本研究40 L/min的高流量鼻氧在全麻預(yù)充氧不會導(dǎo)致胃充氣，這與McLellan和Sud 等結(jié)果一致。目前臨床工作中，常采用小潮氣量快頻率、低氣道壓面罩通氣的方法避免胃充氣及反流誤吸，但研究發(fā)現(xiàn)仍存在胃脹氣風(fēng)險尤其當(dāng)遇到困難氣道，需反復(fù)面罩通氣改善氧合，增加了麻醉誘導(dǎo)期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究過程在M組在面罩通氣2次后發(fā)現(xiàn)1例胃充氣表現(xiàn)，幸運(yùn)的是兩組均未出現(xiàn)反流誤吸，鼻出血等并發(fā)癥。

本研究的局限性：首先，在預(yù)充氧方式和超聲胃竇測量方面均未能進(jìn)行盲法，增加了偏倚的風(fēng)險。其次，小樣本量降低了統(tǒng)計(jì)能力，單中心設(shè)計(jì)和同質(zhì)研究的總體限制了概括性。因?yàn)檠芯勘砻鞣逝只颊呒皟和嬖诘蛢浜透叽x狀態(tài)，已被認(rèn)為是低氧血癥的高危人群，且可能并存氣道困難，本研究為未納入肥胖（BMI＞30 kg/m）的老年患者，值得我們下一步研究。

綜上所述，HFNO可安全應(yīng)用于非困難氣道的老年患者在氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)前預(yù)充氧，避免正壓通氣，可提高窒息安全時間，以維持足夠的氧水平，可替代傳統(tǒng)面罩預(yù)氧合，為臨床工作中氣道管理提供—可靠保障。