早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對食管癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)的影響

李文輝 余歡明

[摘要] 目的 本研究旨在比較食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）和腸外營養(yǎng)（PN）對術(shù)后吻合口漏發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)的影響。方法? 納入2016年7月～2020年7月在湖州師范學院附屬第一醫(yī)院行手術(shù)治療的食管癌患者79例。根據(jù)營養(yǎng)支持方式分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN組，n=39）和腸外營養(yǎng)組（PN組，n=40）?；仡櫺员容^首次排便時間、術(shù)后輸注白蛋白情況、住院時間、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率、首次住院費用、圍手術(shù)期病死率、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果? 與PN組比較，EEN組住院時間明顯縮短（P<0.05），首次住院費用明顯降低（P<0.05），首次排便時間顯著提前（P<0.05）。EEN組輸注白蛋白劑量顯著少于PN組（P<0.05）。EEN組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯低于PN組（P<0.05）。EEN組術(shù)后高血糖發(fā)生率明顯低于PN組（P<0.05）。結(jié)論? 食管癌根治術(shù)后48 h內(nèi)早期開始EEN對減少術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、促進早期恢復(fù)具有安全、經(jīng)濟的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;腸內(nèi)營養(yǎng);吻合口漏;腸外營養(yǎng)

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0043-04

Effect of early enteral nutrition support on incidence of anastomotic leakage and postoperative recovery of esophageal cancer

LI Wenhui? ?YU Huanming

Department of Thoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Huzhou University， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To compare the effects of early enteral nutrition （EEN） and parenteral nutrition （PN） after radical resection of esophageal cancer on the incidence of postoperative anastomotic leakage and postoperative recovery. Methods A total of 79 patients with esophageal cancer underwent surgery in First Affiliated Hospital of Huzhou University from July 2016 to July 2020 were selected. They were divided into the early enteral nutrition group （the EEN group， n=39） and the parenteral nutrition group （the PN group， n=40）， according to nutritional support methods. The first defecation time， postoperative albumin infusion， hospital stay， anastomotic leakage and other complications， first hospitalization cost， perioperative mortality， nutritional support-related complications were compared retrospectively. Results Compared with the PN group， the EEN group had significantly shorter hospital stay （P<0.05）， less first hospitalization cost （P<0.05）， and earlier first defecation time （P<0.05）. The albumin infusion in the EEN group was significantly less than that in the PN group （P<0.05）. The incidence of postoperative anastomotic leakage in the EEN group was significantly lower than that in the PN group （P<0.05）. The incidence of postoperative hyperglycemia in the EEN group was significantly lower than that in the PN group （P<0.05）. Conclusion EEN within 48 hours after radical resection of esophageal cancer can reduce incidence of postoperative anastomotic leakage and promote early recovery， with advantages of safety and economy.

[Key words] Esophageal cancer; Enteral nutrition; Anastomotic leakage; Parenteral nutrition

