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    基層公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀研究與發(fā)展建議

    2022-07-16 11:51:15陳曉菡陶婉菊史華陳顏
    現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè) 2022年17期
    關(guān)鍵詞:現(xiàn)狀研究管理對(duì)策預(yù)算管理

    陳曉菡 陶婉菊 史華 陳顏

    摘 要:隨著公立醫(yī)院改革的逐步深化,提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量,加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)預(yù)算管理成為公立醫(yī)院未來(lái)可持續(xù)發(fā)展的必然趨勢(shì),基層公立醫(yī)院作為面向群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的主體機(jī)構(gòu),承擔(dān)著更加艱巨的改革發(fā)展任務(wù)。本文為了解西南地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理現(xiàn)狀,以實(shí)地采訪和收集數(shù)據(jù)的方式,對(duì)貴州省某縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、預(yù)算管理框架及預(yù)算管理流程進(jìn)行了研究,梳理了基層公立醫(yī)院在預(yù)算管理現(xiàn)狀及在管理中遇到的戰(zhàn)略目標(biāo)不明確、職責(zé)權(quán)限劃分不合理、配套制度缺失、專業(yè)人員技術(shù)水平低、預(yù)算反饋能力不足等難點(diǎn)及問題,具體從體系架構(gòu)、目標(biāo)設(shè)定、管理體制、人才培養(yǎng)、預(yù)算意識(shí)建立五個(gè)方面提出了發(fā)展建議。

    關(guān)鍵詞:基層公立醫(yī)院;預(yù)算管理;現(xiàn)狀研究;管理對(duì)策

    中圖分類號(hào):F23???? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A????? doi:10.19311/j.cnki.16723198.2022.17.048

    0 引言

    隨著《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》等相關(guān)法律法規(guī)的實(shí)施,我國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院全面推行預(yù)算管理,不僅是深化國(guó)家公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的重要措施,也是各級(jí)醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)保持長(zhǎng)期健康發(fā)展,推動(dòng)醫(yī)院管理能力提升、控制醫(yī)院支出成本以及優(yōu)化醫(yī)院資源配置的重要舉措。然而,各級(jí)公立醫(yī)院在探索預(yù)算管理與實(shí)施的過程中存在一些問題,特別是以縣級(jí)公立醫(yī)院為代表的基層公立醫(yī)院,預(yù)算管理的實(shí)施未真正開展或流于表面,預(yù)算管理沒有真正起到控制成本、整合資源的積極作用。本文通過實(shí)地調(diào)研的方式,選取貴州省一家具有代表性的縣級(jí)公立醫(yī)院,收集該公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)運(yùn)行相關(guān)數(shù)據(jù),結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理者對(duì)預(yù)算管理的難點(diǎn)反饋,分析基層公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀中存在的難點(diǎn)問題及產(chǎn)生的原因,提出改進(jìn)預(yù)算管理的思路。

    1 研究對(duì)象經(jīng)濟(jì)活動(dòng)情況分析

    本文通過實(shí)地調(diào)研的方式,走訪貴州省多家縣級(jí)公立醫(yī)院,收集各醫(yī)院的業(yè)務(wù)支出、管理結(jié)構(gòu)等相關(guān)數(shù)據(jù)與資料,并通過采訪各家醫(yī)院管理者與財(cái)務(wù)工作者,了解醫(yī)院的預(yù)算管理流程及預(yù)算管理過程中存在的問題,從中選取了一家具有代表性的醫(yī)院,以其運(yùn)行情況為例對(duì)基層公立醫(yī)院預(yù)算管理所遇到的問題與成因進(jìn)行探究。

    研究對(duì)象成立于1985年,占地130畝,建筑面積11萬(wàn)平方米。醫(yī)院有內(nèi)科病區(qū)六個(gè),外科病區(qū)六個(gè),是該縣唯一一所三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院。該中醫(yī)醫(yī)院自2017年起開始施行預(yù)算管理,具有一定的預(yù)算管理基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn),其行政職能科室的設(shè)置較為完善,經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)及管理狀況反饋較為準(zhǔn)確和齊全。

