無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)在胎兒性染色體疾病篩查中應(yīng)用的臨床研究

黃曉莉，孫麗洲

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 南京 210029；2淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前篩查科，江蘇 淮安 223002

性染色體疾病是指由X或Y染色體發(fā)生數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的疾病，主要包括性染色體非整倍體（sex chromosome aneuploidy，SCA）和拷貝數(shù)變異（copy number variation，CNV），可導(dǎo)致胎兒性分化異常及生殖系統(tǒng)發(fā)育不全，不屬于嚴(yán)重致死、致殘的疾病，大部分患者表型正常，少數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)育落后、身材矮小、輕度智力低下、神經(jīng)功能障礙和其他臟器功能障礙［1］。人類常見(jiàn)的性染色體疾病主要包括45，X、47，XXX、47，XXY 和47，XYY，產(chǎn)前發(fā)生率1/435左右，活產(chǎn)兒中的發(fā)病率約1/400～1/200，是唐氏綜合征發(fā)病率的2倍［2-4］。由于胎兒性染色體疾病很難通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，常規(guī)孕期生化指標(biāo)的血清學(xué)篩查也不適用于胎兒性染色體疾病的篩查，目前，羊水穿刺等介入性產(chǎn)前診斷方法是診斷胎兒性染色體疾病的有效手段。但是因?yàn)榻槿胄援a(chǎn)前診斷方法有導(dǎo)致感染、流產(chǎn)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不少孕婦不愿意或者不敢接受羊水穿刺，使得患有性染色體疾病的胎兒很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致漏診或延遲診斷，患兒要到青春期之后通過(guò)染色體核型分析才能發(fā)現(xiàn)，有的甚至到生育年齡才在不孕不育門診發(fā)現(xiàn)。通過(guò)產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)性染色體疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群并及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，可實(shí)現(xiàn)性染色體疾病早診早治，避免嚴(yán)重性染色體畸變的患兒出生，減少出生缺陷；對(duì)于表型相對(duì)較輕的性染色體疾病患兒如特納綜合征（45，X）等通過(guò)早期激素治療、物理治療和個(gè)性化教育等，可以對(duì)其行為和神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生積極影響，改善患兒生存質(zhì)量［5］。無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（non-invasive prenatal testing，NIPT）技術(shù)是利用母體外周血液中少量的胎兒游離DNA，采用高通量測(cè)序的方法并進(jìn)行生物信息軟件分析處理，獲得胎兒患有染色體畸變的風(fēng)險(xiǎn)概率，具有無(wú)創(chuàng)、安全、快速、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，作為一種新的產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，與血清學(xué)篩查、超聲檢查等共同構(gòu)成產(chǎn)前篩查體系，推動(dòng)了我國(guó)出生缺陷預(yù)防工作質(zhì)量的大幅提升［6］。已有研究顯示在NIPT 應(yīng)用到胎兒性染色體疾病的篩查之后，大幅提高了胎兒性染色體疾病的產(chǎn)前檢出效率，使性染色體異常胎兒的產(chǎn)前診斷比例上升3倍［7］。能夠通過(guò)NIPT 篩查出的性染色體異常主要為45，X、47，XXX、47，XXY和47，XYY［8］。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧分析2018年2月—2021年1月在淮安市婦幼保健院接受NIPT 檢測(cè)的孕婦共19 327 例作為研究對(duì)象，要求均為單胎自然妊娠，孕婦1年內(nèi)未接受過(guò)輸血、移植手術(shù)或細(xì)胞治療，夫妻雙方均沒(méi)有明確已知的染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常。孕婦年齡18～47歲，平均（28.15±2.02）歲，孕周12～31+5周，平均（18.24±2.17）周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與本研究的孕婦均簽署產(chǎn)前診斷知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 NIPT檢測(cè)

