1例反復(fù)腸系膜上動脈栓塞患者的救治體會

顧曉誠，田 豐，李紹欽，余海洋，梅峻豪，賈中芝

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院介入血管科，江蘇 常州 213003

腸系膜上動脈栓塞（superior mesentery artery embolism，SMAE）是引起急性腸缺血的常見病因。外源性的栓子多來源于心臟，常見于心房顫動、風(fēng)濕性心臟病等。SMAE 具有發(fā)病急、病死率高的特點(diǎn)。本文總結(jié)1 例反復(fù)發(fā)生SMAE 患者的救治體會，以進(jìn)一步提高對此類患者的管理與救治效率。

1 病例資料

患者69 歲，女性，因“突發(fā)腹痛5 h”入院，既往有房顫病史10 余年，未口服抗凝藥物。急診腹部CT 提示腸系膜上動脈（superior mesentery artery，SMA）主干栓塞（圖1A）；查體：全腹部壓痛，無反跳痛、肌緊張；白細(xì)胞：13×109個/L，其他輔助檢查未見異常。急診動脈造影檢查證實(shí)為SMAE（圖1B），給予急診介入抽栓治療，使用8F導(dǎo)管進(jìn)行抽栓，抽吸2次后順利開通SMA（圖1C），抽出大量栓子（圖1D），術(shù)后患者出現(xiàn)3 次暗紅色血便，給予抗感染、抗凝、擴(kuò)血管、脫水、抗氧化、營養(yǎng)支持等治療，10 d后患者康復(fù)出院，出院時給予健康宣教，囑患者長期口服華法林（由于經(jīng)濟(jì)原因患者拒絕使用利伐沙班），并定期門診復(fù)查凝血常規(guī)，但患者出院后未來院復(fù)診。

術(shù)后第4 個月患者再次因突發(fā)腹痛就診，腹痛程度較第1 次輕，查體：臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張。CT 檢查提示SMA 分支栓塞（圖1E），患者主訴長期堅(jiān)持口服華法林，2.5 mg/d，但從未監(jiān)測凝血常規(guī)。此次入院查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）為1.5，提示華法林抗凝未達(dá)標(biāo)。入院后給予低分子肝素鈣注射液抗凝、擴(kuò)血管等治療，3 d 后腹痛消失，患者仍拒絕口服利伐沙班抗凝治療，所以繼續(xù)給予口服華法林3.75 mg/d，出院時INR 為1.9，再次對患者和家屬進(jìn)行健康宣教，并囑定期門診復(fù)查凝血常規(guī)，但患者出院后仍未來院復(fù)診。

術(shù)后第7個月患者第3次出現(xiàn)劇烈腹痛，查體：全腹部壓痛，無反跳痛、肌緊張。輔助檢查：白細(xì)胞：19×109個/L，INR：1.1。腹部CT 檢查再次診斷為SMAE。給予急診介入治療，動脈造影證實(shí)為SMA主干遠(yuǎn)端栓塞（圖1F），使用6F 導(dǎo)管抽栓2 次后，局部緩慢灌注尿激酶10 萬U+罌粟堿注射液30 mg，SMA 主干遠(yuǎn)端造影顯示閉塞的SMA 遠(yuǎn)端分支部分開通（圖1G），術(shù)后繼續(xù)抗感染、抗凝、擴(kuò)血管、脫水、抗氧化、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后1 h 腹痛明顯好轉(zhuǎn)，但患者術(shù)后第2 天患者出現(xiàn)腹脹，血壓下降（100/70 mmHg），白細(xì)胞為21×109個/L，行全腹部CT平掃檢查（圖1H）：腸管擴(kuò)張，肝內(nèi)廣泛積氣，建議給予胃腸減壓治療，但患者家屬拒絕任何治療，并要求出院，患者于出院后第3天死亡。

圖1 患者的診治過程

2 討論

SMAE 是臨床上常見的急危重疾病，容易導(dǎo)致腸再灌注損傷、腸壞死、感染性休克，病死率高［1］。我們對此例患者的救治過程進(jìn)行分析總結(jié)，有以下幾點(diǎn)體會。

2.1 房顫患者的抗凝管理

根據(jù)2018 年美國胸科醫(yī)師學(xué)會年會心房顫動抗凝治療指南及2020 年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南［2-3］，房顫患者應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc 評分進(jìn)行栓塞風(fēng)險評估。此例患者CHA2DS2-VASc 評分為4 分（≥3 分），指南中推薦使用口服抗凝藥物，并且非維生素K拮抗劑抗凝藥（NOAC）應(yīng)優(yōu)先于維生素K 拮抗劑（VKE），但患者由于經(jīng)濟(jì)原因選擇維生素K 拮抗劑抗凝藥（華法林），因此，第1次介入術(shù)后給予華法林抗凝治療，但未進(jìn)行有效隨訪，致使INR在治療范圍內(nèi)的時間（time in therapeutic range，TTR）未達(dá)標(biāo)，最終導(dǎo)致了SMAE 的再發(fā)。雖然第2 次出院時抗凝基本達(dá)標(biāo)，也加強(qiáng)了健康教育，并再三叮囑患者和家屬，但患者仍未門診復(fù)診。第3 次SMAE 復(fù)發(fā)時INR 僅為1.1，詢問病史后發(fā)現(xiàn)患者出院后獨(dú)自居住，私自停用華法林抗凝治療，患者家屬對停用華法林不知情。另外，該患者因房顫反復(fù)發(fā)生心源性SMAE，根據(jù)《中國左心耳封堵預(yù)防心房顫動卒中專家共識（2019）》［4］，建議患者實(shí)施左心耳封堵術(shù)，但患者拒絕。體會：①房顫和抗凝不足是反復(fù)發(fā)生SMAE的病因；②抗凝不足的原因包括：對患者出院后的管理存在不足、老年患者的依從性差、家屬不能有效監(jiān)督患者服藥；③由于經(jīng)濟(jì)原因，患者拒絕使用NOAC 抗凝治療，口服華法林致使抗凝不達(dá)標(biāo)；④在患者口服華法林且INR 不達(dá)標(biāo)的情況下，應(yīng)在確保持久性和依從性的前提下繼續(xù)建議改用NOAC；⑤患者分別于術(shù)后第4、7個月復(fù)發(fā)，應(yīng)接受延長期（＞3 個月）抗凝治療，有證據(jù)顯示延長期抗凝治療選擇NOAC 可在不增加出血風(fēng)險的同時減少80%以上的復(fù)發(fā)風(fēng)險［5］。美國胸科醫(yī)師學(xué)會第10 版抗栓指南（ACCP-10）也推薦將NOAC 作為延長期抗凝的首選［6］。