    實(shí)地調(diào)研收集的數(shù)據(jù)顯示,該中醫(yī)醫(yī)院2018年與2019年的總收入情況及醫(yī)療收入情況基本持平(見表1),2019年因門診診療人次的增加,使得門診收入有了約2081%的增長(zhǎng)。2018年該醫(yī)院住院診療人次為1228萬(wàn),2019年其住院診療人次為559萬(wàn)(見表2),因住院診療人次的明顯下降,醫(yī)院住院收入下降754%,導(dǎo)致2019年該院的業(yè)務(wù)收入相較2018年沒有明顯提高。該醫(yī)院近年來(lái)運(yùn)營(yíng)情況相對(duì)穩(wěn)定,無(wú)特殊重大事件造成其收支的重大波動(dòng)。目前,該醫(yī)院主要以增量預(yù)算法對(duì)預(yù)算進(jìn)行編制,運(yùn)營(yíng)情況的平穩(wěn)及可預(yù)測(cè)為醫(yī)院運(yùn)用增量預(yù)算法提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

    2 預(yù)算管理情況

    2.1 預(yù)算管理流程架構(gòu)

    該縣中醫(yī)醫(yī)院預(yù)算管理框架相對(duì)簡(jiǎn)單,未建立專門的預(yù)算管理部門,主要由院辦公室分配經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、審批各年預(yù)算;由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)預(yù)算推進(jìn)工作及預(yù)算制定。醫(yī)務(wù)科、科教科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科五個(gè)職能管理部門負(fù)責(zé)預(yù)算指標(biāo)的上報(bào),各科室負(fù)責(zé)最終預(yù)算的執(zhí)行,財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向院辦公會(huì)匯報(bào)預(yù)算制定及執(zhí)行情況(見圖1)。

    2.2 預(yù)算編制流程

    該縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容主要包括收入預(yù)算、費(fèi)用預(yù)算及設(shè)備購(gòu)置預(yù)算,其中收入預(yù)算采取增量預(yù)算的方式,由醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院總的門診人次、門診人均費(fèi)用、開放床位數(shù)、住院人次、人均住院費(fèi)用等指標(biāo),設(shè)定一定的收入增長(zhǎng)比例,在當(dāng)年收入的基礎(chǔ)上核定第二年的整體收入預(yù)算。

    費(fèi)用預(yù)算主要包括人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算、藥品采購(gòu)預(yù)算、耗材預(yù)算、科研預(yù)算、設(shè)備購(gòu)置預(yù)算及其他預(yù)算。預(yù)算編制時(shí),由院辦公室分配支出預(yù)算增長(zhǎng)比例,財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、科教科、總務(wù)科等職能部門根據(jù)職工人數(shù)、人才培養(yǎng)數(shù)、科研花費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置需求等指標(biāo)估計(jì)當(dāng)年的費(fèi)用預(yù)算。

    2.3 預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)督

    預(yù)算的具體執(zhí)行者為臨床及行政各科室和部門、醫(yī)務(wù)、科教等職能部門負(fù)責(zé)對(duì)支出的合理性進(jìn)行監(jiān)督,財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全院費(fèi)用預(yù)算各部分是否超支進(jìn)行總體把控,并負(fù)責(zé)定期向院領(lǐng)導(dǎo)反饋預(yù)算執(zhí)行情況。

    2.4 預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)反饋形式

    醫(yī)院主要通過計(jì)算各季度預(yù)算完成情況占當(dāng)年總預(yù)算的百分比對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析,該院2008年引進(jìn)HERP信息管理系統(tǒng),現(xiàn)主要通過HERP系統(tǒng)歸集各會(huì)計(jì)科目支出數(shù)據(jù)。每個(gè)季度,財(cái)務(wù)部門根據(jù)HERP系統(tǒng)內(nèi)各會(huì)計(jì)科目的支出總額匯總預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù),通過計(jì)算該季度相較上季度的數(shù)據(jù)變動(dòng)率及該季度與上一年度對(duì)應(yīng)季度的數(shù)據(jù)變動(dòng)率來(lái)反饋整體預(yù)算執(zhí)行情況。

    3 預(yù)算管理存在的問題及原因分析

    3.1 無(wú)對(duì)應(yīng)的績(jī)效管理措施

    通過對(duì)該院預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督流程的梳理發(fā)現(xiàn),該醫(yī)院沒有與預(yù)算執(zhí)行掛鉤的績(jī)效管理措施,預(yù)算的執(zhí)行缺乏相應(yīng)的激勵(lì)措施和懲罰措施,從而導(dǎo)致預(yù)算無(wú)法真正起到促進(jìn)管理的作用。