無(wú)菌條件下抽取孕婦外周血10 mL，送遺傳實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)序，所用儀器為北京博奧生物集團(tuán)有限公司BioelectronSeq 4000新一代高通量測(cè)序儀，磁珠法DNA 提取試劑盒來(lái)自廣東博奧木華基因科技有限公司。通過(guò)生物信息軟件分析測(cè)序結(jié)果，獲得樣品染色體所占比例Z值信息，以|Z|=3 為風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀?，|Z|＜3為染色體非整倍體低風(fēng)險(xiǎn)，|Z|≥3為染色體非整倍體高風(fēng)險(xiǎn)。為NIPT 結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦安排專業(yè)產(chǎn)前遺傳咨詢，提供侵入性產(chǎn)前診斷作為下一步確診建議。

1.2.2 羊膜腔穿刺、染色體核型分析和CMA檢測(cè)

通過(guò)超聲確定胎盤胎兒位置，避開胎盤胎兒的位置，消毒鋪巾后進(jìn)針，抽取40 mL 羊水。其中一份20 mL 羊水樣本按照操作標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行G 顯帶染色體核型分析，含羊水細(xì)胞培養(yǎng)、中期染色體核型制備及核型分析。另一份20 mL 羊水樣本按照試劑盒的操作說(shuō)明進(jìn)行基因組DNA 提取，質(zhì)檢合格后再用Affymetrix 的CytoScan 750K 芯片胎兒染色體單核苷酸微陣列技術(shù)進(jìn)行羊水染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）。

1.2.3 隨訪

對(duì)所有接受NIPT 檢測(cè)的孕婦進(jìn)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括孕期后續(xù)檢查情況、妊娠結(jié)局和新生兒出生情況（含外貌、結(jié)構(gòu)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)情況等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIPT檢出性染色體異常情況

19 327 例孕婦中，共檢出性染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)孕婦92 例，總檢出率0.48%。按照NIPT 檢測(cè)結(jié)果將所有孕婦分為45，X（含嵌合體）、47，XXX、47，XXY、47，XYY 和性染色體微缺失微重復(fù)共5 組進(jìn)行分析。其中45，X（含嵌合體）組共檢出50 例，檢出率0.26%；47，XXX 組共檢出11 例，檢出率0.06%；47，XXY 共檢出10 例，檢出率0.05%；47，XYY 組共檢出8 例，檢出率0.04%；性染色體微缺失微重復(fù)組共檢出13 例，檢出率0.07%（表1）。

表1 NIPT性染色體異常檢出情況及產(chǎn)前診斷結(jié)果

2.2 羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷結(jié)果

NIPT 提示性染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)的92 例孕婦中，接受羊膜腔穿刺進(jìn)一步產(chǎn)前診斷的孕婦共81 例，穿刺率為88.04%；與產(chǎn)前診斷結(jié)果相符并確診性染色體異常病例共38 例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）為46.91%，陰性預(yù)測(cè)值為100.00%，假陽(yáng)性率為0.22%，靈敏度為100.00%，特異度為99.78%。其中45，X（含嵌合體）13 例、47，XXX 5 例、47，XXY 8 例、47，XYY 6 例、性染色體微缺失微重復(fù)6 例。NIPT 檢測(cè)技術(shù)對(duì)于45，X（含嵌合體）、47，XXX、47，XXY、47，XYY、性染色體微缺失微重復(fù)不同分組孕婦的性染色體異常的PPV 分別為30.95%、50.00%、80.00%、75.00%、54.55%，按照PPV值從高到低排列依次是47，XXY組＞47，XYY組＞性染色體微缺失微重復(fù)組＞47，XXX 組＞45，X（含嵌合體）組。染色體核型分析和CMA 檢測(cè)確診性染色體異常的比例分別為38.27%和44.44%，兩種檢測(cè)方法在檢出率方面差異最大的為性染色體微缺失微重復(fù)組，核型分析為18.18%，CMA 為54.55%；其次是在45，X（含嵌合體）組，核型分析為23.68%，CMA 為28.95%；在47，XXX、47，XXY、47，XYY 3 組中，兩種產(chǎn)前診斷方法的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 例NIPT 提示為45，X 與46，XY 嵌合的病例，染色體核型分析提示為45，X［22］/46，XY［78］，CMA未提示異常，孕婦拒絕其他檢測(cè)方法進(jìn)一步確認(rèn)（圖1）。1例NIPT提示為45，X的病例，染色體核型分析和CMA 均未提示異常，羊水熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)的結(jié)果為nucish（DXZ1）×3［10］/（DXZ1）×2［90］，即47，XXX 與46，XX 的嵌合體（圖2）。1 例NIPT 提示為47，XYY的病例，核型分析結(jié)果為46，XY，CMA結(jié)果提示X染色體存在739.7 kb重復(fù)。1例NIPT提示為X 染色體存在57 Mb 重復(fù)的病例，核型分析結(jié)果為46，XY，CMA 結(jié)果提示3 號(hào)染色體存在3.7 Mb 重復(fù)。另有4 例NIPT 提示為45，X 的病例，核型分析未見(jiàn)異常，CMA提示分別為1、8、9、10號(hào)常染色體的微缺失微重復(fù)（表2）。

