運動對老年肌肉減少癥患者身體功能影響的Meta分析

姚佳琴，王紅雨，王耀霆，李靈艷

(蚌埠醫(yī)學院 1.護理學院；2.體育藝術部；3.研究生院，安徽 蚌埠 233030)

肌肉減少癥是一種漸進性和廣泛性的骨骼疾病，與肌肉質(zhì)量和功能相關[1]，會造成一系列不良后果，如殘疾、跌倒、骨質(zhì)疏松、生活質(zhì)量下降等[2]。據(jù)報道：有5%～13%的60～70歲、多達50%的80歲以上人群受肌肉減少癥的影響[3]。隨著老年人口的數(shù)量和比例不斷增加，與肌肉減少癥相關的發(fā)病率呈上升趨勢，給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了巨大的壓力和經(jīng)濟負擔[4]。身體功能被認為是獨立完成日?；顒拥囊环N能力。2018年初，歐洲老年人肌少癥工作組會議建議將身體功能的評定作為衡量肌肉減少癥嚴重程度的一種方法[5]。因此，關注身體功能的狀況對老年肌肉減少癥患者具有重要意義。目前，針對肌肉減少癥有很多干預措施，運動仍然是首選的干預方法[6]。但運動干預仍處于摸索階段，且國內(nèi)外在這方面的系統(tǒng)綜述結(jié)論具有差異性[7-9]。因此，本文通過Meta分析的方法，對運動在60歲以上肌肉減少癥老年人群身體功能方面的效果進行系統(tǒng)性的綜述，目的是為我國老年肌肉減少癥患者實施運動干預提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略本研究使用計算機檢索了5個英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase、CINAHL和4個中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、知網(wǎng)(CNKI)、萬方以及維普。英文檢索詞包括“exercise/ exercise therapy/ exercise training/ aerobic*/ resistance training/ exercise intervention*”“sarcopenia/ sarcopenia*/ muscle wast*/ muscle mass/ muscle loss/ muscle weak*”“randomized controlled trial/ controlled clinical trial/ randomized/ randomly/ trial”。中文檢索詞包括“運動/運動訓練/有氧運動/抗阻運動/抗阻力訓練/運動干預/運動治療”“肌肉衰減癥/肌肉減少癥/肌少癥/少肌癥/骨骼肌減少癥”“隨機”。檢索截止日期為2020年12月。對所獲文獻的參考文獻及相關文獻進行了擴大檢索以免遺漏。

以Pubmed為例，具體檢索策略如下：

1.2 文獻的納入與排除標準

1.2.1 納入標準 根據(jù)PICOS原則制定納入標準：(1)研究對象：年齡≥60歲；被任何一種方法診斷為肌肉減少癥的患者；(2)干預措施：實驗組僅進行運動干預，可以是有氧運動、抗阻力訓練、柔韌訓練及綜合訓練等多種形式，對照組維持日?；顒訝顟B(tài)；(3)結(jié)局指標：步態(tài)速度、移動能力、平衡能力以及外周肌肉力量；(4)研究類型：僅納入隨機對照試驗(RCT)。

1.2.2 排除標準 (1)實驗組除運動外還聯(lián)合其他干預措施；(2)文章重復發(fā)表；(3)數(shù)據(jù)不全無法進行合并者；(4)無法獲得原文或者為會議摘要。

1.3 資料提取文獻質(zhì)量評價由2名研究人員(姚佳琴、王耀霆)獨立提取文獻信息后交叉核對，繼而根據(jù)Cochrane偏倚風險評價標準[10]對納入的文獻進行評價。針對7個項目給出“偏倚風險低”“偏倚風險高”和“不清楚”的判斷，不適用的不進行評價。文獻質(zhì)量等級為A者，完全滿足評價標準；質(zhì)量等級為B者，部分滿足；如果完全不滿足，則為C。若資料提取和質(zhì)量評價過程中出現(xiàn)分歧，與第3名研究人員協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果通過數(shù)據(jù)庫檢索得到5537篇文獻，Endnote X9去重后余3449篇。閱讀題目和摘要后余44篇。通讀全文后，排除28篇：無法獲得原文(n=6)；干預措施不符(n=11)；研究對象不符(n=6)；研究設計不符(n=0)；結(jié)局指標不符(n=3)；數(shù)據(jù)不完整(n=2)，最后納入研究16項[11-26]。文獻篩選的流程見圖1。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

2.2.1 納入文獻的基本特征 16項[11-26]研究發(fā)表于2013～2020年，均為RCT，1篇[26]為中文文獻，其余[11-25]為英文文獻。實驗對象共計900例，其中實驗組522例，對照組378例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2.2 納入文獻的質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價結(jié)果：1篇[23]文獻質(zhì)量等級為A，其余[11-22,24-26]均為B。見圖3、圖4。