2.2 SMAE的臨床診斷

SMAE 患者多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，但臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性。因此，此類患者的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如彩色多普勒血流圖、MSCT 血管成像和數(shù)字減影血管造影。彩色多普勒血流圖是評估SMA血流的重要手段，但對于SMA的分支栓塞不能有效診斷，敏感性和特異性在85%～90%之間［7-9］。MSCT 是臨床上最常用的診斷SMAE的方法，敏感性為64%，特異性為92%［10］。數(shù)字減影血管造影是診斷急性SMAE 的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，但其為有創(chuàng)檢查，且不能判斷腸壁缺血壞死等情況，在臨床上的使用受到了一定限制。CT 血管造影可作為診斷SMAE 并評估腸缺血壞死程度的首選方法，準(zhǔn)確率可達(dá)95%～100%［12］。

2.3 SMAE的治療

SMAE 的治療包括：①內(nèi)科保守治療，禁食、補(bǔ)液支持、抗凝、擴(kuò)血管、活血化瘀等治療；②外科手術(shù)治療，動脈切開取栓、搭橋，切除壞死的腸管等；③介入腔內(nèi)治療，取栓、溶栓、支架植入等。

此例患者采取了介入腔內(nèi)治療。介入腔內(nèi)治療越來越多地用于SMAE的救治，包括器械取栓、導(dǎo)管抽栓、支架植入、局部灌注藥物等［13］。最常用的仍是導(dǎo)管抽栓，但導(dǎo)管抽栓容易使栓子脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端分支血管栓塞，有報道使用保護(hù)傘預(yù)防遠(yuǎn)端分支血管的栓塞［14］。該患者進(jìn)行了2 次導(dǎo)管抽栓，有以下體會：①使用8F 甚至更大的導(dǎo)管抽吸SMA 主干內(nèi)的血栓效率高，1～2 次抽吸即可將SMA 主干內(nèi)的血栓完全抽出；②房顫導(dǎo)致的栓子多數(shù)為陳舊性血栓，硬度較高，抽吸時應(yīng)使用20 mL 注射器，大力負(fù)壓抽吸；③因?yàn)?F導(dǎo)管很難進(jìn)入SMA分支，所以SMA 分支栓塞只能使用6F 導(dǎo)管抽吸，6F 的抽吸效率明顯低于8F的導(dǎo)管，并且容易導(dǎo)致SMA分支血管痙攣；④對于分支栓塞的患者，可以局部使用尿激酶或擴(kuò)血管藥物，從而改善局部血流灌注。

2.4 SMAE術(shù)后患者的管理

SMAE術(shù)后除了腸缺血、腸壞死，再灌注損傷會加重腸損傷程度，腸黏膜屏障破壞容易導(dǎo)致感染，適當(dāng)抗凝可以預(yù)防SMA內(nèi)血栓形成，但也增加了出血的風(fēng)險；同時，還應(yīng)該給予甘露醇脫水治療，以減輕腸組織細(xì)胞的水腫。體會：①綜合判斷，根據(jù)患者腹痛的變化以及血便等情況判斷腸缺血的程度，當(dāng)腹部出現(xiàn)反跳痛等腹膜炎體征時，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡或剖腹探查，及早切除壞死的腸管；②積極預(yù)防并治療再灌注損傷，包括能量療法、抗氧自由基療法、抗白細(xì)胞黏附療法等［15］。

2.5 肝內(nèi)積氣

肝內(nèi)積氣可能與以下原因有關(guān)：①腸道內(nèi)的氣體經(jīng)門靜脈直接進(jìn)入肝臟；②產(chǎn)氣細(xì)菌經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，然后在肝臟內(nèi)產(chǎn)生氣體［16］。研究報道，CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或門靜脈存在氣體，提示腸缺血的程度非常嚴(yán)重，一旦確定存在腸壞死，應(yīng)及時外科手術(shù)干預(yù)［16］。此例患者術(shù)后出現(xiàn)腸管擴(kuò)張加重，肝內(nèi)廣泛積氣，由于患者家屬拒絕胃腸減壓治療，并要求出院，該患者于出院后第3天死亡。

總之，SMAE是臨床上常見的急危重疾病，應(yīng)積極消除相關(guān)危險因素，一旦確診應(yīng)立即給予藥物和/或有創(chuàng)干預(yù)，避免腸壞死的發(fā)生，患者的術(shù)后管理至關(guān)重要，決定了患者的預(yù)后及疾病復(fù)發(fā)等情況。