表2 NIPT和產(chǎn)前診斷結(jié)果均提示異常但不一致的病例情況

圖1 病例1胎兒的羊水染色體核型45，X［22］/46，XY［78］

圖2 病例2胎兒的羊水熒光原位雜交結(jié)果nucish（DXZ1）×3［10］/（DXZ1）×2［90］

NIPT 對(duì)于性染色體非整倍體（含嵌合體）和微缺失微重復(fù)的PPV分別為44.29%和54.55%，兩組間的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NIPT 對(duì)于染色體數(shù)目增多和染色體數(shù)目減少（含嵌合體）的PPV分別為67.86%和30.95%，兩組間的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 不同分類的性染色體異常檢出率比較

2.3 隨訪結(jié)果

NIPT 提示性染色體高風(fēng)險(xiǎn)并接受羊膜腔穿刺

（n）的81例孕婦全部完成電話隨訪，隨訪率100%，接受隨訪時(shí)新生兒為5～13 個(gè)月齡，NIPT 提示性染色體高風(fēng)險(xiǎn)但拒絕接受羊膜腔穿刺的孕婦以及NIPT 提示性染色體低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，隨訪效果不滿意，部分孕婦因NIPT 結(jié)果異常直接引產(chǎn)。確診為性染色體異常的孕婦均選擇了終止妊娠。另有NIPT 提示為性染色體異常但檢測(cè)結(jié)果為其他染色體異常的5例孕婦，也選擇了終止妊娠。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)性染色體檢測(cè)假陰性相關(guān)病例。

3 討論

NIPT 技術(shù)應(yīng)用到胎兒性染色體疾病的篩查之前，患有性染色體疾病的胎兒通常因?yàn)檠鍖W(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)或超聲檢查異常行產(chǎn)前診斷時(shí)被“意外”發(fā)現(xiàn)，部分表型正常的性染色體疾病患兒可能到青春期因?yàn)槌霈F(xiàn)第二性征發(fā)育不良、原發(fā)性閉經(jīng)、身材矮小等相關(guān)癥狀，但是這個(gè)時(shí)候可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)性激素、生長(zhǎng)激素等治療的最佳時(shí)機(jī)。