    3.2 職責(zé)權(quán)限劃分不合理

    該醫(yī)院的預(yù)算編制主要參與者為醫(yī)務(wù)科、科教科、設(shè)備科、信息科、總務(wù)科五大職能部門,預(yù)算的執(zhí)行者為各臨床科室,而預(yù)算的分析、控制和評(píng)價(jià)主要由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)。該結(jié)構(gòu)造成整個(gè)預(yù)算管理流程的斷崖式脫節(jié),其中臨床科室因未參與科室預(yù)算的制定,在支出過程中很難建立預(yù)算意識(shí),并且由于差旅費(fèi)等支出未按照科室維度制定預(yù)算,各科室在預(yù)算執(zhí)行過程中無(wú)法按預(yù)算指標(biāo)控制科室支出;職能部門只負(fù)責(zé)預(yù)算的制定而不負(fù)責(zé)預(yù)算的分析、控制和評(píng)價(jià),直接導(dǎo)致各科室的預(yù)算執(zhí)行情況得不到事中監(jiān)管;財(cái)務(wù)科作為行政科室,對(duì)臨床預(yù)算實(shí)操的把控程度低,對(duì)預(yù)算的控制和評(píng)價(jià)只能通過簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,財(cái)務(wù)作為唯一的預(yù)算推動(dòng)核心部門,無(wú)法結(jié)合預(yù)算執(zhí)行實(shí)際來(lái)對(duì)預(yù)算管理和控制進(jìn)行改善。

    在該醫(yī)院預(yù)算管理的實(shí)踐操作中,主要依靠財(cái)務(wù)部門來(lái)推動(dòng)整個(gè)預(yù)算管理,各部門間職責(zé)劃分不細(xì)致、不清晰,職責(zé)權(quán)限劃分的不明確直接導(dǎo)致預(yù)算管理效率低下,預(yù)算執(zhí)行只能保證總體收支范圍可控,無(wú)法做到更加細(xì)致的控制和監(jiān)管。

    3.3 配套制度缺失

    在對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研的過程中發(fā)現(xiàn),該院目前與預(yù)算管理相關(guān)的管理制度對(duì)醫(yī)院管理的框架及預(yù)算執(zhí)行審批流程作出描述,對(duì)各職能部門在預(yù)算管理過程中的職責(zé)未作細(xì)致說明。制度的缺失容易造成實(shí)際管理效率低下,責(zé)任落實(shí)無(wú)法到位的問題,制度缺失也側(cè)面反映出該醫(yī)院對(duì)于預(yù)算細(xì)致化管理與改進(jìn)意識(shí)的缺失。

    3.4 預(yù)算參與人員專業(yè)技術(shù)能力欠缺

    該醫(yī)院預(yù)算管理流程主要由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)推動(dòng),目前該院財(cái)務(wù)科共有職工22人,其中初級(jí)職稱4人,無(wú)中級(jí)及高級(jí)職稱人員。財(cái)務(wù)科所有人員中,只有9名職工為在編人員,其余均為合同制員工。該院財(cái)務(wù)部門人員架構(gòu)反映出了較強(qiáng)的人員流動(dòng)性和較低的專業(yè)技術(shù)水平,具備預(yù)算管理知識(shí)的人員相對(duì)匱乏。在醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)行時(shí)間短、預(yù)算由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)推動(dòng)、財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)相對(duì)匱乏的現(xiàn)狀下,人員流動(dòng)性大及財(cái)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平低進(jìn)一步使得預(yù)算管理工作的有效推動(dòng)及完善得不到保證。

    3.5 反饋能力不足

    從該醫(yī)院的預(yù)算編制流程及預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)反饋形式可以看出,其預(yù)算管理在反饋能力方面存在較大缺陷。以差旅費(fèi)預(yù)算為例,分析預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)時(shí),財(cái)務(wù)部門按季度從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出差旅費(fèi)會(huì)計(jì)科目支出金額,分科室列示差旅費(fèi)支出情況,但在進(jìn)行差旅費(fèi)預(yù)算編制時(shí),該院采用定額計(jì)算的方式,由醫(yī)務(wù)科及人事部門核定臨床職工人數(shù),參照上一年度的出差人員比例及人均出差額計(jì)算當(dāng)年的差旅費(fèi)預(yù)算總額。由于差旅費(fèi)預(yù)算在編制時(shí)沒有按照科室維度分配預(yù)算金額,導(dǎo)致各科室在使用差旅費(fèi)時(shí)并無(wú)具體的預(yù)算指標(biāo)約束,預(yù)算數(shù)據(jù)的反饋只能保證醫(yī)院總體差旅費(fèi)預(yù)算金額不超支,卻起不到監(jiān)督各科室控制支出,優(yōu)化資源配置的作用。

