某中醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)處方合理性分析與評(píng)價(jià)

譚喜瑩　王超　姚義鵬

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)某中醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)處方合理性情況，為臨床營(yíng)養(yǎng)治療的合理使用和管理提供參考。 方法 調(diào)查患者腸外營(yíng)養(yǎng)使用情況，對(duì)患者一般情況、腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證、處方中陽(yáng)離子濃度、糖脂比、熱氮比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 總共182例患者使用腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)處方在陽(yáng)離子用量、糖脂比、熱氮比三個(gè)方面存在一定的不合理之處，分別為37例（20.33%）、167例（91.76%）、115例（63.19%）。以糖脂比及熱氮比不合理為主。 結(jié)論 該院腸外營(yíng)養(yǎng)處方存在不合理之處，臨床應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化使用，促進(jìn)合理用藥。

[關(guān)鍵詞] 腸外營(yíng)養(yǎng)；合理用藥；中醫(yī)院

[中圖分類號(hào)] R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（b）-0099-04

[Abstract] Objective To assess the rationality of parenteral nutrition prescription in hospital of traditional Chinese medicine， to provide reference for the intelligent use and management of clinical nutrition therapy. Methods The service conditions of parenteral nutrition were investigated， the general situation， indication of parenteral nutrition， the cationic concentration， glycolipid ratio and thermal nitrogen ratio in prescription were analyzed statistically. Results There were 182 parenteral nutrition prescriptions. Parenteral nutrition prescriptions had some unreasonable places in the following three aspects： dosage of cationic， glycolipid ratio and thermal nitrogen ratio， which were 37 cases （20.33%）， 167 cases （91.76%）， 115 cases （63.19%） respectively， glycolipid ratio and thermal nitrogen ratio were the most. Conclusion Parenteral nutrition prescriptions in this hospital have unreasonable places， the standardized application of parenteral nutrition should be strengthened， so as to ensure the rational drug use.

[Key words] Parenteral nutrition； Rational drug use； Hospital of traditional Chinese medicine

腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteral nutrition）是指經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能[1]。它是臨床營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition support）的重要組成部分，一個(gè)完整的腸外營(yíng)養(yǎng)處方主要包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)元素[2-4]。本研究旨在通過(guò)對(duì)2015年1月182例使用腸外營(yíng)養(yǎng)患者的腸外營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，更好地確保臨床用藥的安全性、有效性。

1 資料與方法

收集江蘇省中醫(yī)院2015年1月出院患者腸外營(yíng)養(yǎng)處方，摘錄患者年齡、性別、疾病診斷、手術(shù)名稱、肝腎功能等相關(guān)情況。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南的《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：糖脂比合理范圍1∶1～2∶1；熱氮比合理范圍100∶1～200∶1；陽(yáng)離子用量合理范圍，一價(jià)陽(yáng)離子濃度合計(jì)應(yīng)<150 mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子濃度應(yīng)<5 mmol/L。分別從腸外營(yíng)養(yǎng)方案的糖脂比、熱氮比、陽(yáng)離子濃度等方面評(píng)價(jià)江蘇省中醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)支持處方的合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者所患疾病統(tǒng)計(jì)

2015年1月出院患者共有182例應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，從182例應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的患者病歷中統(tǒng)計(jì)出所患疾病及與手術(shù)的關(guān)聯(lián)，見(jiàn)表1。由表1可知患者所患疾病覆蓋各個(gè)系統(tǒng)疾病，但主要以消化系統(tǒng)疾病及腫瘤晚期患者為主。大部分為接受手術(shù)后的患者。

2.2 處方中糖脂比情況統(tǒng)計(jì)

糖脂比的合理范圍為1∶1～2∶1，這次調(diào)查中糖脂比小于1的為167例（91.76%），糖脂比=1的為15例（8.24%）。

2.3 處方中熱氮分布情況的統(tǒng)計(jì)

熱氮比分布情況見(jiàn)表2。從表中可知在合理范圍內(nèi)的處方占36.81%，熱氮比小于100的有將近50%的處方，還有部分處方熱氮比大于200。

2.4 處方中電解質(zhì)濃度統(tǒng)計(jì)

182張?zhí)幏街胁缓侠黻?yáng)離子用量見(jiàn)表3。

2.5 處方中使用的復(fù)方氨基酸注射液品種分布

復(fù)方氨基酸注射液是腸外營(yíng)養(yǎng)的必要元素，但市場(chǎng)上有各種復(fù)方氨基酸注射的商品。經(jīng)統(tǒng)計(jì)復(fù)方氨基酸注射液的在處方中使用比例見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證不適宜