3.1 NIPT應(yīng)用于性染色體疾病篩查的PPV

PPV指的是經(jīng)過(guò)篩查提示為陽(yáng)性的人群中真實(shí)患病人數(shù)的比例［9］，反映的是某項(xiàng)篩查方法的診斷效力，PPV的數(shù)值越高，表明此項(xiàng)篩查方法的準(zhǔn)確度越高。以往對(duì)于NIPT 用于胎兒性染色體非整倍體篩查的報(bào)道較多，對(duì)于胎兒性染色體微缺失微重復(fù)篩查的報(bào)道相對(duì)較少，且不同類型研究所報(bào)道的胎兒SCA 的發(fā)生率有差異，PPV 波動(dòng)范圍較大［10-15］。鄭蕓蕓等［10］發(fā)現(xiàn)NIPT 在45，X、47，XXY、47，XXX及47，XYY的PPV分別為44.44%、100.00%、58.33%及50.00%，其總體PPV 為54.55%。Zhang 等［11］發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)大規(guī)模平行基因組測(cè)序的方法利用NIPT分析胎兒游離DNA（cffDNA）進(jìn)行胎兒性染色體非整倍體產(chǎn)前篩查，篩查總陽(yáng)性率為0.55%（57/10 275），總的PPV 為54.54%，其中45，X 的PPV 為29.41%；47，XXX 和47，XYY 的PPV 均為100%；47，XXY 的PPV 為77.8%。Petersen 等［12］經(jīng)過(guò)對(duì)712 例樣本的研究發(fā)現(xiàn)，NIPT 對(duì)于47，XXY、47，XXX 及45，X的PPV分別為87%、50%及26%。陸欣然［13］認(rèn)為NIPT 對(duì)于4 種胎兒SCA 篩查的PPV 分別為45，X（12.50%）、47，XXX（51.72%）、47，XXY（66.67%）和47，XYY（83.33%）。Liang 等［14］報(bào)道NIPT 對(duì)胎兒SCA的總體PPV為55.34%，其中45，X、47，XYY、47，XXY 和47，XXX 的PPV 分別為26.09%、68.75%、85.00%和85.00%。馬燕瓊［15］研究NIPT在我國(guó)寧夏地區(qū)臨床篩查胎兒SCA的情況，結(jié)果表明NIPT對(duì)于篩查胎兒SCA 的檢出率為0.42%；PPV 為56.2%；對(duì)于45，X、47，XXX、47，XXY 及47，XYY 的PPV 分別為36.8%、80.0%、83.3%及100.0%。本研究中，經(jīng)NIPT 提示性染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦共92 例，檢出率為0.48%，高于馬燕瓊［15］的研究結(jié)果（0.42%），低于Zhang 等［11］的研究結(jié)果（0.55%）。本研究的總體PPV 為46.91%，低于以上研究結(jié)果。對(duì)于45，X（含嵌合體）的PPV 為30.95%，與Zhang 等［11］的結(jié)果一致；47，XXX的PPV為50.00%，與鄭蕓蕓［10］、Petersen［12］和陸欣然［13］等的結(jié)果一致；47，XXY 的PPV為80.00%，與Zhang［11］和馬燕瓊［15］的結(jié)果一致；47，XYY 的PPV 為75.00%，與Zhang 等［11］的研究結(jié)果一致；性染色體微缺失微重復(fù)的PPV 為54.55%，需要更多的研究進(jìn)行對(duì)照討論。不同研究結(jié)果之間的差異，可能與實(shí)驗(yàn)所用實(shí)驗(yàn)設(shè)備、分析平臺(tái)不同以及Z值、濃度值設(shè)定不同有關(guān)，而且各種研究樣本量的多少和分組方式的細(xì)節(jié)差異也會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定程度的影響。

3.2 NIPT對(duì)于不同性染色體疾病的PPV比較

馬燕瓊［15］研究發(fā)現(xiàn)NIPT 技術(shù)對(duì)性染色體數(shù)目偏少疾病的PPV 為36.8%，對(duì)性染色體數(shù)目偏多疾病的PPV 為84.6%。Zhang 等［11］的研究顯示，NIPT對(duì)性染色體數(shù)目偏少疾病的PPV為29.41%，對(duì)性染色體數(shù)目偏多疾病的PPV 較高。Cheung 等［16］通過(guò)對(duì)307例孕婦進(jìn)行研究后認(rèn)為該技術(shù)對(duì)性染色體數(shù)目偏少疾病即45，X的PPV為38%，對(duì)47，XYY、47，XXY 和47，XXX 的PPV 為83%。陸欣然［13］研究發(fā)現(xiàn)NIPT 對(duì)性染色體單體的PPV 為12.50%，對(duì)性染色體三體的PPV 為63.75%（51/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中NIPT對(duì)于染色體數(shù)目增多和染色體數(shù)目減少（含嵌合體）的PPV 分別為67.86%和30.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與以上研究結(jié)果一致。分析NIPT 對(duì)于SCA 數(shù)目增多較減少的PPV高，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)［10，15，17］：①X和Y染色體上存在58個(gè)同源基因，其中29個(gè)位于性染色體的末端，而目前NIPT 只能測(cè)到36 個(gè)位點(diǎn)，存在X 和Y 染色體末端排序定位錯(cuò)誤的可能；②胎盤組織中存在X 染色體非隨機(jī)失活的現(xiàn)象，而且來(lái)自父親的X 染色體在胎盤組織中失活傾向更高；③X 染色體上的GC 堿基含量低，導(dǎo)致X 染色體的擴(kuò)增可變性增加；④女性白細(xì)胞中與年齡相關(guān)的X 染色體丟失，隨著年齡的增加，女性染色體核型由XX 轉(zhuǎn)變?yōu)閄0/XX 嵌合，降低了NIPT 篩查胎兒45，X的準(zhǔn)確性。