    4 改進(jìn)建議

    4.1 職責(zé)劃分

    該縣級(jí)中醫(yī)院應(yīng)完善預(yù)算管理制度,在制度中明確預(yù)算管理流程中所涉及部門的職責(zé),各部門嚴(yán)格按照職責(zé)范圍對(duì)預(yù)算的編制、執(zhí)行及監(jiān)督評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)。該醫(yī)院管理層反饋醫(yī)院預(yù)算管理難點(diǎn)之一在于各部門之間的協(xié)調(diào)與配合,而將職責(zé)劃分納入制度管理是完善預(yù)算管理、解決協(xié)調(diào)問題的第一步,只有在制度中先細(xì)化職責(zé)劃分,并在管理實(shí)踐中不斷完善制度才能有效推進(jìn)預(yù)算管理的發(fā)展。

    4.2 加強(qiáng)預(yù)算參與人員專業(yè)技術(shù)能力

    全面預(yù)算管理是國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的基本要求,也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置,反饋財(cái)務(wù)運(yùn)行情況的基本工具。對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院來(lái)說,預(yù)算管理實(shí)施時(shí)間短,預(yù)算意識(shí)相對(duì)欠缺,預(yù)算管理能力也普遍不足,與此同時(shí),預(yù)算管理相關(guān)專業(yè)技術(shù)知識(shí)的匱乏,又進(jìn)一步加深了預(yù)算管理的難度,因此縣級(jí)公立醫(yī)院在積極引進(jìn)臨床專業(yè)技術(shù)人員的同時(shí),也應(yīng)該重視高水平、高素質(zhì)財(cái)務(wù)管理人員的引進(jìn)。在引進(jìn)人才相對(duì)困難的情況下,也應(yīng)積極加強(qiáng)財(cái)務(wù)專業(yè)人才的培訓(xùn),創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員的預(yù)算意識(shí)和預(yù)算管理能力。

    4.3 明確預(yù)算管理目標(biāo)

    預(yù)算管理的優(yōu)化與提升依賴于歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ),目前,該醫(yī)院預(yù)算的編制均以增量預(yù)算法為基礎(chǔ),在上一年度收入與支出數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上通過簡(jiǎn)單的增長(zhǎng)率調(diào)整來(lái)確定下一年度的預(yù)算,這樣的預(yù)算編制方法可以保證醫(yī)院的收入與支出控制在合理的預(yù)期范圍內(nèi),卻無(wú)法通過預(yù)算管理達(dá)到細(xì)化支出需求,有效降低成本的目的。為使得預(yù)算管理優(yōu)化資源配置的作用得到有效發(fā)揮,醫(yī)院應(yīng)首先明確預(yù)算年度的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)在每年預(yù)算管理工作開展之前,做好上一年度經(jīng)濟(jì)活動(dòng)開展情況分析及本年度經(jīng)濟(jì)活動(dòng)開展情況總結(jié)工作,在分析總結(jié)工作的基礎(chǔ)上制定預(yù)算目標(biāo)以及下達(dá)預(yù)算指標(biāo)。

    4.4 加強(qiáng)臨床科室參與程度

    目前,該醫(yī)院的預(yù)算管理流程只有職能科室的參與,為加強(qiáng)臨床科室的預(yù)算意識(shí),有效反饋各臨床科室的收入情況和支出需求,預(yù)算管理的過程中應(yīng)加強(qiáng)臨床科室的參與程度。目前,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單,在預(yù)算編制過程中部分科目的編制可不再使用定額計(jì)算的方法,而是根據(jù)各臨床科室自身特點(diǎn)及業(yè)務(wù)需求,有針對(duì)性地制定當(dāng)年的預(yù)算指標(biāo),并逐步建立與預(yù)算執(zhí)行掛鉤的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和制度。與此同時(shí),若醫(yī)院信息化建設(shè)能夠?qū)崿F(xiàn)臨床科室執(zhí)行數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)反饋,也將更加有利于臨床科室控制支出以及醫(yī)院管理層對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行事中管理。

    5 結(jié)語(yǔ)

    全面預(yù)算管理對(duì)基層醫(yī)院的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展起著重要作用,對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院來(lái)說,預(yù)算管理尚處于初步探索階段,管理過程中存在諸多難點(diǎn),縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身特點(diǎn),培養(yǎng)預(yù)算管理的意識(shí),加強(qiáng)醫(yī)院全員對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)知,優(yōu)化管理架構(gòu),使得預(yù)算管理真正成為醫(yī)院優(yōu)化資源配置,提高管理能力的工具。

    參考文獻(xiàn)

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