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，我國食管癌的發(fā)病率和病死率居世界首位[1～4]。目前，手術(shù)仍然是治療食管癌的最佳方法，但食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，約三分之一的患者會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，伴隨而來的圍手術(shù)期病死率為2%～10%[5，6]。食管癌根治術(shù)是胃腸外科手術(shù)中最具創(chuàng)傷性的手術(shù)操作之一，食管癌患者術(shù)后數(shù)天內(nèi)無法經(jīng)口獲得營養(yǎng)，因此術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）已成為此類患者的常規(guī)營養(yǎng)支持方法[7～9]。有研究表明，食管癌根治術(shù)后24～48 h內(nèi)實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）可縮短住院時間、降低術(shù)后發(fā)病率和危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率[10，11]。然而，也有其他一些研究顯示食管癌根治術(shù)后EEN較PN養(yǎng)并沒有任何臨床獲益，無法支持食管癌根治術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種營養(yǎng)治療的重要性，因此食管根治術(shù)后EEN的優(yōu)越性仍存在爭議[12，13]。本回顧性研究的目的是比較食管癌根治術(shù)后EEN和PN對術(shù)后吻合口漏發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2020年7月湖州師范學院附屬第一醫(yī)院胸外科收治的臨床診斷為可切除食管癌的患者79例，其中39例接受術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療（EEN組），其他40例患者術(shù)后接受腸外營養(yǎng)（PN組）。納入標準[11]：①年齡18～75歲;②病理明確為食管癌;③術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。排除標準[11]：①轉(zhuǎn)移性疾病患者;②已知免疫性疾病患者;③心肺等重要臟器衰竭者;④活動性小腸疾?。ㄈ缈肆_恩病）患者;⑤已知對任何營養(yǎng)支持成分過敏者;⑥糖尿病控制不佳者;⑦術(shù)前已經(jīng)結(jié)束過營養(yǎng)支持的患者;⑧無法耐受營養(yǎng)支持，過程中停用超過3 d者。兩組患者在年齡、病程、性別、腫瘤分期、腫瘤位置及手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生主刀完成。所有患者均簽署書面知情同意，本研究已獲湖州師范學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準。

1.2 營養(yǎng)支持

早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）組：手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師密切配合，并在外科醫(yī)生的指導(dǎo)下，將空腸飼管鼻腔放置在距Treitz韌帶遠端20～30 cm處。術(shù)后第1天常規(guī)外周靜脈輸注2000～2500 ml葡萄糖液+氯化鉀;經(jīng)鼻腸管輸注30℃生理鹽水250 ml。第2天，以恒定速度（30～50 ml/h）經(jīng)鼻腸管輸注瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（江蘇華瑞，國藥準字H20020588，500 ml/瓶）500 ml[如患者有糖尿病則改用瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（江蘇華瑞，國藥準字J20140077，500 ml/瓶）]。根據(jù)患者的主觀感受和耐受性，逐步增加劑量。第3天，以50～60 ml/h的速度經(jīng)鼻腸管輸注1000 ml瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。第4天，以80～100 ml/h的速度給藥1500～2000 ml瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，達到足劑量。在隨后的4～6 d內(nèi)均足劑量提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持。每日能量供給需求量根據(jù)125.52 kJ（30 kcal）/kg計算[11]。在輸注過程中，每4 h沖洗1次導(dǎo)管以保持暢通。采用液體加熱系統(tǒng)將營養(yǎng)液保持在38～42℃。液體總量通過靜脈補液進行調(diào)整。

腸外營養(yǎng)（PN）組：采用標準的3L袋包裝，含復(fù)合氨基酸、中長鏈脂肪乳劑、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注。每日能量供給需求量根據(jù)125.52 kJ（30 kcal）/kg計算，碳水化合物：脂肪熱量比例設(shè)定為2∶1。術(shù)后第8天，兩組患者均予碘劑口服食管造影檢查，以評估吻合口漏及通暢情況問題。如檢查未見吻合口漏液或梗阻，則逐漸停止營養(yǎng)支持，開放經(jīng)口進食，開始時給予流質(zhì)飲食，第10天給予半流質(zhì)飲食，第12天給予普通飲食。

1.3 觀察指標

回顧性比較首次排便時間、術(shù)后輸注白蛋白情況、住院時間、吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、首次住院費用、圍手術(shù)期病死率、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，若單個樣本量<5，則使用精確卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組患者均無圍手術(shù)期死亡患者，與PN組比較，EEN組住院時間明顯縮短（P<0.05），首次住院費用明顯降低（P<0.05），首次排便時間顯著提前（P<0.05）。EEN組術(shù)后輸注白蛋白劑量顯著少于PN組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在所有手術(shù)并發(fā)癥中，EEN組吻合口漏發(fā)生率顯著低于PN組（P<0.05），其他手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

在所有營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥中，EEN組高血糖發(fā)生率顯著低于PN組（P<0.05），其他營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表4。