3.3 NIPT 對(duì)于性染色體微缺失微重復(fù)及嵌合體的篩查價(jià)值

2016年美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)院提出［18］，NIPT 可用于篩查胎兒SCA 和染色體微缺失微重復(fù)綜合征。也有相關(guān)研究支持NIPT 技術(shù)除了適用于染色體數(shù)目異常，還可以用于染色體微缺失及微重復(fù)的檢測(cè)［19-20］。Dugoff 等［21］也認(rèn)為，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)可作為一種額外的輔助篩查方式對(duì)染色體微缺失微重復(fù)綜合征進(jìn)行篩查。李雅紅等［22］在5例性染色體異常核型的研究中發(fā)現(xiàn)1例46，XX，del（Xq23-25）的性染色體微缺失患者，也能證明NIPT對(duì)于性染色體微缺失的檢出有一定臨床價(jià)值。本研究中，NIPT對(duì)于性染色體微缺失微重復(fù)的PPV為54.55%，高于SCA（含嵌合體）的PPV（44.29%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也反映出NIPT 對(duì)于性染色體微缺失微重復(fù)篩查的應(yīng)用價(jià)值。

另外，NIPT對(duì)性染色體嵌合體異常也有篩查價(jià)值。NIPT 測(cè)序結(jié)束后會(huì)再對(duì)樣本的游離DNA 片段進(jìn)行逐一比對(duì)并拼補(bǔ)到染色體上相應(yīng)的區(qū)域，實(shí)現(xiàn)對(duì)胎兒染色體數(shù)目和完整性的評(píng)估［11］。本研究中NIPT 提示嵌合體的病例分別經(jīng)羊水染色體核型分析和FISH 檢測(cè)確診，證實(shí)了NIPT 對(duì)于嵌合體的篩查價(jià)值。

3.4 不同產(chǎn)前診斷方法對(duì)于NIPT檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值

傳統(tǒng)的G顯帶染色體核型分析可檢出染色體非整倍體和大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常，在產(chǎn)前遺傳學(xué)檢查領(lǐng)域一直是首選的基礎(chǔ)方法，但是核型分析分辨率低，只能檢出染色體數(shù)量和大片段的結(jié)構(gòu)異常。而染色體核型正常的病例中仍存在拷貝數(shù)變異的可能性，僅進(jìn)行常規(guī)核型分析存在漏診一些致病性CNV 的風(fēng)險(xiǎn)。CMA 技術(shù)為新型的分子遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)，能夠在全基因水平上進(jìn)行掃描，分辨率高，通過(guò)CMA檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)≥100 kb且缺失、重復(fù)和≥10 Mb的基因組純合區(qū)域（regions of homozygosity，ROH），還可檢出染色體不平衡的拷貝數(shù)變異或易感性位點(diǎn)變異，被推薦作為某些癥狀明確患者的一級(jí)診斷工具，對(duì)于傳統(tǒng)的核型分析來(lái)說(shuō)是有效的補(bǔ)充。常規(guī)核型分析檢查未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，CMA 可額外再檢出有臨床意義的基因組變異，具有重要的產(chǎn)前診斷價(jià)值，有利于新生兒預(yù)后評(píng)估。近年來(lái)，有許多NIPT 檢測(cè)染色體微缺失微重復(fù)綜合征（microdeletion and microduplication syndrome，MMS）的報(bào)道［23-24］，且在某些MMS的染色體拷貝數(shù)變異的檢測(cè)結(jié)果方面表現(xiàn)良好。但是當(dāng)NIPT 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)一些臨床意義不明確的染色體MMS時(shí)，結(jié)果判讀和臨床處理有可能會(huì)面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)，所以國(guó)際產(chǎn)前診斷協(xié)會(huì)建議無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)應(yīng)局限于臨床意義重大的疾病或明確定義的嚴(yán)重疾?。?5］。本研究中，經(jīng)染色體核型分析和CMA 檢測(cè)確診性染色體異常的比例分別為38.27%和44.44%，兩種檢測(cè)方法在檢出率方面差別最大的是性染色體微缺失微重復(fù)組，核型分析為18.18%，CMA 為54.55%；在47，XXX、47，XXY、47，XYY 3 組中，兩種產(chǎn)前診斷方法的檢出率沒(méi)有差別；其次是在45，X（含嵌合體）組，核型分析為23.81%，而CMA為26.19%。