從表1可知使用腸外營(yíng)養(yǎng)液的大部分是術(shù)后患者，未做手術(shù)的占24.18%。從表1疾病種類及與手術(shù)關(guān)聯(lián)可見(jiàn)，患者所患疾病主要涉及消化系統(tǒng)，如胃腸道腫瘤性疾病中包括腸穿孔、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、胃竇異位胰腺、炎癥性腸病、上消化道出血等，但也包括非消化系統(tǒng)的疾病。在《臨床診療指南——腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008版）》中有一條A級(jí)推薦意見(jiàn)：“圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，以及由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5～10天以上無(wú)法經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)?！盵1，5]此次調(diào)查中有26例內(nèi)鏡術(shù)后患者，其中只有4例患者禁食時(shí)間≥5 d。根據(jù)指南推薦，只有這4例患者必須腸外營(yíng)養(yǎng)，其余營(yíng)養(yǎng)支持可以考慮腸內(nèi)或者腸內(nèi)腸外結(jié)合的方式?！杜R床診療指南——腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)（2008版）》中有關(guān)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)亦有這樣一條A級(jí)推薦意見(jiàn)：“對(duì)不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者：因?yàn)槟[瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)。”因此，此次調(diào)查中大部分患者完全可以給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、維持胃腸道功能及免疫功能恢復(fù)等方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[6]，有利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)處方營(yíng)養(yǎng)素配比不合理

3.2.1 糖脂比不合理 腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能源供能的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供。由于需腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者絕大部分處于應(yīng)激狀態(tài)，易出現(xiàn)胰島素抵抗表現(xiàn)出高血糖，此時(shí)以葡萄糖作為唯一能量會(huì)加重已存在的應(yīng)激高血糖，加重負(fù)氮平衡。故應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳，脂肪乳在腸外營(yíng)養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25%～50%（即糖脂能量比為1∶1～2∶1）[7]。但是這次調(diào)查中91.80%的病歷糖脂比是小于1，即葡萄糖氧化所提供的能量小于脂肪的，存在很大不適宜之處。尋找原因，發(fā)現(xiàn)該院脂肪乳用量幾乎全是一整瓶商品脂肪乳。由于廠家按一般成人所需的能量總和及脂肪乳所占比例配方，脂肪乳所提供的能量在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，因此該院腸外營(yíng)養(yǎng)液處方存在著葡萄糖所占比例過(guò)低的情況。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能臨床治療時(shí)，除了三升袋外，給予其他藥物時(shí)用葡萄糖為溶媒，但也不排除醫(yī)生未考慮患者能量總需求的可能。

3.2.2 熱氮比不合理 所謂熱氮比是非蛋白質(zhì)熱量與氮量的比值，非蛋白質(zhì)熱量即葡萄糖、脂肪乳、木糖醇氧化所產(chǎn)熱量的總和，而氮量是以每6.25克氨基酸含1 g氮來(lái)計(jì)算的。氨基酸是構(gòu)成人體營(yíng)養(yǎng)所需蛋白質(zhì)的基本單位，它是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。在臨床上，患者常會(huì)因?yàn)榈鞍踪|(zhì)不足，而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響患者病情恢復(fù)。合理的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，能減少機(jī)體蛋白的分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，達(dá)到正氮平衡。此外氨基酸具有酸堿兩性的特點(diǎn)，達(dá)到一定的體積和濃度時(shí)可作為腸外營(yíng)養(yǎng)的緩沖溶液。避免酸性較強(qiáng)葡萄糖和其他電解質(zhì)破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性，維持腸外營(yíng)養(yǎng)的pH值穩(wěn)定在5～6范圍內(nèi)。故熱氮比合理范圍為100∶1～200∶1[8]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)這182例腸外營(yíng)養(yǎng)液處方的熱氮比情況，可以看出，近一半患者熱氮比小于100，究其原因其根本與糖脂比不合理有關(guān)。由于腸外營(yíng)養(yǎng)液處方中葡萄糖的用量不足，導(dǎo)致非蛋白熱量明顯不夠。而在熱氮比大于200的處方中，存在著蛋白質(zhì)用量不足的現(xiàn)象。在26張熱氮比大于200的處方中有21張氨基酸使用的是1瓶250 mL復(fù)方氨基酸注射液（18AA-V），其所含總氨基酸量只有8.06 g，所以此類處方的熱氮比在500∶1以上。還有5張?zhí)幏绞怯捎诜堑鞍踪|(zhì)熱量過(guò)多但熱氮比是小于250∶1的。此外在收集數(shù)據(jù)同時(shí)發(fā)現(xiàn)數(shù)份未使用任何復(fù)方氨基酸的處方，當(dāng)然這些未在討論之列。