圖3 偏倚風險總結(jié)圖

圖4 偏倚風險圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 步態(tài)速度 分析11篇[11-16,19-23]涉及步態(tài)速度的文獻，接受運動干預的研究對象共337例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.006,I2=59%，所以采用隨機效應模型。合并效應量SMD[95%CI]為0.34[0.08,0.60](P=0.01)，表明運動可以提高老年肌少癥患者的步態(tài)速度,見圖5。對每項研究行逐一剔除的敏感性分析發(fā)現(xiàn)，Tsekoura等[22]的研究為異質(zhì)性主要來源，排除此項研究后，異質(zhì)性降低(P=0.81,I2=0%)，但合并效應量仍有統(tǒng)計學意義[SMD=0.24,95%CI(0.07,0.40),P=0.005]，說明該研究對原分析結(jié)果沒有造成太大影響，因此仍然保留該研究。

圖5 運動對步態(tài)速度影響的森林圖

2.3.2 移動能力 7篇[11-13,16,21-22,25]文獻報道了運動對移動能力的影響，研究對象共315例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.17,I2=35%，因此采用固定效應模型。合并效應量SMD[95%CI]為-0.75[-0.99,-0.52](P<0.00001)，說明運動可以減少計時起立行走的時間，提高移動能力,見圖6。

圖6 運動對移動能力影響的森林圖

2.3.3 平衡能力 3篇[11-12,14]文獻報道了運動對平衡能力的影響，均采用單足站立平衡測試(SLS)進行評估，研究對象共132例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果P=0.30,I2=18%，采用固定效應模型。合并效應量MD[95%CI]為10.82[6.81,14.82](P<0.00001)，表明運動可以增加單足站立的時間，對平衡能力有一定優(yōu)勢,見圖7。

圖7 運動對平衡能力影響的森林

2.3.4 外周肌肉力量 14篇[11-14,16-19,21-26]文獻報道了運動對外周肌肉力量的影響，其中1篇[12]文獻測試了下肢肌肉力量；8篇[14,16-19,21,24,26]測試了手握力；5篇[11,13,22-23,25]既測試了下肢肌肉力量，又測試了手握力。因此，依據(jù)下肢肌肉力量和手握力進行亞組分析。(1)下肢肌肉力量：6項[11-13,22-23,25]研究提到了下肢肌肉力量，其中3項[11-12,25]研究采用30 s座椅站立測試，共計樣本量125例。研究間異質(zhì)性較低(P=0.28,I2=21%)，故采用固定效應模型。結(jié)果顯示，運動可以增加30s座椅站立的次數(shù)[MD=2.63,95%CI(1.61,3.65),P<0.00001],見圖8。3項[13,22-23]研究采用5次座椅站立測試，納入樣本203例，異質(zhì)性檢驗(P=0.04,I2=68%)，采用隨機效應模型。結(jié)果表明，運可以減少5次座椅站立的時間[MD=-2.18,95%CI(-3.97,-0.40),P=0.02],見圖9。行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，排除產(chǎn)生異質(zhì)性的研究(Zhu 2018[23])后合并效應量仍有統(tǒng)計學意義[MD=-1.28,95%CI(-2.33,-0.22),P=0.02]。說明該研究對原結(jié)果并沒有造成太大影響，為了能系統(tǒng)探討運動對下肢肌肉力量的干預效果仍將研究保留。綜合上述結(jié)果，我們認為運動可以提高下肢肌肉力量。

原本想一心做發(fā)明的米加去了城市之后會發(fā)生什么呢？接下來我又給學生出示了兩張圖。第一幅是一個魔法師，第二幅圖是鼴鼠一家在看電視。這到底是怎么回事呢？學生對此有自己的想法，有的人說是米加遇到了魔法師，發(fā)明的夢想得以實現(xiàn)；有的人說是魔法師讓米加受盡了苦頭……那書中到底講了一個什么故事呢？學生們很愿意去書中尋求答案。閱讀童話不僅僅在于讀到一個個動人的故事，更大的樂趣在于孩子們可以借助插圖來展開自己的想象，活躍思維，從猜讀中獲得更多的樂趣和更大的收獲。在課堂教學中，我就充分利用了書中的插圖，巧妙地設疑，推動故事情節(jié)的發(fā)展，也讓學生在猜讀中獲得了更多的樂趣，產(chǎn)生了更加濃厚的閱讀興趣。

圖8 運動對下肢肌肉力量影響的森林圖-30s座椅站立

圖9 運動對下肢肌肉力量影響的森林圖-5次座椅站立

(2)手握力 結(jié)局指標涉及手握力的有13項[11,13-14,16-19,21-26]研究，共納入樣本790例。13項研究無異質(zhì)性(P=0.58,I2=0%)，采用固定效應模型。結(jié)果說明運動干預對手握力的增加有明顯的效果[SMD=0.29,95%CI(0.14,0.43),P=0.0001],見圖10。

圖10 運動對手握力影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚結(jié)果針對運動改善肌肉減少癥患者手握力的結(jié)局指標繪制漏斗圖，如圖11所示各研究點基本對稱，研究存在發(fā)表偏倚的可能性較低。