然而，CMA在檢測(cè)平衡重組的易位、倒位，單基因疾病、多基因疾病及染色體嵌合體方面，存在一定的局限性［26-27］。而且并不是所有的微缺失或者微重復(fù)變異都與疾病相關(guān)，有些CNV 是非致病性的，當(dāng)然也有部分CNV 的臨床意義是無(wú)法得知的［26］。對(duì)于臨床意義不明的CNV胎兒，給予醫(yī)學(xué)建議具有挑戰(zhàn)性和風(fēng)險(xiǎn)，可能還需要增加更為精密精準(zhǔn)的額外檢測(cè)［27］，孕期需要對(duì)病例進(jìn)行更加密切的檢測(cè)和隨訪。本研究中就發(fā)生了2 例CMA 在檢測(cè)嵌合體時(shí)出現(xiàn)假陰性病例，1例NIPT提示為45，X與46，XY嵌合的病例，經(jīng)染色體核型分析確診，而CMA 未提示異常；另1 例NIPT 提示為45，X 的病例，經(jīng)羊水FISH檢測(cè)確診為47，XXX 與46，XX的嵌合體，而染色體核型分析和CMA均未提示異常。

3.5 妊娠結(jié)局情況

美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)院在2016 年聲明，NIPT陽(yáng)性結(jié)果不應(yīng)該作為孕婦及家屬放棄妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，需要經(jīng)過(guò)侵入性產(chǎn)前診斷進(jìn)行證實(shí)［18］。在臨床工作中，承擔(dān)遺傳咨詢工作的醫(yī)師應(yīng)該盡可能客觀詳實(shí)地向孕婦及家屬解釋NIPT 對(duì)于篩查胎兒性染色體疾病的準(zhǔn)確性和局限性，切不可盲目夸大NIPT的診斷價(jià)值，并且要為孕婦及家屬提供胎兒性染色體異常預(yù)后相關(guān)的醫(yī)學(xué)建議。NIPT 檢測(cè)性染色體疾病發(fā)生假陽(yáng)性和假陰性的原因主要有：①限制性胎盤嵌合，胎兒游離DNA主要來(lái)自滋養(yǎng)細(xì)胞的胎盤凋亡細(xì)胞，發(fā)生胎兒和胎盤的DNA不一致的概率約為1%～2%，而且性染色體異常的胎兒相對(duì)更容易因自救機(jī)制出現(xiàn)胎盤嵌合情況［23］；②母體染色體異常干擾，母體循環(huán)中細(xì)胞cffDNA 含量少，當(dāng)孕婦本人存在染色體異常、性染色體嵌合或者孕婦癌癥等都會(huì)導(dǎo)致受檢血漿非整倍體cffDNA含量改變，干擾分析結(jié)果；③NIPT 技術(shù)本身的局限性，X 染色體含有較多的GC 堿基，X和Y染色體高度同源且不易分辨，Y染色體存在與其他染色體有較多片段的相似；④胎兒染色體嵌合等都有可能導(dǎo)致測(cè)序偏移，發(fā)生假陽(yáng)性或者假陰性［28］。熊詩(shī)詣等［29］對(duì)14例假陽(yáng)性病例進(jìn)行孕婦染色體核型分析和CMA 檢測(cè)后，證實(shí)其中2 例孕婦自身就是低比例的性染色體嵌合（45，X/46，XX）；另在確診為性染色體非整倍體的病例中發(fā)現(xiàn)1例遺傳自孕婦的胎兒性染色體微重復(fù)。SCA不屬于嚴(yán)重的致死、致殘性疾病，孕婦對(duì)于妊娠的選擇主要決定于疾病類型，另外還會(huì)受醫(yī)生遺傳咨詢方式、家庭經(jīng)濟(jì)水平、文化背景、受教育程度、孕婦對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等多種因素的影響［29］。一項(xiàng)Meta 分析認(rèn)為影響人群決定性染色體異常胎兒妊娠結(jié)局的因素有性染色體異常的類型、孕周、孕婦及家屬年齡、提供咨詢的醫(yī)務(wù)人員類型、已育子女的數(shù)量及生育需求度［30］。本研究中經(jīng)羊膜腔穿刺確診為性染色體異常的孕婦均選擇了終止妊娠，與本地區(qū)相對(duì)不發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)文化水平以及孕婦對(duì)于染色體疾病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)；未發(fā)現(xiàn)假陰性病例與低風(fēng)險(xiǎn)孕婦電話隨訪效果不滿意，部分孕婦后續(xù)產(chǎn)檢轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院，出現(xiàn)假陰性不能及時(shí)獲得信息有關(guān)。