3 討論

食道癌是世界上第八大最常見的惡性腫瘤，也是第六大癌癥死亡原因[14]。食管癌患者由于食管狹窄往往會伴隨進行性吞咽困難，加上自身生活習慣、術(shù)前全身化療或腫瘤的全身效應(yīng)等可能因素，使得這些患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[15～17]。由于食管癌的癥狀表現(xiàn)較晚，許多患者出現(xiàn)晚期疾病，導(dǎo)致生存率較低[18]。

食管癌根治術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷巨大的手術(shù)，不僅手術(shù)本身造成機體代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的嚴重紊亂，而且術(shù)后分解代謝及術(shù)后免疫功能進一步下降，因此食管癌根治術(shù)后具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，長期生活質(zhì)量低下[19，20]。在手術(shù)后早期，患者處于高代謝狀態(tài)，且無法經(jīng)口攝入營養(yǎng)，無疑加劇患者的營養(yǎng)風險，增加患者術(shù)后并發(fā)癥的風險[21]。因此，需要在術(shù)后盡早恢復(fù)患者攝取營養(yǎng)的路徑，以滿足患者術(shù)后代謝的需求，對恢復(fù)免疫功能、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進患者早期康復(fù)具有重要意義[22]。

腸內(nèi)營養(yǎng)被認為是一種經(jīng)濟、安全、有效的營養(yǎng)支持方法，符合人體生理狀態(tài)，有助于維持消化道形態(tài)和功能，操作簡單，并發(fā)癥少[9]。除了這些好處，在某些手術(shù)過程中和手術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)還有其他好處，包括抑制能量消耗、細胞因子反應(yīng)、應(yīng)激激素的分泌以及細菌移位[23]。Moore等[24]進行的一項里程碑式的薈萃分析顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的創(chuàng)傷患者的感染性和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于接受腸外營養(yǎng)治療的患者。

然而，關(guān)于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）專門用于食管癌根治術(shù)患者的療效的報道有限。此外，大多數(shù)臨床研究并沒有隨機比較腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)。在前瞻性隨機化研究中，所研究的患者并不局限于食管癌患者，因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌手術(shù)中的真正作用尚不清楚。目前，在大多數(shù)文獻中“早期”一詞被定義為腸內(nèi)營養(yǎng)在入院后或手術(shù)后24～48 h內(nèi)開始，但在食管癌術(shù)后過程中，24 h內(nèi)開始的腸內(nèi)營養(yǎng)沒有顯示出明顯優(yōu)勢[25]。

本研究在食管癌根治術(shù)后24～48 h內(nèi)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)與腸外營養(yǎng)組相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者住院時間明顯縮短，首次住院費用更低，首次排便時間更早。同時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組在食管癌術(shù)后白蛋白輸注量較腸外營養(yǎng)組明顯減少，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)對改善食管癌術(shù)后營養(yǎng)狀況更為有效和經(jīng)濟。在并發(fā)癥方面，盡管兩組患者在乳糜漏、肺不張、肺部感染、尿路感染和切口感染等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的吻合口瘺發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)組。比較兩種營養(yǎng)支持方式的安全性，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者高血糖發(fā)生率明顯低于腸外營養(yǎng)組，表明在食管癌根治術(shù)后，患者處于代謝紊亂狀態(tài)，在早期行營養(yǎng)支持過程中，腸外營養(yǎng)更容易導(dǎo)致血糖的異常升高，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持則對血糖水平影響較小，血糖水平異常也可能與吻合口愈合延期、吻合口瘺發(fā)生率升高有關(guān)，從而延長住院時間，威脅患者的生命安全[26]。

綜上所述，食管癌根治術(shù)后24～48 h內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可耐受的，并能降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，促進腸道運動的早期恢復(fù)，并具有安全、經(jīng)濟的優(yōu)越性。

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（收稿日期：2021-07-30）