圖11 運動改善手握力的Meta分析漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的質(zhì)量納入的16篇文獻，合計納入60歲以上肌肉減少癥患者900例，其中，實驗組522例，對照組378例。文獻質(zhì)量等級為A級的有1篇[23]，其余均為B級。對患者的失訪情況和原因進行闡述的研究有15項[11-13,15-26]，對患者一般資料進行比較的研究有16項[11-26]，結(jié)果表明基線均可比(P>0.05)。11項[11-12,15,19-26]研究對隨機序列產(chǎn)生的方法進行了報告，8項[11-12,15-16,21-23,26]研究提到了分配隱藏，7項[11-12,15-16,18,21,23]研究對結(jié)果測評者實施了盲法。總體來說，本研究納入的文獻質(zhì)量較高，風險偏倚較小，證據(jù)可信度較高。

3.2 運動對身體功能影響的Meta結(jié)果分析肌肉減少癥是一種復雜的多種因素共同導致的疾病[27]，運動鍛煉、適當?shù)臓I養(yǎng)、藥物預防被認為是對抗肌肉減少癥的三大支柱，其中運動鍛煉又以其獨特的優(yōu)勢成為治療肌肉減少癥最為有效的方法[28]。Distefano等[29]指出，許多與年齡相關的肌肉功能和代謝的下降最主要的原因是缺乏身體活動，運動可以在一定程度上預防肌肉功能和代謝的下降。年齡的增長及久坐的生活方式使身體功能下降率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，并且肌肉減少癥患者出現(xiàn)臨床癥狀，通常功能減退較為明顯[30]，因此，關注身體功能對肌肉減少癥患者顯得尤為重要。

步態(tài)速度、移動能力、平衡能力和外周肌肉力量等是目前身體功能評估的主要內(nèi)容[1]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，運動對步態(tài)速度有明顯的改善作用，與Bao等[8]的研究結(jié)果一致。在平衡能力方面，運動可以增加單足站立的時間，對平衡能力有改善作用。這可能與衰老和身體活動不足導致肌肉的退行性變化和神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變，引起平衡能力下降和步速減緩[31]有關。因此加強肌肉功能和力量鍛煉有利于提高老年人的平衡能力和步行速度。

計時起立行走體現(xiàn)了患者的移動能力，在一定程度上可以反映患者的平衡能力和步態(tài)速度[32]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)日?；顒酉啾?，運動可以減少肌肉減少癥患者計時起立行走的時間，改善移動能力，這與Vlietstra等[7]的Meta分析結(jié)果具有一致性。我們?nèi)粘Ｉ钪幸苿幽芰Φ奶嵘枰^高水平的活動耐力來做支撐，老年人活動耐力的提高依賴于活動過程中疲勞和呼吸困難等癥狀的減輕。運動干預可以通過骨骼肌氧化代謝能力、耐受性和外周血液循環(huán)內(nèi)皮功能的提高，以及交感神經(jīng)興奮性的降低來減輕這些癥狀[33]，從而達到提高活動耐力，提升移動能力的目的。

肌肉力量的喪失是老年人身體功能下降的一個重要原因[15]，老年人的腹部和大腿肌肉比年輕人的薄很多，且握力也隨著年齡的增長不斷下降[13]。本研究顯示運動能增加老年肌肉減少癥患者下肢肌肉力量和手握力，但下肢肌肉力量的合并結(jié)果存在異質(zhì)性。分析原因，肌肉力量的提高得益于運動訓練使肌肉蛋白的合成大于分解和肌纖維的增粗。肌肉功能的提高得益于長期運動訓練使骨骼肌細胞內(nèi)代謝酶氧化能力的增強。肌肉力量的結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性可能與納入研究的運動干預方式、干預強度和頻率各不相同有關。目前，肌肉減少癥老年人的診斷標準仍未完全統(tǒng)一，采用不同診斷標準評價老年人的肌肉減少癥狀態(tài)和嚴重程度亦不同，這可能會影響運動干預的效果，導致異質(zhì)性的產(chǎn)生。本研究對下肢肌肉力量進行效應量的合并時，分了30 s座椅站立和5次座椅站立兩組，每組所納入的研究均較少，這可能也是異質(zhì)性來源的原因之一。

在對肌肉減少癥患者實施運動干預過程中，除了要關注運動效果外，還應該重視安全問題。本研究納入的6篇[11,13,15,22-24]文獻提到了運動安全，還有10篇[12,14,17-21,25-26]沒有提及，后期的研究應關注老年人運動的安全問題，以便為實際應用提供參考依據(jù)。

3.3 本文局限性首先，部分文獻在篩選的過程中無法獲取原文。其次，由于存在多種肌肉減少癥的診斷標準，因此本研究納入的樣本并非為同一診斷標準確認的肌肉減少癥患者。樣本之間可能存在肌肉減少癥嚴重程度不一的情況。最后，本研究未對運動的具體內(nèi)容作出明確規(guī)定，這可能會導致研究結(jié)果存在異質(zhì)性。

綜上所述，運動可以改善老年肌肉減少癥患者的步態(tài)速度、移動能力、平衡能力以及外周肌肉力量，但仍需更多的研究來確定最適宜的運動的類型、時間、頻率和強度。研究人員在進行運動干預的同時，應密切監(jiān)測患者的身體狀況，以確?；颊叩陌踩?。