綜上所述，NIPT可用于胎兒性染色體疾病的產(chǎn)前篩查，尤其是對(duì)于性染色體非整倍體、微缺失微重復(fù)的篩查，具有較高的準(zhǔn)確度。通過(guò)NIPT初步篩查之后可以在減少非必要侵入性產(chǎn)前診斷操作的同時(shí)，及早有效識(shí)別性染色體疾病胎兒，有利于對(duì)性染色體疾病胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行嚴(yán)密觀察，為父母提供足夠的時(shí)間以做好接受性染色體疾病胎兒的心理準(zhǔn)備及經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備，也為早期醫(yī)學(xué)干預(yù)和產(chǎn)后管理提供了機(jī)會(huì)，能大大改善性染色體疾病患者的生活質(zhì)量。同時(shí)也要看到NIPT 檢測(cè)會(huì)增加臨床咨詢的復(fù)雜性及終止妊娠率，當(dāng)通過(guò)產(chǎn)前篩查或診斷發(fā)現(xiàn)性染色體異常胎兒時(shí)，使孕婦對(duì)于妊娠的選擇處于兩難境地，更對(duì)臨床醫(yī)生遺傳咨詢的水平提出了更高的要求。目前在NIPT 對(duì)于性染色體疾病的篩查效力以及NIPT 能否對(duì)性染色體異常進(jìn)行常規(guī)報(bào)告方面，還存在爭(zhēng)議。孕婦接受NIPT 檢測(cè)前，臨床醫(yī)生應(yīng)充分告知該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及局限性，當(dāng)NIPT檢測(cè)提示胎兒性染色體高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要與孕婦做好溝通，安排進(jìn)一步的侵入性操作，直接獲取胎兒樣本進(jìn)行產(chǎn)前診斷；當(dāng)NIPT檢測(cè)未提示性染色體異常時(shí)，孕期及產(chǎn)后隨訪也非常重要，切不可盲目沖動(dòng)地進(jìn)行妊娠結(jié)局選擇。

本研究通過(guò)對(duì)大樣本NIPT 檢測(cè)人群的研究，獲得了較為可靠的胎兒性染色體疾病篩查數(shù)據(jù)，為臨床遺傳咨詢及處理提供了重要的參考，為衛(wèi)生部門制定產(chǎn)前篩查政策提供了醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究的局限性在于，因?yàn)樵袐D及家屬配合度的原因，沒(méi)有完成對(duì)所有接受NIPT 的病例尤其是低風(fēng)險(xiǎn)病例出生后的隨訪，也沒(méi)有能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)所有NIPT篩查假陽(yáng)性病例的胎盤檢測(cè)，由于性染色體疾病表型的特殊性，還需要進(jìn)一步增加研究樣本量和隨訪時(shí)間。