3.2.3 電解質(zhì)濃度過(guò)高 由于需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者絕大部分處于禁食的狀態(tài)，無(wú)法獲取生理所需的電解質(zhì)，加上部分手術(shù)患者術(shù)后丟失較多的電解質(zhì)，故需補(bǔ)充電解質(zhì)以防電解質(zhì)的紊亂。值得引起注意的是，在給予腸外營(yíng)養(yǎng)處方時(shí)必須考慮電解質(zhì)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響。較高濃度的陽(yáng)離子可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚融合成顆粒，顆粒一旦大于肺毛細(xì)血管管徑，即有引起脂肪栓塞的致命危險(xiǎn)[9-11]。而且濃度過(guò)高甚至?xí)霈F(xiàn)破乳、分層現(xiàn)象，也有可能對(duì)復(fù)方氨基酸產(chǎn)生鹽析作用。故陽(yáng)離子濃度應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)，即一價(jià)陽(yáng)離子濃度合計(jì)應(yīng)<150 mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子濃度應(yīng)< 5 mmol/L[12]。由表3可見(jiàn)，電解質(zhì)濃度過(guò)高主要以一價(jià)陽(yáng)離子超出合理范圍為主。分析病歷醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，引起一價(jià)陽(yáng)離子濃度過(guò)高主要有兩種情況：一是加入了10%氯化鈉注射液，二是使用了1000 mL的5%GNS，或者兩者兼有。一價(jià)陽(yáng)離子濃度沒(méi)有超標(biāo)的病歷中，10%氯化鈉注射液使用率僅為7.48%，而一價(jià)陽(yáng)離子濃度過(guò)高的病歷中，10%氯化鈉注射液使用率達(dá)到62.86%；1000 mL的5%GNS在一價(jià)陽(yáng)離子濃度超標(biāo)和沒(méi)有超標(biāo)的使用率分別為31.43%和0.00%；在一價(jià)陽(yáng)離子濃度超標(biāo)的病歷中同時(shí)使用1000 mL的5%GNS和10%氯化鈉注射液的占51.43%。因此，這可能是導(dǎo)致一價(jià)陽(yáng)離子超出合理范圍的原因所在。此外轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中含有各種電解質(zhì)成分，例如10%氯化鈉注射液10 mL中含鈉17 mmoL，10%氯化鉀注射液10 mL中含鉀13.4 mmoL，25%硫酸鎂注射液含鎂10 mmol/支，10%葡萄糖酸鈣注射液含鈣2.2 mmol/支，門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液含鎂1.4 mmol/支。如果加入這些藥應(yīng)將其中各個(gè)陽(yáng)離子同時(shí)計(jì)算入內(nèi)。

3.3 腸外營(yíng)養(yǎng)中復(fù)方氨基酸注射液選擇不合理

復(fù)方氨基酸注射液作為腸外營(yíng)養(yǎng)液必要的組成部分，提供代謝中所必需的氨基酸，以維持負(fù)氮平衡，保證重要臟器的功能[13-14]。對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)該首選平衡型復(fù)方氨基酸。針對(duì)特殊患者（肝病、腎功能不全、燒傷等），也有調(diào)整氨基酸種類、含量的專病型復(fù)方氨基酸[15]。在臨床上應(yīng)該考慮患者的情況選擇合適的復(fù)方氨基酸種類。對(duì)這182例患者的腸外營(yíng)養(yǎng)處方統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，有155例腸外營(yíng)養(yǎng)處方中使用了復(fù)方氨基酸注射液（20AA），占85.16%。此類復(fù)方氨基酸注射液調(diào)整了芳香族氨基酸和支鏈氨基酸的比例，增加更多的支鏈氨基酸預(yù)防肝性腦病。其適應(yīng)證為：預(yù)防和治療肝性腦?。桓尾』蚋涡阅X病急性期的營(yíng)養(yǎng)支持[16-17]。倘若以谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高作為存在肝病的標(biāo)準(zhǔn)，只有44例符合適應(yīng)證，更何況谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高只能作為肝功能損傷的指標(biāo)，且需要注意的是：10%復(fù)方氨基酸注射液（20AA）中必需氨基酸組合：甲硫氨酸+半胱氨酸和苯丙氨酸+酪氨酸組合含量均低于每日必需氨基酸需要量。因此，將他替代平衡型復(fù)方氨基酸用于臨床普通營(yíng)養(yǎng)支持患者有一定問(wèn)題。

3.4 胰島素的使用

高血糖是應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，全腸外營(yíng)養(yǎng)中直接加入胰島素可促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的利用，并能夠有效控制大多全腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者的血糖水平[18]。但胰島素的應(yīng)用也有可能導(dǎo)致低血糖。原因可能是：胰島素加量過(guò)多；突然停止輸注營(yíng)養(yǎng)液；胰島素可被三升袋吸附[19]。故指南推薦最佳的輸注方法為單獨(dú)配制胰島素并在輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)泵入，以防止吸附[7]。為防止胰島素加量過(guò)多，無(wú)糖尿病患者：糖∶胰島素=（6～10 g）∶1 U；糖尿病患者：糖∶胰島素=（3～5 g）∶1 U[20]。在所統(tǒng)計(jì)的182例處方中65例處方使用了胰島素，糖胰島素比均在合理范圍內(nèi)。因此，胰島素使用較合理。但在患者輸注過(guò)程中要注意一些問(wèn)題以防止出現(xiàn)低血糖，如不能突然停止輸注營(yíng)養(yǎng)液，在輸注過(guò)程中應(yīng)時(shí)常輕拍輸液袋，在營(yíng)養(yǎng)液輸注完畢剩余30 mL左右時(shí)停止滴注，以防止附在袋壁上的胰島素短時(shí)間大量進(jìn)入血液等。

4 典型不合理處方分析

處方1：中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250 mL，復(fù)方氨基酸注射液（18AⅡ）250 mL，10%葡萄糖注射液500 mL，注射用脂溶性水溶性維生素1支，丙氨酰谷氨酰胺100 mL。用藥分析：該例處方中含氮量3.5 g、脂肪產(chǎn)熱477 kcal、糖產(chǎn)熱200 kcal。計(jì)算得出糖脂比約為0.419，熱氮比約為193。故糖脂比小于1，存在葡萄糖所占比例不足，且未使用任何補(bǔ)鉀藥物，會(huì)導(dǎo)致患者低鉀，且從患者住院檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者生化檢驗(yàn)中三酰甘油為4.16，為高脂狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)減少脂肪乳用量，增加葡萄糖量。

處方2：中長(zhǎng)鏈脂肪乳250 mL，復(fù)方氨基酸注射液（18AAⅤ）250 mL，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500 mL，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，氯化鉀注射液20 mL，復(fù)合磷酸氫鉀注射劑2 mL，胰島素14 U，注射用脂溶性水溶性維生素1支，丙氨酰谷氨酰胺100 mL。用藥分析：該例處方中含氮量1.29 g，糖量325.6 kcal，脂肪產(chǎn)熱477 kcal，計(jì)算得出糖脂比約為0.68，熱氮比約為622，一價(jià)陽(yáng)離子約為154.5 mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子約為1.5 mmol/L?？梢钥闯鲞@一腸外營(yíng)養(yǎng)液處方中一價(jià)陽(yáng)離子濃度、熱氮比及糖脂比均不合理。其原因?yàn)椋涸谵D(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液含有各種電解質(zhì)這導(dǎo)致了一價(jià)陽(yáng)離子濃度過(guò)高；葡萄糖用量不足導(dǎo)致糖脂比不合理；還有就是使用的復(fù)方氨基酸注射液（18AAⅤ）所含總氨基酸量過(guò)少，導(dǎo)致只能提供1.29 g氮，而導(dǎo)致熱氮比嚴(yán)重失衡。此外，翻查病歷發(fā)現(xiàn)該患者進(jìn)行的是無(wú)痛賁門(mén)及胃底內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，術(shù)后禁食4 d，4 d后完全可以使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持代替腸外營(yíng)養(yǎng)。

5 小結(jié)

通過(guò)此次調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療上存在一些問(wèn)題。此次調(diào)查僅從醫(yī)囑處方和患者病歷信息著手分析的，沒(méi)有能夠完全了解患者疾病過(guò)程及診療情況，可能評(píng)價(jià)判斷方面存在一些遺漏。但是在電解質(zhì)濃度、糖脂比、熱氮比等客觀問(wèn)題上能看出腸外營(yíng)養(yǎng)的處方還需要進(jìn)一步改進(jìn)，提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持的有效性和安全性。

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（收稿日期：2016-07-12 本文編輯：張瑜杰）